規(guī)范化書(shū)寫(xiě)病歷

1、規(guī)范化書(shū)寫(xiě)病歷,,,2,內(nèi) 容,概 述,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,2,3,內(nèi) 容,概 述,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,3,概 述,病歷的定義：是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的 文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷病歷歸檔以后形成病案主體 前提 范疇（申請(qǐng)單、 X片…）,4,

2、概 述,病歷的定義：主體：醫(yī)務(wù)人員前提：醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的資料范疇：除外臨時(shí)文件（入院須知、申請(qǐng)單）、病理切片、X片等（報(bào)告單）,5,概 述,關(guān)于病歷的權(quán)威性文件衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)： 2010年2月4日頒布，3月1日起施行 ——衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 5章38條衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010

3、〕24號(hào)： 2010年2月22日印發(fā)，4月1日起施行 ——衛(wèi)生部印發(fā) 電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知《電子病歷基本規(guī)范（試行）》,6,概 述,關(guān)于病歷的權(quán)威性文件國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)： ——關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）的通知》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》 2013年11月20日頒發(fā)，2014年1月1日起施行衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局編

4、寫(xiě)一書(shū) ： 2014年3月科學(xué)出版社出版2014版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范詳解》,7,概 述,病歷的價(jià)值：醫(yī)學(xué)價(jià)值：是診斷疾病和決定治療方案不可缺乏的重要依據(jù)，是臨床、科研、教學(xué)的重要資料法律價(jià)值：是涉及醫(yī)療糾紛、訴訟、傷殘鑒定等的重要依據(jù)管理價(jià)值：是醫(yī)療質(zhì)量的重要文字體現(xiàn)制度價(jià)值：是落實(shí)醫(yī)療核心制度（首診、三級(jí)查房、會(huì)診、危急值、疑難危重死亡病例討論等）具體體現(xiàn)——確保醫(yī)療質(zhì)量和安全,8,概 述,病歷書(shū)寫(xiě)的意義：是培養(yǎng)醫(yī)

5、務(wù)人員臨床思維能力的基本方法是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑是考核醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)完整而規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)是臨床實(shí)踐中十分重要的工作規(guī)范書(shū)寫(xiě)的病歷既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益,9,概 述,電子病歷：目前醫(yī)院的病歷文書(shū)通常都表現(xiàn)為電子形式， 稱為電子病歷或計(jì)算機(jī)打印病歷由于我國(guó)司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位， 調(diào)閱、封存的證據(jù)還是紙張病歷。打印后不得修改！,10,,11,怎樣寫(xiě)好病歷

6、？,12,內(nèi) 容,概 述,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,12,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)原則：客觀---客觀存在、不主觀杜撰患者所患疾病實(shí)實(shí)在在存在、反映出來(lái)的內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史）親自檢查到的，不主觀臆測(cè)（癥狀、體征），不抄襲（復(fù)制）他人撰寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)---內(nèi)容真實(shí)，失真的記錄毫無(wú)價(jià)值且不安全通過(guò)詢問(wèn)病史、體檢，分析和綜合判斷，真實(shí)描述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、

7、 演變過(guò)程,13,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)原則：準(zhǔn)確---描述準(zhǔn)確、用詞嚴(yán)謹(jǐn)、文體精煉，表達(dá)充分和恰當(dāng)從患者提供的大量、非專業(yè)的陳述語(yǔ)言中選擇相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行加工和提煉； 查體準(zhǔn)確！診斷準(zhǔn)確?。ㄐ枰粩喾磸?fù)詢問(wèn)和體檢）及時(shí)---嚴(yán)格的時(shí)限性必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，不得懈怠,14,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)原則：完整---項(xiàng)目完整、資料記錄完整詳詢病史，查體周全，掌握各項(xiàng)資料，不得丟失和不顧規(guī)

8、范---格式規(guī)范，符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免俗語(yǔ)、口語(yǔ)化的書(shū)寫(xiě)力求語(yǔ)法準(zhǔn)確，文體通順,15,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,,16,病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀 真實(shí)準(zhǔn)確 及時(shí)完整 規(guī)范,“規(guī)范”= 精髓客觀與真實(shí)重復(fù)為最重要的條款是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的方針、方法、鑰匙,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：書(shū)寫(xiě)人員：醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員

9、：可書(shū)寫(xiě)——須冠簽！,17,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：使用的墨水藍(lán)黑墨水、碳素墨水需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,18,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：使用的文字中文（錯(cuò)別字、諧音）通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文（不濫用）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確（俗語(yǔ)、口語(yǔ)）,19

10、,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：改錯(cuò)和審閱：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任,20,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：簽名：醫(yī)方不能代簽名！及時(shí)簽、不漏簽——每處！入院錄、病程錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等各種病例討論：每人簽使用特殊抗菌素——會(huì)診單、醫(yī)囑單冠

11、簽名…,21,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：簽名：患方知情同意書(shū)——患者本人簽署包括診療同意書(shū)（有創(chuàng)、特殊治療和檢查）、醫(yī)患談話記錄單、住院期間離院責(zé)任書(shū)、委托責(zé)任書(shū)、其他告知文書(shū)等患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字（謹(jǐn)慎?。?22,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：日期和時(shí)間的記錄:一律使用

12、阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期時(shí)間:采用24小時(shí)制記錄如：2017年9月9日，08:00 或 2017.08.29.18:30,23,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：病歷完成時(shí)限要求：入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成（盡可能在次日晨主治查房前完成） 危重病人：6小時(shí)內(nèi)完成入院記錄（或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）首次病程錄：8小時(shí)內(nèi)完成普通病程錄：入院3天中天天記，以后至少每3天記錄一次；病重的隨時(shí)記首次主治醫(yī)師查房記錄：48

13、小時(shí)內(nèi)完成；首次主任醫(yī)師查房記錄：入院7天內(nèi)完成；危重病人：當(dāng)天記，連續(xù)記錄3天；以后至少每周記錄1次,24,病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：病歷完成時(shí)限要求：階段小結(jié)：每月1次會(huì)診：普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診必須10分鐘內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄（包括醫(yī)囑）出院記錄:患者出院24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄:患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成 死亡討論記錄:于患者死亡后一周內(nèi)完成,25,26,內(nèi) 容,概 述,病歷書(shū)

14、寫(xiě)的原則及基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,26,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：內(nèi)容：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉、輸血治療、特殊檢查和特殊治療等)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等形式：入院記錄、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄實(shí)習(xí)生要寫(xiě)大病歷（有系統(tǒng)回顧）,27,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和

15、內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡（實(shí)足）、民族、婚姻狀況、出生地（省市、縣）、 職業(yè)（職務(wù)及工種）入院日期和時(shí)間、記錄日期和時(shí)間、病史陳述者（代述者與患者的關(guān)系）,28,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：2、主訴：患者入院就診的主要癥狀或（和）體征的發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等， 根據(jù)主訴能引導(dǎo)出第一診斷語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20字不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外

16、）主訴有兩項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，按主次或發(fā)生時(shí)間先后分別列出（如發(fā)熱1天，皮疹1天）急性起病短時(shí)間入院的應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算；避免“數(shù)天”、“數(shù)小時(shí)”…,29,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：3.現(xiàn)病史：是病史中的主體內(nèi)容，圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變過(guò)程、診療情況內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：起病時(shí)間、地點(diǎn)、緩急，前驅(qū)癥狀、癥狀的程度、可能誘因（2）主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化：按發(fā)生

17、先后有層次地描述主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)情況及其演變過(guò)程，緩解或加重的因素（3）伴隨癥狀：特點(diǎn)及變化，對(duì)具鑒別意義的陽(yáng)性和陰性癥狀加以說(shuō)明,30,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：3.現(xiàn)病史：（4）診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病以來(lái)曾在何處、何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等（5）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料（6）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、、睡眠、二便、體

18、力和體重變化等（7）與本科疾病無(wú)關(guān)、未愈、仍需診治的慢性疾病另行敘述,31,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：現(xiàn)病史的質(zhì)量體現(xiàn)是病歷的核心部分，要求全面、完整、系統(tǒng)地記錄詢問(wèn)病史的技能醫(yī)患溝通能力醫(yī)師的臨床邏輯思維能力、臨床經(jīng)驗(yàn)取決于認(rèn)真的態(tài)度！,32,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：4.既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史手術(shù)

19、外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等,33,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：5.個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣如有無(wú)煙、酒等嗜好；職業(yè)與工作有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；月經(jīng)史 3～6天 （書(shū)寫(xiě)為）14 ————（50歲），月經(jīng)量、痛經(jīng)

20、？ 28～30天 生育史包括妊娠次數(shù)及生育數(shù)家族史：父母、兄妹有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病,34,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：6.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等

21、)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等7.專科情況根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,35,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,36,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容： 8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,37,入院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析

22、所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷10.書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名 （除初步診斷外，應(yīng)有主治醫(yī)師填寫(xiě)的“入院診斷”）,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,首次病程記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括：- 病例特點(diǎn)- 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)- 診療計(jì)劃等,38,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,首次病程記錄書(shū)寫(xiě)的格

23、式和內(nèi)容：首次病程記錄1.病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施,39,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,日常病程記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：日常病程記錄:是患者住院期間的經(jīng)常、連續(xù)性記錄;由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)或試用期

24、醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但必須有經(jīng)治醫(yī)師簽名書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容對(duì)病危患者隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,40,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日

25、常查房記錄每周2次以上內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,41,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院1周內(nèi)完成包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征，對(duì)病情的診斷和鑒別診斷的分析和診療意見(jiàn)等危重病人當(dāng)日完成，并連續(xù)記3天，要記錄當(dāng)前的主要問(wèn)題以及解決的方法主任醫(yī)師日常查房記錄每周1次以上內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

26、姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等,42,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：指對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加（科內(nèi)、全院、院外）內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。,43,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

27、診療情況總結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),44,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：會(huì)診記錄分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄（主治以上）會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)記錄常規(guī)會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)（電話通知

28、）會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,45,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等會(huì)診完畢后，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況（開(kāi)醫(yī)囑的同時(shí)記錄）,46,附：會(huì)診記錄單格式,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,出院記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院

29、期間診療情況的總結(jié)應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,48,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,死亡記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,49,

30、病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,死亡討論記錄書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：是在患者死亡一周內(nèi)，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄主持人由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（各級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言、死因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）、主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等,50,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,病危(重)通知書(shū)的格式和內(nèi)容：患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

31、患方簽名的醫(yī)療文書(shū)一式兩（3）份，一份交患方，另一份歸病歷中保存（醫(yī)務(wù)科） 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,51,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容：包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士

32、簽名臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、不得涂改每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)

33、囑,53,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑排序：護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食病重、病危特殊處理各種藥物：按靜脈、肌肉、口服順序書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑單病人可以復(fù)印，一定認(rèn)真填寫(xiě)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)！,54,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,住院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：俗稱大病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)詢問(wèn)病史和體檢時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師指導(dǎo)（帶領(lǐng)）上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，作必要的修改和補(bǔ)充用紅筆修改和簽名,55,病歷書(shū)寫(xiě)的

34、格式和內(nèi)容,住院病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：不同點(diǎn)：既往史有9大系統(tǒng)的回顧體格檢查全面而系統(tǒng)、詳細(xì)有上級(jí)醫(yī)師冠簽名,56,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：門(mén)診病歷內(nèi)容：門(mén)診病歷首頁(yè)(封面)：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目病歷記錄化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,57,病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容,門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容：門(mén)診病歷記錄分初診病歷記錄