高血壓李雅靜

1、腫瘤內(nèi)科-李雅靜2013年8月,高血壓,www.themegallery.com,目錄,乳腺癌,Edit your company slogan,五.治療及預(yù)防,高血壓概述,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。,www.themegallery.com,高血壓概述,高血壓 - 發(fā)病規(guī)律(1) 高血壓患病率與年齡呈正比；(2) 女性更年期前患病率低

2、于男性，更年期后高于男性；(3) 有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度(寒冷)地區(qū)高于低緯度(溫暖)地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；(4) 同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；(5) 與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；,高血壓概述,(6) 患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；(7) 高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬(尤其是父母及親生子女

3、之間)血壓有明顯相關(guān)。,www.themegallery.com,,高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) ≥90mmHg,中國高血壓指南血壓水平分類,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓

4、 140 > 901級(jí)高血壓（輕） 140-159 90-992級(jí)高血壓（中） 160-179 100-1093級(jí)

5、高血壓（重） > 180 > 110單純收縮期高血壓 > 140 < 90,,,,血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風(fēng)險(xiǎn)比血壓水平110/75mmHg的人群增加1

6、倍以上,高血壓病因,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,www.themegallery.com,高血壓病因,精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,發(fā)

7、病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動(dòng)脈阻力增加,,高血壓,,各種病因,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力增加,,,高血壓,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高血壓,發(fā)病機(jī)制,腎素

8、－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,AT1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,,,,,,高血壓,發(fā)病機(jī)制,病 理,小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。,心臟

9、 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,病 理,視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,病 理,高血壓分類,高血壓分類：可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。其中，原因不明的高血壓稱為原發(fā)性高血壓，約占高血壓患者總數(shù)95%以上

10、。由某些 明確獨(dú)立的疾病引起的血壓升高稱為繼發(fā)性高血壓，在血壓升高患者中約占5%。,高血壓分類,人體正常血壓在24小時(shí)內(nèi)具有雙蜂一谷的晝夜節(jié)律，一般來說早晨7點(diǎn)至11點(diǎn)以及午后3點(diǎn)至晚7點(diǎn)血壓處于較高水平，而夜間睡眠時(shí)，血壓下降10%——20%，稱為夜間谷，谷底一般在0-3時(shí)。 但是有部分高血壓患者的血壓不是這樣的，根據(jù)24小時(shí)血壓晝夜變化異常的情況可分為：,www.themegallery.com,高血壓分類,1、非勺型血壓，

11、即夜間血壓下降幅度與白天相比不足10%2、深勺型血壓，也叫超勺型血壓，即夜間血壓下降幅度大于或等于白天血壓的20%3、反勺型血壓，即夜間血壓無任何下降或者反而超過白天的血壓,www.themegallery.com,高血壓臨床表現(xiàn),高血壓臨床表現(xiàn)1、早期表現(xiàn)早期多無癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級(jí)精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅暫

12、時(shí)升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。 ：,www.themegallery.com,高血壓臨床表現(xiàn),2、腦部表現(xiàn)頭痛、頭暈常見。多由于情緒激動(dòng)，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等 。,www.themegallery.com,,3、心臟表現(xiàn)早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭,www.themega

13、llery.com,,4、腎臟表現(xiàn)長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥,www.themegallery.com,,急進(jìn)型高血壓也稱惡性高血壓，占高血壓病的1％，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30－40歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3kPa(130mmHg)以上，有乏力\口渴、多

14、尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。,www.themegallery.com,高血壓診斷,1.應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：（2）病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：（4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提

15、示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：（7）心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。,www.themegallery.com,高血壓診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

16、 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。,www.themegallery.com,鑒別診斷,鑒別診斷：1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓； 2、主動(dòng)脈縮窄 3、嗜鉻細(xì)胞瘤；  4、原發(fā)性醛固酮增多癥；  5、腎血管性高血壓。,www.themegallery.com,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓 病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，

17、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。,www.themegallery.com,,腎血管性高血壓　是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓?！〔∫颍憾喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬

18、化?！“l(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS?！≡\斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。,www.themegallery.com,,嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺?！≡\斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色

19、蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。,www.themegallery.com,,皮質(zhì)醇增度癥　病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致?！≡\斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。,www.themegal

20、lery.com,,主動(dòng)脈縮窄 病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。 診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。,www.themegallery.com,,原發(fā)性醛固酮增多癥　病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致?！≡\斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、

21、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。,www.themegallery.com,,診斷性評(píng)估診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴ 確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；⑵ 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療,www.themegallery.com,治 療,降壓治

22、療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,改善生活行為 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運(yùn)動(dòng)。,治 療,,降壓藥物治療 適

23、用于： 血壓持續(xù)升高3個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,降壓藥物,,降壓藥物,1、利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,www.themegallery.com,降壓藥物,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓?/p>

24、年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,www.themegallery.com,降壓藥物,2、β－受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。,www.themegallery

25、.com,降壓藥物,β－受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,www.themegallery.com,降壓藥物,3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)，減輕AⅡ和α受體縮

26、血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,www.themegallery.com,降壓藥物,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,www.themegallery.com,降壓藥物,4、血管緊張素

27、轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,www.themegallery.com,降壓藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高

28、鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。,www.themegallery.com,降壓藥物,5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理:阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活 AT2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物： 氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,www.themegalle

29、ry.com,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量起始。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。聯(lián)合用藥。指南為原則，個(gè)體化治療。,www.themegallery.com,,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案： 利尿劑 ＋β受體阻滯劑 ; 利尿劑 ＋ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ； 鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血

30、壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；,www.themegallery.com,腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；

31、有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。

32、,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞220mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 治療原則：,高血壓急癥,控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥

33、物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。,高血壓急癥,降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。用法：25mg+NS50ml，以2ml/h，即約0.25微克/kg.min的速度開始靜脈泵入。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾,高血壓急癥,幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130m

34、mHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。,高血壓急癥,高血壓急癥,急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,www.themegallery.com,高血壓的預(yù)防,合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心里平衡,www.the