高血壓防治指南齊魯醫(yī)院李大慶

1、中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 李大慶,高血壓概論,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是目前最常見(jiàn)的心血管??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。是全球范圍內(nèi)的重大公共問(wèn)題。,隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和國(guó)民生活方式的改變，我國(guó)高血壓病發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。在我國(guó)高血壓具有“三高” 、“三低”的特點(diǎn)發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率低、治療率低、控制率低,

2、高血壓概論,NCCD,,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng) （全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）,,,,,,,,,,,,1959,1980,1991,2002,(N=500,000),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,,20,18.8,5.1,7.7,12.6,(N=4,000,000),(N=900,000),(N=270,000),,高血壓患病人數(shù) (%),(年),2002年高血壓患病人數(shù)達(dá)1.6億，預(yù)計(jì)2009年達(dá)2億患病

3、率較1991年增加31%,2005中國(guó)高血壓指南,NCCD,,我國(guó)高血壓患者的“三率”水平,2005中國(guó)高血壓指南,1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》, 53～57,中美兩國(guó)高血壓患者“三率”比較,,,2002年美國(guó)人群1,,,,,知曉率,,治療率,控制率,30.2,,,,70,24.7,,,,2002,2002,

4、,,34,6.1,,,知曉率,治療率,控制率,,2002年中國(guó)人群2,59,,中美兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比（美國(guó)冠心病死亡率下降，一級(jí)預(yù)防貢獻(xiàn)巨大）,標(biāo)化死亡率 1/10萬(wàn),135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,,,,,,,,,,,,,1985,1990,1995,2000,2005,2010,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦血管病,冠心病,,,,,中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006),年,年,死亡

5、率 1/10萬(wàn),NHLBI Chartbook 2007,冠心病,,拐點(diǎn)!,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,400,300,200,0,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,400,300,200,0,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,199

6、5,2000,2005,,,,,,我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬(wàn)人,中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版),,1984-1997年北京心腦血管病發(fā)病情況（MONICA）研究,出血性腦卒中,缺血性腦卒中,急性冠脈事件,缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì),出血性心血管事件呈下降趨勢(shì),( /10萬(wàn) ),年份,趙冬. 《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,我國(guó)面臨的高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)接近2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人●中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億

8、元高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的41%，居首位,高血壓,,,,,,,,,高血壓的危害：亞臨床靶器官損害,血清肌酐輕度升高蛋白尿,左室肥厚,小動(dòng)脈玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增生、管壁增厚?靶器官缺血,出血、血栓、腔隙性腦梗塞,高血壓的危害,血壓水平升高,腦卒中和冠心病是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,,心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，直至突然發(fā)病。,出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中和冠心病事件的發(fā)病率卻

9、呈明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354–373,高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高 血 壓,血流動(dòng)力學(xué)改變(剪切力 ),氧化應(yīng)激,炎癥介質(zhì),,,,,,,內(nèi)皮功能損傷,LDL氧化,動(dòng)脈粥樣硬化,oxLDL沉積,SMC增殖遷移,,,,,,,,,,,,,,,其中最常見(jiàn)的是血脂異常（>50%）,,,,,,Two

10、25%,Three22%,≥ Four 8%,None19%,One26%,Men,,,,,,Two24%,≥ Four12%,Three20%,None17%,One27%,Women,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.,80%以上的高血壓患者存在其它危險(xiǎn)因素,肥胖糖耐量異常高胰島素血癥低 HDL-C高 LDL-C高 TG左心室肥厚,,高血壓合并其他危險(xiǎn)

11、因素協(xié)同促進(jìn)AS,,,,,,年齡,家族史,性別,高血壓,血脂異常,肥胖,高血糖,吸煙,,不可改變的危險(xiǎn)因素,可改變的危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)皮功能受損,炎癥反應(yīng),LDL氧化沉積,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓防治的基本理念,對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低腦卒中及心臟病發(fā)生和死亡。堅(jiān)信高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療要達(dá)標(biāo)；注意導(dǎo)致高血壓的可改變的危險(xiǎn)因素：超

12、重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。,我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù),主要是努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。高血壓防治作為一項(xiàng)社會(huì)工程，需要政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。,工作基礎(chǔ)： 衛(wèi)生部“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目”教材,我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬(wàn)人

13、,6000萬(wàn)人,1.2 億人,中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版),HCC：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；規(guī)范化管理高血壓患者計(jì)劃管理1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,；2005-2009年階段總結(jié)：3 已直接培訓(xùn)20地區(qū)7000名社區(qū)醫(yī)生，二級(jí)培訓(xùn)22000名；共管理30萬(wàn)病人，再擴(kuò)大管理40萬(wàn)病人； 浙江、甘肅，江蘇，河北等管理一年11萬(wàn)病人血壓控制率從基線22%提高到71%；為基層指南制定提供依據(jù)和參考。

14、,中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版),NCCD,,HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）,中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版),一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級(jí)和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評(píng)估四、高血壓患者的處理原則五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療,中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,高血壓檢出,高血壓常見(jiàn)無(wú)明顯癥狀，稱“無(wú)聲殺手”；建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來(lái)重點(diǎn)人群篩查，

15、收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：BMI≥28Kg/m2 WC：男≥90 cm，女≥85 cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。4. 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,血壓的測(cè)量,診室測(cè)量血壓：標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式。方便，常用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的裝置考慮：診所血壓變化大；與自測(cè)血壓相差明顯

16、；低危者；疑有治療抵抗；研究需要自測(cè)血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器優(yōu)點(diǎn)：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無(wú)白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點(diǎn)：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療,診室測(cè)量血壓,通過(guò)聽(tīng)診測(cè)量血壓需要正確地查看刻度以及使用有效的儀器。患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘；應(yīng)雙腳著地、上臂置于心臟水平。特殊情況下特別是存在體位性低血壓危險(xiǎn)的患者可取站立位測(cè)量血壓。為保證測(cè)量準(zhǔn)確，須使用適當(dāng)大小的袖帶（袖帶內(nèi)的氣囊應(yīng)至少環(huán)臂80%）。血

17、壓至少應(yīng)測(cè)量2次，聽(tīng)到第2次或更多聲音中的第1音（第I時(shí)相）時(shí)的水銀柱高度為收縮壓，而聲音消失前的水銀柱高度為舒張壓（第V時(shí)相）。,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能提供日?；顒?dòng)和睡眠時(shí)血壓的情況。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)值常低于診所血壓測(cè)值。通常高血壓患者清醒時(shí)血壓≥135/85 mmHg，睡眠時(shí)≥120/75 mmHg。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值與靶器官損害的相關(guān)性優(yōu)于診所血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能提供血壓升高占測(cè)量總數(shù)的百分比、整體血壓負(fù)荷及睡眠時(shí)血壓降低的程度

18、。大多數(shù)人在夜間血壓下降10%—20%，；如果不存在這種血壓下降現(xiàn)象，則其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)會(huì)增加。,自測(cè)血壓,自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓，是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息，有利于患者監(jiān)測(cè)降壓治療的效果，為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息，增加患者的治療依從性并評(píng)估白大衣高血壓。但是如果導(dǎo)致病人焦慮或者病人自行改動(dòng)治療方案，則不宜過(guò)多鼓勵(lì)采用家庭自測(cè)血壓。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、B

19、HS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。家里的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。,不同測(cè)量方法對(duì)應(yīng)不同血壓標(biāo)準(zhǔn),Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級(jí)和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨

20、床評(píng)估四、高血壓患者的處理原則五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療,中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,歐洲血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓 120?129 或 80?84正常高值 130?139 或 85?891級(jí)高血壓 140～

21、159或 90～992級(jí)高血壓 160～179或 100～1093級(jí)高血壓 ≥180 或≥110,,,注：本表摘自2007 ESH/ESC指南；,美國(guó)血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓 ＜120 和＜80正常高值

22、 120-139 或80-891級(jí)高血壓 140～159或 90～992級(jí)高血壓 ≥ 160 或 ≥ 100,,,注：本表摘自 美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC 7）；,《中國(guó)高血壓防治指南》將高血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,按血壓水平將高

23、血壓分為1、2、3級(jí)。收縮期≥l40mmHg和舒張壓< 90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?目前正在用抗高血壓藥,血壓雖然低于140/90mmHg,亦應(yīng)該診斷為高血壓。,血壓水平的定義和分級(jí),中國(guó)血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140

24、和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2005《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,,,中國(guó)高血壓的危險(xiǎn)分層,

25、針對(duì)高血壓患者,通過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨,也是近年來(lái)高血壓治療策略最主要的進(jìn)展。因?yàn)椴皇撬械母哐獕夯颊甙l(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同,一旦確診高血壓,要首先進(jìn)行臨床評(píng)估,確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢：基本要求常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85

26、cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動(dòng)＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周圍血管?。I臟?。悄虿。?,,,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L

27、－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超

28、聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項(xiàng)目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,,,,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,2009《中國(guó)高血壓防治指南》,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,一、高血壓的檢出二、高血壓的定義

29、、分級(jí)和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評(píng)估四、高血壓患者的處理原則五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療,中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,臨床評(píng)估,⑴ 確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 ，　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　⑵ 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的合并癥，　 　　　　　　　　　　　　　 　?、?判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）。,（一）病史采集,① 病史：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、是否

30、接受過(guò)抗高血 壓治療及其療效和副作用；② 個(gè)人史：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動(dòng)量；詢問(wèn)成年后體重增加情況； 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　詳細(xì)詢問(wèn)曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、甘草等； ③ 既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史

31、及其治療情況；④ 家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史⑤ 社會(huì)心理因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人心理、社會(huì)和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。,（二）體格檢查,① 年齡、性別② 測(cè)血壓，老年人坐立位③ 測(cè)身高體重，腰圍④ 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音 仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括正確測(cè)量四肢

32、血壓，測(cè)量體重指數(shù)（ BMI ），測(cè)量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無(wú) Cushing 面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無(wú)雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無(wú)腎臟擴(kuò)大、腫塊，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,常規(guī)檢查： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1）血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿

33、酸、肌酐）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3）尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢），糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白?！　　　　　?）心電圖,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,推薦檢查項(xiàng)目： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖 ≥6.1mmol/ 或 110mg/d

34、 時(shí)測(cè)量）、 C反應(yīng)蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽(yáng)性者檢查此項(xiàng)目）、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（睡眠呼吸暫停綜合癥）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　對(duì)疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT 或 MRI 。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,重點(diǎn)查找靶器官損害,●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫●腦和

35、眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異?！衲I臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈,查找亞臨床器官損害 心臟,ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動(dòng)圖作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感的檢查方法；向心性肥厚預(yù)后最差。,建議在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣瓣尖水平測(cè)量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。直接2D測(cè)量或在2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量。

36、M超具有極高的時(shí)間分辨力能補(bǔ)充2D對(duì)附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。M超測(cè)量的不足：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。應(yīng)用M超或2D引導(dǎo)的M超測(cè)量，ASE建議采用以下公式（與尸檢的r＝0.9）。,尋找亞臨床器官損害 腎臟,腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率 (由MDRD公式計(jì)算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進(jìn)行分級(jí).Cockroft–Ga

37、ult公式計(jì)算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐 兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31,eGFR = 186 × ([SCR/88.4] –1.154) × (age) –0.203× (0.7

38、42 if female) × (1.210 if African-American),亞臨床腎功能損害,血清肌酐輕度升高： 男性115-133?mol/L（1.3-1.5md/dL）， 女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿： 30-300mg/24h， 白蛋白/肌酐比： 男性≥22mg/g （2.5mg/mmo

39、l） 女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）,慢性腎臟疾病和心血管事件,,,,,,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,≥60,45-59,30-44,15-29,<15,Go AS et al., NEJM 2004,事件數(shù) 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值

40、 (ml/min/1.73 m2 ),年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年),查找亞臨床器官損害血管,血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動(dòng)脈超聲掃描；頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度 (導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH)，其基準(zhǔn)值為1400cm/sec踝-指數(shù) (ABI)即踝部收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓比值，正常范圍為1.0～1.4，低提示

41、外周動(dòng)脈疾病,查找亞臨床器官損害大腦,無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見(jiàn)，可經(jīng)MRI和CT診斷但上述檢查的有效性及費(fèi)用問(wèn)題限制了其廣泛應(yīng)用對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害,查找亞臨床器官損害眼底,只有嚴(yán)重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。除年輕患者外，大部分患者都會(huì)有輕微的視網(wǎng)膜改變。只有嚴(yán)重的高血壓患者才會(huì)出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險(xiǎn)的增加

42、,正常眼底,視網(wǎng)膜火焰狀出血,視神經(jīng)乳頭水腫,遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評(píng)價(jià)中所起作用尚不明確。高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制有一定作用。高血壓是一種多病因的多基因疾病?；蚍治鰧?duì)確認(rèn)或排除罕見(jiàn)的單基因遺傳性高血壓有一定價(jià)值（如Liddle 氏綜合征等）。,（四）遺傳學(xué)分析,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病血管疾?。耗I動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固

43、酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓：腎

44、實(shí)質(zhì)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制： 腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變?cè)\斷：應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)

45、疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。病因：國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人中 75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國(guó)大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國(guó)較少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重

46、的高血壓應(yīng)疑及本病，腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見(jiàn) 。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT ，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。治療：（1）經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；（2）手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除；（3）藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療，雙側(cè)

47、腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,繼發(fā)性高血壓：腎血管性高血壓,腎血管性高血壓,病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎，通常分為導(dǎo)管前型和導(dǎo)管后型診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音；縮窄遠(yuǎn)近側(cè)主動(dòng)脈間發(fā)展出廣泛的側(cè)支循環(huán)，借以向下半身供血，鄰近的主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈擴(kuò)張甚至形成瘤樣，年齡4歲以上的病人在胸片上肋骨下緣可見(jiàn)因肋間動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲所引起的“肋骨開(kāi)槽”特征性表現(xiàn)；主動(dòng)

48、脈造影可確定診斷治療：介入支架植入和血管手術(shù),繼發(fā)性高血壓：主動(dòng)脈縮窄,嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白；此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤,病因及發(fā)病機(jī)理

49、：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿；血漿腎素活性降低（<1ng/ml/h ），，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ）血漿醛固酮 （ ng/dl ）與血漿腎素活性（ ng/ml/ 小時(shí)）比值大于 50 ，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI 檢查有助于確定是腺瘤或增生。超聲、放射性核素、CT可確定

50、病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療，腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥,柯氏綜合征中的 80% 伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征?？煽恐笜?biāo)是測(cè)定 24 小時(shí)尿氫化可的松水平，>110nmol/L （ 40ng ）高度提示本病。,繼發(fā)性高血壓：柯氏綜合征,升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。,繼發(fā)性高

51、血壓：藥物誘發(fā)的高血壓,一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級(jí)和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評(píng)估四、高血壓患者的處理原則五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療,中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,歐洲高血壓治療時(shí)機(jī)的選擇,美國(guó)高血壓治療流程,生活方式改變,,,未達(dá)目標(biāo)血壓（＜140/90mmHg，糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg）,初始藥物治療,,,,,,無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥,有強(qiáng)適應(yīng)癥,,,高血壓1級(jí)（收縮壓140-159m

52、mHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用,高血壓2級(jí)（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥( 利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB),未達(dá)到目標(biāo)血壓,調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高

53、血壓專家會(huì)診,,,,,,中國(guó)初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,,一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級(jí)和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評(píng)估四、高血壓患者的處理原則五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療,中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,1 評(píng)價(jià)(Access),首先針對(duì)患者和

54、高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià),了解其行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度,確定其最主要的危險(xiǎn)因素。(1)飲食情況:鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量,膳食熱量及其來(lái)源比例,食物多樣性等；(2)體力活動(dòng):運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量；(3)體重控制情況:BMI、腰圍及采取控制體重的方法；(4)吸煙情況:吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度；(5)精神因素:精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。,2 建議(Advice),根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素水平,

55、提出有針對(duì)性的建議,使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。(1)合理膳食:每日每人鈉鹽攝入量不超過(guò)6克,減少飽和脂肪的攝入, 適量蔬菜水果每日1斤, 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；注意膳食熱量平衡,碳水化合物提供能量比為55-65%,脂肪和油料20—30%,蛋白質(zhì)不應(yīng)超過(guò)需要量,占15-20%；,(2)適量運(yùn)動(dòng):根據(jù)患者和高危個(gè)體身體情況,選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量,循序漸進(jìn)

56、；目標(biāo)：每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；(3)控制體重:通過(guò)合理飲食和體育鍛煉,控制體重增長(zhǎng)或降低體重5-10%,最好能控制BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm ；(4)戒煙:提供戒煙方法和技能,幫助患者和高危個(gè)體樹(shù)立戒煙的信心； 堅(jiān)決戒煙；(5)緩解精神壓力:鼓勵(lì)參加各種活動(dòng)來(lái)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。,2 建議(Advice),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有

57、充足的氧供應(yīng)，如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過(guò)程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng) 伸展運(yùn)動(dòng) 增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率＝170 － 年齡,3患者的認(rèn)同(Agree),提高患者和高危個(gè)體的參與程度,與其共同制定個(gè)體化的目標(biāo),并提供感興趣的活動(dòng)形式,提高患者和高危個(gè)體對(duì)非藥物干預(yù)的依從性和可行性。(1)了解患者和高危個(gè)體喜歡的活動(dòng)形式與預(yù)計(jì)目標(biāo)；(2)幫助其制定一個(gè)符合意愿的目標(biāo),而不是由醫(yī)

58、生主觀地設(shè)定目標(biāo)。,4 支持(Assist),創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個(gè)體提供保健指導(dǎo)。(1)了解患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；(2)了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；(3)制定書(shū)面的行為干預(yù)計(jì)劃,方便患者對(duì)照實(shí)施；(4)為患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo),提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、服務(wù)和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等社區(qū)支持性環(huán)境。,5 隨訪(Arrange),制定隨訪計(jì)劃,通過(guò)家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門(mén)診等方式進(jìn)行隨訪管理和進(jìn)一步的干預(yù)

59、。(1)預(yù)約下次隨訪時(shí)間；(2)了解患者和高危個(gè)體在干預(yù)期間合理膳食、體力活動(dòng)、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況；(3)了解患者和高危個(gè)體利用社區(qū)資源的情況；(4)隨時(shí)調(diào)整和改進(jìn)個(gè)體干預(yù)方案。,一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級(jí)和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評(píng)估四、高血壓患者的處理原則五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療,中國(guó)高血壓病防治規(guī)范與指南,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度

60、地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下？（需要討論確定）如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者存在的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,高血壓藥物治療的原則：,

61、小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,常用降壓藥種類,① 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國(guó)家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格

62、合理，可利用的原則，,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件；③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。對(duì)于治療雷諾氏綜合征和某些心律失常有其潛在的有利影響；④可單用或與其它4種藥合用；⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平；⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙

63、齦增生。,常用藥物,通用名 每次劑量 每日次尼群地平 10～30mg 2氨氯地平 2.5～10mg 1拉西地平 4～8mg 1非洛地平緩釋片2.5～10mg 1硝苯地平 10～20m

64、g 2～3硝苯地平緩釋片20mg 1～2左旋氨氯地平2.5～5mg 1 硫氮卓酮 15-30mg 3,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，

65、糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用

66、于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,常用藥物,通用名 每次劑量 每日次 ACEI 卡托普利 （開(kāi)博通（短效）） 12.5-50mg 2-3 依那普利（悅寧定） 10～20mg 1-2貝那普利（洛汀新） 10～40mg 1-2 西拉普利（抑平舒）

67、 2.5-5mg 1-2 培哚譜利（雅施達(dá)） 2-8mg 1 咪達(dá)普利 （達(dá)爽） 5-10mg 1-2ARB 氯沙坦 25～100mg 1纈沙坦 80～160mg

68、 1厄貝沙坦（安博維） 150～300mg 1替米沙坦（美卡素） 20～80mg 1,,,,,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失與ACEI/ARB、 鈣拮

69、抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,常用藥物,通用名每次劑量 每日次 利尿劑（噻嗪類） 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1（袢利尿劑） 布美他尼 0

70、.5-1mg 2-3 速尿 10-40mg 2-3（保鉀利尿劑） 阿米洛利 2.5-5mg 1 氨苯碟啶 25-50mg 2-3（醛固酮受體拮抗劑） 依普利酮