優(yōu)化老年高血壓管理齊魯醫(yī)院張梅

1、優(yōu)化老年高血壓管理,CV-1110-PL-0165 有效期至2012年9月,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 張 梅,Index,目 錄,老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響,歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義,ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識,制定具有中國特色的老年高血壓共識,鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物,中國高血壓患病率逐年上升，

2、 高血壓患者人數(shù)已逾2億,中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.,,中國總?cè)丝?gt;13億,,,高血壓患者>2億,超過50%的中國老年人罹患高血壓，約占總高血壓患者數(shù)的一半,一項(xiàng)選取中國南北方共14 省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心

3、血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。,趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152,中國14 省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）,老年高血壓患者的血壓控制率不到50%,回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。,McDonald M, et al. J Gero

4、ntol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63,*血壓<140/90mm Hg,老年高血壓患者以SBP升高為主,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,隨著年齡增加，脈壓增大,女性,男性,年齡（歲）,Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010, 55:40-47:,老年高血壓患者常見血壓晝

5、夜節(jié)律異常,研究入選了575例日本老年高血壓患者（ 72.6 ± 9.8 歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。,Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6,老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,,年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性,,120 130 140

6、150 160 170收縮壓,64.032.016.08.04.02.01.00.50.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)率,,,,,,,,,,,年齡≥70歲60-69歲<60歲,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707–716.,年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性,,,12

7、0 130 140 150 160 170收縮壓,64.032.016.08.04.02.01.00.50.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)率,,,,,,,,,,,年齡≥70歲60-69歲<60歲,,,,亞太隊(duì)列研究（n=425,325）,新發(fā)表的指南對老年高血壓治療有何啟示？,2010版中國高血壓防治指南,2011版NICE指南,2011版ACCF/AHA老年共識,I

8、ndex,目 錄,老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響,歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義,ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識,制定具有中國特色的老年高血壓共識,鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物,與時(shí)并進(jìn)，中國發(fā)表了3版中國高血壓防治指南,2005,2010,中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,2010版 vs. 2005

9、版指南：不同之處,政府相關(guān)部門直接參與了新指南修訂的組織介紹我國高血壓發(fā)病的最新趨勢和挑戰(zhàn)強(qiáng)調(diào)高血壓防治中“預(yù)防為主，戰(zhàn)線前移”的戰(zhàn)略部署高血壓危險(xiǎn)分層指標(biāo)進(jìn)行部分修訂強(qiáng)調(diào)規(guī)范測量血壓高血壓治療前應(yīng)做綜合評估以便制訂個(gè)體化方案個(gè)體化制訂不同高血壓人群的降壓目標(biāo)值新增加了兒童高血壓章節(jié)增加了對老年高血壓和妊娠高血壓的關(guān)注重視繼發(fā)性高血壓,李小鷹. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2011;3(3):67-8.中國高血壓防

10、治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,2010版 vs. 2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂,中國高血壓防治指南修訂委員會. 高血壓雜志. 2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,,2010版中國高血壓防治指南對于中國老年高血壓治療的啟示,指南由于篇幅有限以及著重框架性內(nèi)容，因此需要更為詳

11、盡的共識指導(dǎo)老年高血壓的臨床治療,Index,目 錄,老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響,歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義,ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識,制定具有中國特色的老年高血壓共識,鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物,2011版NICE指南的特點(diǎn),Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d489

12、1.,2011版NICE指南引用的新循證——HYVET研究,一項(xiàng)國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160 -199mm Hg + 舒張壓<110 mm Hg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mm Hg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18)

13、:1887-98.http://guidance.nice.org.uk/CG127,≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn),2011版NICE指南引用的新循證——INVEST研究,Denardo SJ,et al. Am J Med. 2010;123:719 –26.http://guidance.nice.org.uk/CG127,血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)率,風(fēng)險(xiǎn)率(經(jīng)校正),血壓（m

14、mHg）,舒張壓,收縮壓,INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標(biāo)血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評估對于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中,年齡 SBP DBP,與其他年

15、齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達(dá)到較高的SBP目標(biāo)值和較低的DBP目標(biāo)值,2011版NICE指南對老年和高齡老年患者的治療推薦,http://guidance.nice.org.uk/CG127,,2011版NICE指南對于中國老年高血壓治療的啟示,基于循證選擇適合中國老年患者的治療,Index,目 錄,老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響,歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治

16、療的意義,ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識,制定具有中國特色的老年高血壓共識,鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物,2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓專家共識,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓的降壓目標(biāo),Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21

17、):2434-506,無并發(fā)癥的老年高血壓患者,伴并發(fā)癥的老年高血壓患者,ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲： ≤140mmHg對于≤79歲者達(dá)到≤ 140mmHg是理想的，但對于≥80歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。,ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換

18、酶抑制劑；ALDO ANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：ß受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。,血壓未達(dá)標(biāo),優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請臨床高血壓專家會診。,鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)

19、、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異,不同鈣拮抗劑的血管選擇性存在差異,非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小,,,負(fù)性心臟效應(yīng),負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.,,一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加

20、入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性,,,,高度血管選擇性(波依定®),,不同血管選擇性鈣拮抗劑對心臟的影響不同,Little WC, et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63,

21、由動物(體內(nèi),體外)及人體試驗(yàn)得出此結(jié)論,,,,,血管選擇性較低(如:硝苯地平),冠狀血流,心臟收縮性,,,,,心臟傳導(dǎo),,非血管選擇性(如:維拉帕米，地爾硫?),,,,,,,,,,,？,0=無影響；？=尚未明確,非洛地平有效降壓的同時(shí)不影響左室收縮功能,Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4,n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分鐘后記錄血流動力學(xué)檢測及左室功能造影

22、結(jié)果,非洛地平與硝苯地平相比幾乎無負(fù)性肌力作用，不影響心肌收縮性,一項(xiàng)人體實(shí)驗(yàn)中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比較兩藥對左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。,Koolen JJ, et al. Am J Cardiol. 1994 Oct 1;74(7):730-2.,-28%,-8%,P=0.003,4%,67%,P=0.0001,非洛地平不影響心臟傳導(dǎo),給予10名健康成年人（21－

23、34歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時(shí)（完全運(yùn)動10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期,Carruthers SG, et al. Journal of Cardiovas Pharmacol. 1987;10(Suppl.1):S169-177.,降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降,Joshi PI, et al. Heart 1981;45;457-9,n=12例接受心導(dǎo)管

24、插入術(shù)患者硝苯地平 10mg 舌下含服，30分鐘后記錄血流動力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果,不同血管選擇性鈣拮抗劑對心血管事件的影響不同,不同血管選擇性鈣拮抗劑對主要心血管事件的影響,Ljung B. Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58.Eisenberg MJ, et al. Am J Med. 2004;116(1):35-43.Hansson L, et al. Lancet. 2000;356(92

25、27):359-65.Furberg CD, et al. Circulation. 1995;92(5):1326-31.Poole-Wilson PA, et al. Lancet. 2004;364(9437):849-57.Nissen SE, et al. JAMA. 2004;292(18):2217-25.Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.,地爾硫?,第一

26、代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識,第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。,,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506,,2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示,有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點(diǎn)及循證,Index,目 錄,老年高血壓的流行

27、病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響,歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義,ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識,制定具有中國特色的老年高血壓共識,鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物,中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀,,,患病率(%),49%,,,治療(%),32.2%,控制率,治療率,,,患病率(≥60歲人群),,,控制率(%),7.6%,中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組. 中華流行病

28、學(xué)雜志2005; 26(7): 478-484.,高,低,低,2011版中國老年高血壓共識發(fā)布,,,,,,,,2008版,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識,,,,,國外高血壓指南,國外老年高血壓共識,中國老年高血壓現(xiàn)狀,中國老年高血壓循證,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）,,,中國專家經(jīng)驗(yàn),中國高血壓防治指南,,Adapted from GWICC 2011.,老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮壓增高為主脈壓增大

29、血壓波動大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診,Adapted from GWICC 2011.,老年人降壓治療的目標(biāo)值,老年高血壓患者,高齡老年高血壓患者,Adapted from GWICC 2011.,共識推薦的常用降壓藥物,老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和

30、/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。,臨床常用的5類降壓藥物,Adapted from GWICC 2011.,老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇(一),Adapted from GWICC 2011.,老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇(二),Adapted from GWICC 2011.,老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇(三),Adapted from GWICC 201

31、1.,Index,目 錄,老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響,歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義,ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識,制定具有中國特色的老年高血壓共識,鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物,鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——適用于鹽敏感性高血壓,Zhou B et. al. J Hum Hypertens. 2003;17:623-630.Bro

32、wn MJ. BMJ. 2006;332:833–6,2型高血壓（鹽敏感性、低腎素）,中國人群鹽攝入量高,2型高血壓：鈉重吸收過多抑制腎素分泌。 2型高血壓對鈣拮抗劑的應(yīng)答更佳，因?yàn)殁}拮抗劑具有促進(jìn)尿鈉排泄和舒張血管作用。,Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423–430,鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——適用于收縮期高血壓,研究分析了9項(xiàng)在東亞地區(qū)進(jìn)行的鈣拮抗劑與其他降壓藥物比較

33、的臨床研究，其中10個(gè)鈣拮抗劑組和9個(gè)對照組（其他種類的降壓藥物），比較鈣拮抗劑和其他降壓藥物對日間和夜間收縮壓的影響。,鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——降低脈壓療效確切,研究納入了10185例高血壓患者，經(jīng)15天洗脫期后接受降壓藥物單藥治療6個(gè)月，評估不同種類降壓藥物對脈壓的影響。,Karpanou EA, et al. Journal of Human Hypertension. 2006; 20, 765–771,鈣

34、拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——收縮壓變異率最小,一項(xiàng)比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓變異率的薈萃分析，共納入了389項(xiàng)隨機(jī)對照研究，將試驗(yàn)中提出的SBP均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評估,Webb AJ , et al. Lancet 2010; 375: 906–15.,收縮壓變異率：用藥患者個(gè)體間收縮壓變異的情況,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2

35、157-72,FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比全面降低高血壓患者的心血管事件,鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——降低老年高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn),Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b

36、1665,中國老年高血壓患者卒中/心梗的比值高于歐洲患者,0.94（0.82-1.09）,0.91（0.84-0.98）,相對風(fēng)險(xiǎn)：,1.18（1.03-1.36）,1.06（0.94-1.20）,0.90（0.71-1.13）,對147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評估不同降壓藥物對高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，其中45項(xiàng)設(shè)定卒中為終點(diǎn)事件的臨床研究,2011年FEVER研究亞組分析：非洛地平緩釋片顯著降低老年高血壓患者卒

37、中風(fēng)險(xiǎn)44%,Zhang Y. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1500-8,,鈣拮抗劑具有中國老年高血壓治療的循證證據(jù),Syst-china和HOT-CHINA研究的研究藥物均為鈣拮抗劑,Adapted from GWICC 2011.,HOT-CHINA研究老老年亞組分析,HOT-CHINA研究是在我國進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究研究目的：評價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年原

38、發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評價(jià)HOT-Plendil方案在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性HOT-CHINA研究老老年亞組分析高血壓老老年亞組人群(n=3050) 80-90歲，平均年齡82.59±2.52歲,劉力生等. 中華心血管病雜志. 2004;32(4):291-4.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,70,80,90,100,110,120,1

39、30,140,150,160,170,180,基線,第1周,第2周,第6周,第8周,第10周,SBP(mmHg),DBP(mmHg),心率(次/分),167.9,135.4,94.9,79.5,HOT-CHINA研究：波依定®有效降低高齡老年高血壓患者血壓，且不影響心率,80-90歲高血壓患者血壓下降與心率變化,劉力生等. 中華心血管病雜志. 2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究：波依定®治療高

40、齡老年高血壓患者，降壓達(dá)標(biāo)率高,老老年亞(80~90歲)組研究結(jié)束時(shí)使用不超過兩種藥物血壓達(dá)標(biāo)的患者比例高達(dá)82%,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,患者百分比(%),劉力生等. 中華心血管病雜志. 2004;32(4):291-4.,Syst-China研究：以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的治療方案顯著降低老年單純收縮期高血壓患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),研究入選了中國2394例年齡≥60歲的單純收縮期高血壓患者，隨機(jī)分組給予尼群地平10-40mg/d(

41、血壓控制不佳者加用卡托普利或氫氯噻嗪或兩藥)治療，或安慰劑治療，評估活性治療對老年單純收縮期高血壓患者卒中及其他心血管并發(fā)癥發(fā)生率的影響。,Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.,總 結(jié),中國老年人群高血壓患病率高，但控制率低2010版中國高血壓防治指南、2011版NICE指南和2011年ACCF/AHA老年高血壓對于我國老年高血壓的治療具有參考和借鑒的價(jià)值20