年基層版中國高血壓防治指南鐘江華

1、高血壓的危害,血壓水平升高,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估,高血壓檢出,高血壓常見癥狀，稱“無

2、聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；機(jī)會性篩查；重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。,高血壓的診斷評估,高血壓定義高血壓診

3、斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓

4、（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,,,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥,圖1

5、 初診高血壓的評估干預(yù)流程,,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險分層,,,高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或腰圍男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動

6、＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周圍血管?。I臟病＋＋糖尿?。?,,,高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 um

7、ol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底出血、視乳頭水腫－＋X線胸片左心室肥厚－＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動脈僵硬度（PWV

8、＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項(xiàng)目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低<140/90 mmHg；一般糖

9、尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治

10、療,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,常用降壓藥種類,① 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制

11、劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A

12、+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中危患者,血壓≥160/100mmHg 和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊?,,對象：,第一步血壓未達(dá)標(biāo),,,第二步血壓未達(dá)標(biāo),,,加其它

13、降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,單藥治療,聯(lián)合治療,↓,↓,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)

14、方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片；,表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價格低廉藥物的組合方案 價格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；

15、 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福

16、辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平；

17、 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪

18、 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血

19、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,,,,厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,安博諾,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,阻斷AT1受體,抑制水,NA+重吸收,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)NA+含量,擴(kuò)張外周血管,抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排NA+,促進(jìn)水,NA+排泄,降低血容量,擴(kuò)張外周血管,強(qiáng)效降壓,968例高血壓患者

20、藥物洗脫1-2周,2周,安博諾1片/d,2周,安博諾1片/d,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,安博諾2片/d(72例),安博諾1片/d(637例),(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,4周,多中心、開放、單一治療組研究,結(jié)果：觀察患者的不同時間血壓變化、達(dá)標(biāo)率以及不良作用。,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國高血壓患者的達(dá)標(biāo)率研究,目標(biāo)血壓:DBP&

21、lt;85mmHg,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,211例,,,,,,,第1周,第8周,-12*,-22*,,-0-5-10-15-20,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起效迅速第1周降低收縮壓達(dá)12mmHg，第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg,* 與治療前比較P<0.01,與基線相比收縮壓下降(mmHg),孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,,,,,,,第2周,78.

22、8%,,1007550250,血壓達(dá)標(biāo)*率(%),,厄貝沙坦/氫氯噻嗪第8周時降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)94%,88.4%,94.4%,*血壓達(dá)標(biāo)指舒張壓(DBP)＜90mmHg,第4周,第8周,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案① 尼群地平10mg，每日2次

23、① 氨氯地平2.5~5mg，每早1次② 依那普利10mg，每日1次② 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次③ 硝苯地平10～20mg，每日2~3次③ 貝那普利10~20mg， 每日1~2次④ 復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次④ 拉西地平4mg，每日1次⑤ 珍菊降壓片1～2片，每日2~3次⑤ 硝苯地平緩釋片 20mg 每日1~2次⑥ 卡托普利12.5~25mgmg， 每2~3次；⑥ 氯沙坦50~100m

24、g，每日1次 ⑦ 降壓0號 1片，每日1次；⑦ 纈沙坦80~160mg，每日1次⑧ 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次；⑧ 替米沙坦40~80mg，每日1次⑨ 吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg 每日1次；⑨ 比索洛爾 2.5～5mg，每日1次 ⑩ 美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次；⑩ 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾ 復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次；⑾ 硝苯地平控釋片30mg，每日1次

25、 （12）福辛普利10mg，每日1次 （13）賴若普利5～10mg，每日1次 適用低收入患者,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（

26、范例2）2 級高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用方案① 尼群地平10～20mg，每日2次；① 氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次② 依那普利20mg，每日2次；② 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次③ 氨氯地平5mg， 每早1次；③ 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④ 非洛地平緩釋5~10 mg， 每早1次；④ 拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25m

27、g，每日1次⑤ 左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次；⑤ 氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥ 降壓0號 1～2片，每日1次；⑥ 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日1~2次⑦ 貝那普利20mg， 每日1~2次；⑦ 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧ 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次；⑧ 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨ 替米沙坦80mg,，每日 1 次；⑨ 厄

28、貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩ 纈沙坦 160 mg， 每早1次；⑩ 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾ 氯沙坦100mg，每日1次；⑾ 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 ⑿ 拉西地平4～8mg，每日1次；⑿ 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次⒀ 硝苯地平控釋30～60mg，每日1次； ⒀ 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次⒁ 比索洛爾2.5 ～

29、5mg，每早1次 ⒁ 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案① 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； ① 非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次② 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ② 纈沙坦160mg+氨氯地平 5 mg ， 每日1次

30、 ③ 非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③ 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次④ 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④ 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤ 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每

31、早1次； ⑤ 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥ 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥ 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,,,,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓

32、合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，

33、目標(biāo)血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,,,,,舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）,高血壓

34、預(yù)防和教育,⑴ 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生；⑵ 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶ 鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個月測血壓一次。,易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：

35、 男≥90 cm，女≥85 cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。,高血壓分層分級管理內(nèi)容,,,,,高血壓基層防治管理流程圖,,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定