2017基層高血壓防治指南

1、2017基層高血壓防治指南解讀,濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 李 曉 燕,,,,健康中國(guó)2030帶來(lái)的目標(biāo)與挑戰(zhàn),,,目標(biāo)與理想,現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn),中國(guó)高血壓發(fā)病率變化與預(yù)測(cè),中國(guó)高血壓防治的嚴(yán)峻形勢(shì),我國(guó)1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓；在已知患有高血壓的人群中3000萬(wàn)沒(méi)有治療；在治療的患者中，75%沒(méi)有達(dá)標(biāo)；每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人；大量高血壓患者不是死于疾病，而是死于無(wú)知,我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家,Saile

2、sh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,,高血壓患者知曉率、治療率和控制率 中國(guó)與美國(guó)比較,(%),(%),1991年,2002年,中國(guó)高血壓防治指南(2010版),衛(wèi)生部疾控局、中國(guó)高血壓聯(lián)盟、國(guó)家心血管病中心；近100位各學(xué)科專家；遵循證據(jù)原則，根據(jù)中國(guó)國(guó)情，依據(jù)中國(guó)證據(jù)，參考國(guó)外進(jìn)展；具有中國(guó)特色的高血壓防治指南,新指南強(qiáng)調(diào)了

3、中國(guó)特點(diǎn),北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g,,WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,我國(guó)居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點(diǎn),INTERMAP研究顯示：中國(guó)人群高尿鈉、低尿鉀 尿 Na+/K+ 排泄率高,一項(xiàng)入組中、日、英、美四國(guó)共4680例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系。尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的

4、計(jì)算方法：兩次定時(shí)24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測(cè)出其中鈉（或鉀）的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量g/日,,新指南強(qiáng)調(diào)了中國(guó)特點(diǎn),高血壓是我國(guó)心腦血管疾病 ——首要危險(xiǎn)因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國(guó)多

5、省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,診斷檢查方面的新指 標(biāo)及修改點(diǎn),中國(guó)高血壓指南,指南強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化測(cè)量血壓更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),2010版指南提出對(duì)動(dòng)態(tài)血壓和自測(cè)血壓讀數(shù)評(píng)估的血壓變異性（BPV）的關(guān)注,血壓變異性,血壓變異性：一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。通常我們用動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)（CV

6、）來(lái)表示血壓隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變異性，或是一段時(shí)間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。通常應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)分析幾個(gè)小時(shí)之間的血壓變異性，也可通過(guò)自測(cè)血壓或診所多次測(cè)量血壓來(lái)評(píng)價(jià)幾分鐘、幾天、幾周、幾個(gè)月甚至幾年的血壓變異性，這就是從時(shí)間上將血壓變異性分為短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)變異。,BPV增加與BP增加正相關(guān),24小時(shí)MAP: 81±9 103±2 110±16 12

7、6±25袖帶MAP: 94±4 111±4 124±6 148±12,血壓變異性(mmHg),MAP *P<0.05,正常血壓,臨界高血壓,中-重度高血壓,重度高血壓,,BPV增加促進(jìn)頸動(dòng)脈硬化進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,,,,,0.11,0.05,0,0.05,0.10,0.15,血壓變異性<15mmH

8、g,血壓變異性>15mmHg,頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展速度(mm/年),N=286P<0.005,入選286例住院并排除神經(jīng)失調(diào)，影像學(xué)顯示腦梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析頸動(dòng)脈粥樣硬化與血壓生理節(jié)律改變之間的關(guān)系,早期心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè),高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,,將合并糖尿病患者劃為很高危人群（糖尿病原為單獨(dú)一列）,影響心血管預(yù)后的重要因素,高血壓（1-3級(jí)）男性?55歲；女性?65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)

9、血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,心血管危險(xiǎn)因素,刪去了：缺乏體力活動(dòng)、CRP,影響心血管預(yù)后的重要因素,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)>38mv或 Cornel

10、l(RavL+Sv3)>2440mm·mms 超聲心動(dòng)圖LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù)）男≥125,女≥ 120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L或1.3-1.5mg/

11、dl，女性 107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：≥30mg/g(3.5mg/mmol),注：紅色字體為新增或改變； 刪去：X線診斷LVH,靶器官損害(TOD),影響心血管預(yù)后的重要因素,注：黃色字體為新增或改變,伴隨臨床疾病,中國(guó)高血壓指南,高血壓治療,降壓藥物治療原則,小劑量：采用較小的劑量。以獲得有效的療效，使不良反應(yīng)最小。如有效而不滿意，可逐步增

12、加劑量以獲得最佳療效長(zhǎng)效制劑：最好1次/日給藥，持續(xù)24小時(shí)作用的長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效，不滿意可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥個(gè)體化藥物治療,2級(jí)及以上高血壓患者2-4周血壓不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整方案,,,2003ESC/ESH高血壓管理指南1,未提及達(dá)標(biāo)時(shí)間，只推薦6個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)需咨詢專家,,2005中國(guó)高血壓防治指南2,大多數(shù)高血壓患者需要在幾周內(nèi)逐漸降低

13、血壓至目標(biāo)值,2005年,2007年,2009年,2013年,,2007ESC/ESH高血壓管理指南3,高危患者達(dá)標(biāo)應(yīng)更加迅速,2013 ACC/AHA/CDC血壓控制聯(lián)合聲明7,,2009中國(guó)高血壓防治指南（基層版）4,1、2級(jí)高血壓患者爭(zhēng)取4-12周內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo),2009日本高血壓指南5,高?；颊邞?yīng)在數(shù)周內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo),縱觀國(guó)內(nèi)外指南早期達(dá)標(biāo)理念日漸明晰,,,,,,,,,,,,,2010中國(guó)高血壓防治指南6,2010年,2014年,

14、,2014中國(guó)高血壓基層管理指南8,治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查,2003年,,高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)者，至少每2周隨訪1次；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者，每1個(gè)月隨訪1次,權(quán)威指南一致強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要性,ASH/ISH 社區(qū)高血壓 管理指南1,,,高血壓治療目標(biāo)為管理血壓及處理其他確定的心血管危險(xiǎn)因素,2013 ESH 高血壓指 南 2,,,降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重,,JNC8高血壓指南3,

15、,高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo),,用藥原則、主要適用人群,適用于大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。,《利尿劑中國(guó)專家共識(shí)》：利尿劑分類,Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwald's heart disease,,,,噻嗪類利尿

16、劑,保鉀利尿劑,襻利尿劑,,,,,呋噻米,氫氯噻嗪,吲噠帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部,阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體,抑制對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收,作用于遠(yuǎn)曲小管,阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體,減少Na+和Cl-重吸收,,遠(yuǎn)曲小管和集合管,抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運(yùn)體,抑制Na+再吸收和減少K+分泌,,,,,,,,,噻嗪樣利尿劑,噻嗪型利尿劑,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科學(xué)建議和ASH/ ISH指南,,聯(lián)合治療方

17、案推薦,2013 ESH/ESC 指南,利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯(lián)用為理想的治療方案,噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB 所組成的聯(lián)合方案是合理的,,,,,L 型通道,N 型通道,L、N型通道,L 、 N、T型通道,以CCB為基礎(chǔ)優(yōu)化聯(lián)合治療方案,,,二氫吡啶類CCB ＋ ARB,1,2,3,4,,,二氫吡啶類CCB ＋ β受體阻滯劑,,,二氫吡啶類CCB ＋ ACEI,,,二氫吡啶類CCB ＋噻嗪類利尿劑,,,分類,

18、非二苯四咪唑類 伊貝沙坦等,ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH,對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析,,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI變化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P<0.0

19、5 vs β阻滯劑,ARB CCB ACEI 利尿劑 β阻滯劑,,、,以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,,高度B-1阻滯劑,a-B阻滯劑,適用人群及用藥原則,、,,用藥原則,、,α受體阻滯劑聯(lián)合治療方案,如患者血壓不能很好控制，α 受體阻滯劑可與β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)用,分 類,48,

20、峰效應(yīng)時(shí)間,不同機(jī)制,副作用,靶器官保護(hù),聯(lián)合治療,高血壓聯(lián)合降壓治療,,,,N Engl J Med. 2015 Nov 9.,SPRINT研究期間，兩組的血壓控制情況,治療早期，兩組的血壓差異即表現(xiàn)明顯，1年后，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組的血壓分別為121.4/68.7 mmHg 和136.2/76.3 mmHg，而后，至隨訪結(jié)束時(shí)的血壓水平基本持平,begin with 2 or 3 drug therapy using a

21、 combination of a thiazide-type diuretic, and/or an ACEI or ARB (but not both) and/or a CCB,強(qiáng)化治療組：強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合，平均用 藥數(shù)量2.7帶來(lái)更早期的血壓下降,,新型固定復(fù)方組成,鈣拮抗劑 + RAS阻斷劑： 氨氯地平 / 纈沙坦 氨氯地平/ 貝那普利,,ARB + 利尿劑

22、： 厄貝沙坦 / 氫氯噻嗪 氯沙坦鉀 / 氫氯噻嗪 纈沙坦 / 氫氯噻嗪 替米沙坦 / 氫氯噻嗪,ACEI + 利尿劑： 培哚普利 /吲達(dá)帕胺 卡托普利 / 氫氯噻嗪 貝那普利 / 氫氯噻嗪,,最新國(guó)際高血壓指南降壓目標(biāo)值,2010年版中國(guó)高血壓指南降壓目標(biāo)值,高危人群血壓不宜過(guò)低,對(duì)高血壓高危人群的Value研究結(jié)果顯示：當(dāng)收縮壓低于11

23、5-120 mmHg以下或舒張壓在平均65mmHg以下，則心血管事件的發(fā)生呈增高趨勢(shì)高危人群血壓降低時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注血壓的低線，目標(biāo)血壓首先是 <140/90mmHg，不要過(guò)度下降，主要依據(jù)重要器官灌注（心臟冠狀動(dòng)脈以及腦血流的灌注）適應(yīng)為目標(biāo),新增內(nèi)容——少兒高血壓,2010年指南新增少兒高血壓章節(jié) 部分省市調(diào)查表明，我國(guó)學(xué)齡前兒童高血壓患病率為2%-4%，學(xué)齡兒童4%-9%。肥胖是少兒高血壓發(fā)生高血壓的主要危險(xiǎn)因素。強(qiáng)調(diào)從

24、小進(jìn)行健康教育和健康生活的重要性。,繼發(fā)性高血壓約占5-10%；常見(jiàn)病因腎實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問(wèn)題而引發(fā)的高血壓也不少見(jiàn)。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險(xiǎn)性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。提高認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因，針對(duì)病因治療可大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。,新增內(nèi)容——繼發(fā)性高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓可能：發(fā)病年齡小于30

25、歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,小 結(jié),1 、降壓達(dá)標(biāo)是我國(guó)當(dāng)前高血壓防治的要?jiǎng)?wù)，尤其中重度 高血壓患者 2、高血壓的治療并不是越低越好。 3、降壓時(shí)要關(guān)注血壓的變異性，采用