高血壓防治指南與基礎(chǔ)知識(shí)

1、高血壓防治指南與基礎(chǔ)知識(shí),,,,,,,病例,男性，56歲，有吸煙史20年 發(fā)現(xiàn)血壓高二年，現(xiàn)測(cè)血壓164/94mmHg患者問(wèn)： 1 我要注意些什么 2 我病重嗎 3 我要吃藥嗎,權(quán)威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WHO/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 發(fā)布新的動(dòng)脈高血壓治療指南,NEW,4,翹首期待JNC8高血壓

2、指南的公布！,,,,,,,Update due in next 2 years,,一直等待JNC8高血壓指南,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,,,一直等待 JNC8高血壓指南,,,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì),患病率(%),按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億(現(xiàn)有3億）高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1. 2005年版中國(guó)高血壓指南 2. 2009年基層版

3、中國(guó)高血壓指南 3. 2010年版中國(guó)高血壓指南,我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來(lái)，我國(guó)高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步,中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì),我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家,,Sailesh

4、 Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,何謂高血壓,高血壓是血管綜合

5、癥 是不斷進(jìn)展的血管綜合癥血壓不是恒值，24小時(shí)都在變化,,,,高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,,,,,診室血壓,清晨血壓,夜間血壓,杓型,日間血壓,自測(cè)血壓,

6、,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,,,在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平,24小時(shí)內(nèi)血壓是之變化,血壓水平的定義和分類,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,血壓測(cè)量方法,,,,,門診血壓測(cè)量,使用準(zhǔn)確調(diào)

7、校過(guò)的血壓計(jì)，聽(tīng)診測(cè)量血壓患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘(不要坐在檢查臺(tái)上)，雙腳著地、上臂置于心臟水平使用合適的袖帶, 保證測(cè)量的準(zhǔn)確性至少測(cè)量2次醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的血壓目標(biāo)值，并記錄下來(lái)交給患者,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),在無(wú)靶器官損害的情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估“白大衣高血壓”動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量值常低于診所血壓清醒時(shí)，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓≥135/85 mm Hg；睡眠時(shí)≥120/75 mm Hg夜間血壓應(yīng)下

8、降10%--20%；若未達(dá)到10--20%，則患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加,動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義,更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),自測(cè)血壓,可以提供以下資料:對(duì)降壓藥物的反應(yīng)提高治療依從性 評(píng)價(jià)白大衣高血壓在家自測(cè)血壓≥135/85 mm Hg，應(yīng)考慮為高血壓家中的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn),高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡 超重、肥胖 性別

9、 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高危/極高?；颊叩亩x,收縮壓≥180mmHg 和/或 舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg 伴低舒張壓(＜70 mmHg)糖尿病代謝綜合征≥3 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴

10、1個(gè)或多個(gè)亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 確診的心血管或腎臟疾病,影響預(yù)后的因素,危險(xiǎn)因子收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（在老年人中）年齡（男性> 55 歲；女性> 65 歲）吸煙血脂異?？偰懝檀?> 5.0 mmol/L（190

11、mg/dl）或；LDL-C > 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.6–6.9 mmol/L（102–125 mg/dl）糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖（腰圍 男性 >102 cm ,女性 >88 cm)早發(fā)心血管病家族史（男性年齡11.0 mmol/L（198 mg/dl）,亞臨床器官損害心電圖提示左心室肥厚（sokolov-l

12、yons >38mm; Cornell > 2440 mm*ms超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚?（LVMI M ≥125g/m2, W≥110g/m2）頸動(dòng)脈壁增厚(IMT ≥0.9mm) 或斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度 >12m/s踝肱指數(shù) 133,女性>124 mmol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病晚期視網(wǎng)膜?。撼鲅驖B出物，視神經(jīng)乳頭水腫,注意：在腹型肥胖患者中，同時(shí)出現(xiàn)5個(gè)

13、危險(xiǎn)因子中的3個(gè)，異常的空腹血糖，BP≥130/85 mmHg，低HDL-膽固醇和高甘油三酯（如前面所定義）提示發(fā)生了代謝綜合征。,IMT: 內(nèi)膜中層厚度; *Cockroft Gault 公式; ? MDRD 公式; ? 對(duì)于向心性左心室肥厚的最大風(fēng)險(xiǎn)：左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比>0.42,,注意區(qū)別高血壓的危險(xiǎn)因素與心血管危險(xiǎn)因素的區(qū)別,JNC7的按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,中國(guó)高血壓防治指南2

14、010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,降壓治療的絕對(duì)療效（較小降壓10/5mmHg 及較大降壓20/10mmHg資料）,2014 JNC 8 更新要點(diǎn),JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要點(diǎn)一,In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specifi

15、c BP thresholds improve health outcomes? ----When to initiate drug treatment?,成人高血壓患者， 在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？ ----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,何時(shí)啟動(dòng)降壓治療,,啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī),對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmH

16、g和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無(wú)論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；,,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,推薦建議,對(duì)于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒(méi)有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無(wú)需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家

17、觀點(diǎn)）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療的界值問(wèn)題,JNC7定義了高血壓,JNC8定義了降壓治療界值,Hypertension 2003;42;1206-1252;,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要點(diǎn)二,In adults with hypertension, does treatment with antihyper

18、tensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? ----How low should you go?,成人患者， 降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？ ----血壓治療目標(biāo)值,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,JAM

19、A. doi:10.1001/jama.2013.284427,血壓治療目標(biāo)值指南推薦,,血壓目標(biāo)值推薦,對(duì)于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg； ＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg；,,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作從整體高血壓患者

20、群體而言在血壓降低的同時(shí)帶來(lái)心腦獲益,,,對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90 mmHg；對(duì)小于＜60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。,,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要點(diǎn)三,In adults with hypertension,

21、do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? ----How do you get there?,對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？ ----高血壓治療起始用藥,JAMA. doi:10

22、.1001/jama.2013.284427,高血壓起始用藥指南推薦,,高血壓起始用藥推薦,對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。,,,5類減為4類，β類退出一線,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284

23、427,降壓藥物絕對(duì)和可能的禁忌癥,最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南對(duì)降壓治療策略的推薦,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,關(guān)注高質(zhì)量降壓的其他方面,,,,,,高質(zhì)量降壓,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓,降壓效果,,無(wú)糖脂代謝影響......,谷/峰比值于1988年由美國(guó)食品藥物管理局( FDA

24、) 首先提出，是指血壓降低谷值（Trough劑量間期末血壓下降值）與血壓降低峰值（Peak,即藥物最大作用時(shí)血壓降低值）的比值。通過(guò)谷/峰比值的評(píng)估，可以了解降壓藥物對(duì)血壓控制的長(zhǎng)效性，谷/峰比值越高，降壓越長(zhǎng)效。,,,,White et al. J Hypertens 2006 24:193–200,Trough,Peak,谷峰比值 (T/P ratio),T/P比值的局限性,T/P比值本身不能說(shuō)明降壓藥物在人群中的降壓平穩(wěn)性比較T

25、/P比值在人群中的均值？比較T/P比值在人群分布中的規(guī)律？,血壓變異性,18世紀(jì)意識(shí)到血壓不是恒定的，而是在一定范圍內(nèi)波動(dòng)的1969年英國(guó)人首次運(yùn)用動(dòng)脈內(nèi)插管技術(shù)對(duì)人的血壓進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)血壓的自發(fā)性波動(dòng)有所了解20世紀(jì)80年代形成了血壓變異性的概念血壓變異性的高低反映血壓波動(dòng)的程度,中華心血管病雜志2005 年第33卷第9期：863-866,血壓變異性增高顯著增加心血管事件發(fā)生率,286例患者隨訪3.3年，觀察血壓變異

26、性對(duì)早期動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件 發(fā)生率的影響,Circulation. 2000;102:1536-1541,藥物治療后，24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，即為平滑指數(shù)（SI）反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；可用以評(píng)價(jià)藥物的靶器官保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈IMT的變化與SI相關(guān),,給藥后時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,