遵循指南強(qiáng)化降壓—提高基層高血壓的防治水平

1、遵循指南 強(qiáng)化降壓,中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會“規(guī)范診療”項(xiàng)目辦公室,提高基層高血壓防治水平,,提 綱,我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 高血壓藥物治療新進(jìn)展基層降壓藥選用原則及評價標(biāo)準(zhǔn)其他應(yīng)關(guān)注的問題,人類認(rèn)識高血壓的歷史,,Framingham心臟研究：最早認(rèn)識到高血壓與心臟病的關(guān)系,1961年,,,世界衛(wèi)生組織首次提出高血壓階梯治療方案,1978年,JNC II將舒張壓作為確診高血壓的和治療建議的基礎(chǔ),1980年,,,,,,,JNC

2、V收縮壓與舒張壓同等重要,1992年,JNC VII：降壓達(dá)標(biāo)對減少各類患者的心血管事件至關(guān)重要,2003年,中國高血壓指南：降壓達(dá)標(biāo),2005年,2010年,,,高血壓是生活方式病 推薦家庭自測血壓 多數(shù)需要聯(lián)合用藥 高血壓管理是國策,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,《中國高血壓防治指南2010修訂版》,血壓水平分類,高血壓嚴(yán)重危害人群健康,全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病,,,,,6

3、2％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致,49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致,,,導(dǎo)致,導(dǎo)致,,,30%,,62%,,49%,2006年 第21屆國際高血壓學(xué)會( ISH 2006) 福岡宣言,,卒中,,心梗,高血壓,腦卒中,降壓治療，可大幅減少并發(fā)癥和死亡風(fēng)險,收縮壓/舒張壓每降低10mmHg/5mmHg,Ref:美國高血壓診療指南,心肌梗死,腦卒中,心力衰竭,35% ︱40%,50%,20% ︱25%,心肌梗死,7,Hans L

4、ithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,,,,,,,,p=0.04,,,,一開始即降壓治療組 n=2477,3個月后開始降壓治療組 n=2460,100%,72.2%,非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年),風(fēng)險降低27.8%,,,,,SCOPE研究：提早3個月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險降低達(dá)27.8%,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:

5、875-86.,7,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,7,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,7,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,8,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.,致死/非致死性心臟事件,致死/

6、非致死性腦卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,,,,,,早期降壓有效患者*(n = 9336),非早期降壓有效患者(n = 5663),95% CI,*一月內(nèi)SBP 降低≥10 mmHg；一月時SBP ≤ 基線血壓。**P < 0.05; ?P < 0.01.,**,?,**,,,,,,,,,,,,,,,,0.88 (0.79–0.97),0.83 (0.

7、71–0.98),0.90 (0.81–0.99),0.89 (0.76–1.04),0.87 (0.75–1.01),風(fēng)險比,VALUE試驗(yàn),Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.,早期降壓有效的患者獲益更多,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.,中國高血壓患病率－全國性調(diào)查1959-2002,Patricia M Kearney, et al

8、. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%,高血壓患者數(shù)(億）,,成熟的市場 印度 拉美及加 中東地區(qū) 中國 其他亞洲 撒哈拉以南 經(jīng)濟(jì)國家 勒比地區(qū) 及島國

9、 非洲國家,2000年,2025年,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,,,,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2010版《中國高血壓防治指南》,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 200

10、5;365:217-23.,11,ASCC研究: 74.4%的我國高血壓患者為心血管高危/極高危人群,患者比例%,26655例原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查,,74.4%,戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460,11,低危,中危,高危,極高危,3.2,22.2,21.1,53.3,我國高血壓控制率僅為8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hy

11、pertension 2009;53;450-451.,,血壓控制率（%）,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,2009年橫斷面調(diào)查顯示中國高血壓控制率僅為30.6%,迄今為止中國第一個在三甲醫(yī)院中進(jìn)行的大規(guī)模、跨科室的多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國門診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率,開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物

12、治療的門診高血壓患者全國22個城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者,血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者BP<130/80mmHg，其他患者BP<140/90mmHg,胡大一, 劉力生等.中華心血管病雜志. 2010; 38(3);230-8,30.6%,伴發(fā)冠心病、糖尿病、腎臟疾病患者血壓達(dá)標(biāo)率更低,達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/

13、90mmHg,胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究。中華心血管病雜志，2010年3月,,,最新公布的指出我國高血壓現(xiàn)狀:控制率低,腦卒中高發(fā),我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中

14、，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。,《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）,強(qiáng)效降壓是血壓達(dá)標(biāo)核心關(guān)鍵,,使患者最大限度的減少心血管事件和死亡的風(fēng)險這是血壓達(dá)標(biāo)的根本所在,,強(qiáng)效降壓,,,提 綱,我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 高血壓藥物治療新進(jìn)展基層降壓藥選用原則及評價標(biāo)準(zhǔn)其他應(yīng)關(guān)注的問題,,,降壓藥物的常用種類（六大類）,鈣拮抗劑（CCB） 如氨氯地平、硝苯地平等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利、貝那普利血

15、管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 替米沙坦、坎地沙坦利尿劑 氫氯噻嗪β受體阻滯劑 如美托洛爾、比索洛爾低劑量固定配比復(fù)方制劑（SPC） 0號、海捷亞、倍博特,,,,常用降壓藥種類的臨床選擇,,,常用降壓藥種類的臨床選擇,,,“理想”降壓藥——國際公認(rèn)的9條標(biāo)準(zhǔn)有效控制血壓！ 24小時平穩(wěn)降壓一天一次，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)持不良反應(yīng)很少，患者易于堅(jiān)持能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大限度地降低冠心

16、病、中風(fēng)和心力衰竭的危險性使治療者有良好的生活質(zhì)量能減少心血管危險因素與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療價格適宜，療效／費(fèi)用比值高,藥物治療,,,,,,,AASKMAP <92,目標(biāo)BP(mm Hg),平均抗高血壓藥物種類,,1,UKPDSDBP <85,ABCDDBP <75,MDRDMAP <92,HOTDBP <80,試驗(yàn),,,,2,,3,,4,,IDNT SBP/DBP 13

17、5/85,血壓控制達(dá)標(biāo)需2種或更多藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK =

18、 African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.,,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,聯(lián)合用藥的意義,聯(lián)合治療可使80%

19、以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干預(yù)一種機(jī)理；減少或抵銷不良反應(yīng)；兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控制，而不良反應(yīng)最少；不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間,24,起始聯(lián)合治療，眾多權(quán)威指南的一致推薦,2010版《中國高血壓防治指南》,25,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,,小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化,聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)

20、，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。,2013年12月公布《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》關(guān)于起始聯(lián)合治療的推薦,高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。,,,,Os

21、amu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,,,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng),關(guān)于高血壓聯(lián)合治療,聯(lián)合治療，如何選擇？,ACE抑制劑,?阻滯劑,α阻滯劑,利尿劑,ARB,,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+

22、A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危患者,血壓≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?,,對象,第一步,,,第二步,,,可加其他降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯

23、劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程,藥物漏服比例較高,40%以上的患者存在藥物漏服,,,31,依從性差、單藥療效不佳、未及時聯(lián)合治療等是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因

24、,注：一項(xiàng)對17個國家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究,,醫(yī)生比例 %,,,,,,,,,,,,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依從性差,未及時聯(lián)合治療,單藥療效不佳,無法耐受加量副作用,劑量 調(diào)整繁瑣,血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查,,,31,,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4)

25、:783-91.,31,單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢,使降壓療效增強(qiáng)改善患者的依從性改善安全性降低醫(yī)療成本，減輕社會負(fù)擔(dān),*復(fù)方制劑通常價格更加便宜“+” = 優(yōu)勢 “－”=劣勢,單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合相比有更多優(yōu)勢,單片復(fù)方制劑作為起始降壓治療較單藥加量或自由聯(lián)合血壓達(dá)標(biāo)率提高20%,分為單片復(fù)方制劑降壓組（簡化治療組）和常規(guī)治療方案組（目前習(xí)慣使用的單藥加量或自由聯(lián)合起始治療），隨訪6個月,達(dá)標(biāo)# 患者比例(%),Feldma

26、n RD. et al. Hypertension 2009;53:646-53,,,,20%,*,*單片復(fù)方制劑起始治療 vs. 常規(guī)治療 P=0.028,STITCH研究：隨機(jī)對照研究，入選2,111名血壓未被控制的高血壓患者,與自由聯(lián)合相比單片復(fù)方制劑減少不良事件的發(fā)生,與自由聯(lián)合相比，接受SPC治療的患者顯現(xiàn)出更好的安全性趨勢,Gupta AK, et al. Hypertension, 2009,單片復(fù)方

27、制劑可全面降低患者的醫(yī)療費(fèi)用,Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:45–50,NS ：差異無顯著性,? ?研究隨訪365天使用藥物的總體數(shù)量,單片復(fù)方制劑(n=2,839),自由聯(lián)合(n=3,367),藥物持有比率（MPR）?,Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster),p<0.0001

28、,單片復(fù)方制劑較自由聯(lián)合改善患者的依從性,,,88.0%,69.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,最新公布的降壓指南一致推薦使用單片復(fù)方制劑,2010年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復(fù)方制劑”,固定配比復(fù)方制劑（SPC）： 是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。 與自由組合降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合

29、治療的新趨勢。 對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。 應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。,常用單片復(fù)方制劑,中國高血壓防治指南2010修訂版,我國傳統(tǒng)固定配比復(fù)方制劑廣泛用于基層,以利血平、氫氯噻嗪、硫酸雙肼屈嗪等為主要成分，價格便宜。包括：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號）復(fù)方利血平片（復(fù)方降壓片）珍菊降壓片,傳統(tǒng)復(fù)方制劑對比復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號）優(yōu)勢突出,,復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(

30、0號)符合JNC7推薦固定復(fù)方配伍,JNC7推薦固定復(fù)方制劑,對中國自主研發(fā)復(fù)方降壓藥長期療效和安全性評價,“十五科技攻關(guān)項(xiàng)目”指以中國自主研發(fā)復(fù)方降壓藥--0號為研究課題的十五攻關(guān)項(xiàng)目常規(guī)治療組：該組所用藥物種類的前三位是：珍菊降壓片、洛汀新和復(fù)方降壓片。93.1%的患者收縮壓達(dá)標(biāo)，97.9%的患者舒張壓達(dá)標(biāo)，92%的患者二者均達(dá)標(biāo)。SBP 和DBP 下降15.3?mmHg和 9.9?mmHg。,Clinical Drug In

31、vestigation:2011;31(11) :769-777,“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目,——0號降壓達(dá)標(biāo)率90%,單片復(fù)方制劑在高血壓治療中的地位單片復(fù)方制劑為聯(lián)合治療新趨勢，實(shí)現(xiàn)簡化達(dá)標(biāo),2010指南：與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。,初始聯(lián)合治療的優(yōu)勢:大多數(shù)患者有更快的反應(yīng)(高?；颊呖赡塬@益)，對于血壓值較高的

32、患者達(dá)標(biāo)的可能性更大，明顯的療效使得患者依從性受挫的可能性較小,更強(qiáng)地降低血壓，不良反應(yīng)更少，比單藥更多獲益。初始聯(lián)合治療的劣勢其中一種藥物可能無效。,,提 綱,我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 高血壓藥物治療新進(jìn)展基層降壓藥選用原則及評價標(biāo)準(zhǔn)其他應(yīng)關(guān)注的問題,2012版《國家基本藥物目錄》抗高血壓藥,根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則；考慮降低高血壓患者血壓水平比

33、選擇降壓藥的種類更重要。——《中國高血壓防治指南》2009年基層版,,,,《中國高血壓防治指南》降壓藥物應(yīng)用基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,《中國高血壓防治指南》（2

34、010年版）,0號符合降壓藥物應(yīng)用基本原則,0號符合降壓藥物應(yīng)用基本原則,是2012年版《國家基本藥物目錄》中唯一一個長效單片復(fù)方降壓制劑,0號組方成份小劑量，劑量安全,注：摘自新編藥物學(xué)，人民衛(wèi)生出版社（第14版），主編陳新謙，金有豫,利血平含量每片僅0.1mg，適合長期服用,小劑量,長效,聯(lián)合用藥,個體化,0號不良反應(yīng)率低,0號的不良反應(yīng)類型,“十五”科技攻關(guān)計劃,本研究1274個病人，不良反應(yīng)共涉及33個病人，不良反應(yīng)率僅約為2.

35、6%,《0號對城市社區(qū)人群中高血壓患者長期隨訪研究》,小劑量,長效,聯(lián)合用藥,個體化,0號谷峰比值77％，保證24小時血壓平穩(wěn),谷峰比：即一個藥物在谷值時的降壓作用（去除安慰劑作用）與峰值時的降壓效應(yīng)比值,0號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%，屬于長效降壓藥，24小時平穩(wěn)降壓。,小劑量,長效,聯(lián)合用藥,個體化,一天不足1塊錢，適合廣大患者長期服用,據(jù)2006年4月12日《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》報道,自1999年至2005年,平均每片降壓藥價格從0

36、.97元漲到2.94元,漲幅高達(dá)203%同其他常用降壓藥相比，0號價格優(yōu)勢非常突出，適合長期服用,小劑量,長效,聯(lián)合用藥,個體化,我國知名專家評價,0號發(fā)明30余年了，從最開始為高干使用，現(xiàn)在變成中國老百姓使用最多的降壓藥，一定有它的合理性，不是每個藥都能經(jīng)久不衰的0號是經(jīng)過時間考驗(yàn)的經(jīng)典用藥，具有中國特色；現(xiàn)在國外才開始采用復(fù)方制劑，我國在30年前就有了復(fù)方制劑，所以說0號走在世界前列,我國知名專家的評價,降壓比不降壓好，服長效

37、降壓藥比服短效降壓藥好聯(lián)合用藥是未來高血壓治療的趨勢0號采用相對合理的組方，降壓效果確切、依從性高適合中國廣大社區(qū)、城鎮(zhèn)、農(nóng)村患者使用,,提 綱,我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 高血壓藥物治療新進(jìn)展基層降壓藥選用原則及評價標(biāo)準(zhǔn)其他應(yīng)關(guān)注的問題,,,特殊人群降壓治療,忽視生活方式的改變，一面吃藥，一面喜鹽 （升壓）；期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常；希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥

38、、換醫(yī)生；按照廣告或患友的建議用藥；沒有癥狀就不服藥，血壓正常就停藥；中藥沒有毒，西藥都有毒；藥物要經(jīng)常更換，否則就無效了；去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情；,高血壓患者存在的誤區(qū),總 結(jié),高血壓已經(jīng)成為21世紀(jì)重要的社會問題，血壓達(dá)標(biāo)刻不容緩近期公布的高血壓指南和最新公布2010中國高血壓指南均推薦單片復(fù)方制劑(SPC)為降壓治療的新趨勢。是2或3級高血壓患者初始治療的藥物選擇之一。SPC提高患者血壓達(dá)標(biāo)率、改善患者依