卒中早評早治課件

1、中國卒中復(fù)發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)！,卒中患者3年內(nèi)缺血性事件的復(fù)發(fā)率是1年的兩倍多，高達(dá)15.4%,缺血事件：MI/卒中/血管性死亡,* 所有事件率經(jīng)年齡和性別校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009,SC Johnston JAMA 2000;284:2901-2906,二級預(yù)防應(yīng)該盡早啟動，有效降低復(fù)發(fā)率,缺血性進(jìn)展性腦卒中缺血性腦卒中

2、/TIA的復(fù)發(fā)有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，部分發(fā)生于急性發(fā)作后7天之內(nèi)減少其復(fù)發(fā)是當(dāng)前主要任務(wù)之一,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,,P<0.0001,,盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較延遲治療顯著下降80%,前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/

3、TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個月隨訪時，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn),Phase 1（延遲治療）：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療處方Phase 2（急診治療）：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評估（平均≤1天）和干預(yù)（平均1天）,(32/310),(6/281),盡早治療，顯著

4、減少患者住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個月的致殘率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是不足夠的,阿司匹林：卒中、心梗或血管性死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)降低僅13%(11項(xiàng)研究)阿司匹林50 mg～1500 mg劑量范圍內(nèi)，不存在劑量－療效關(guān)系嚴(yán)重出血的并發(fā)癥呈劑量依賴性消化道副作用呈劑量依賴性,Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr

5、 60: 197-199,,,是否有比阿司匹林更好的抗血小板藥物？,,CAPRIE：預(yù)防缺血性事件再發(fā)，波立維®比阿司匹林多降低8.7%的相對危險(xiǎn)1,2,累積事件發(fā)生率（心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,隨訪月數(shù),8.7%*總計(jì)相對風(fēng)險(xiǎn)降低,,,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）,,,CAPR

6、IE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,*意向治療分析,阿司匹林325mg/d（n = 9,586）,前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究19,185例新發(fā)心梗、卒中、外周動脈疾病患者兩者安全性相當(dāng)(除外對阿司匹林耐受性差的患者),,累積事件發(fā)生率

7、(%),對于既往有缺血性事件的患者，波力維®比ASA多降低14.9%的相對風(fēng)險(xiǎn),1. AntithromboticTrialists’ Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-862. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-13393. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.,ATC: 阿司

8、匹林vs安慰劑4●阿司匹林劑量(75mg-1500mg) ● 65項(xiàng)臨床試驗(yàn)的mata分析 ● 59.395例心腦血管事件高危患者 ● P<0.05CAPRIE 波力維® vs 阿司匹林5● 前瞻性，隨機(jī)，雙盲研究 ● 19.185例新發(fā)心梗，卒中，外周動脈疾病患者 ● 波力維® 75mg/d vs. 阿司匹林325mg/d ● 隨訪1-3年 ● 氯吡格雷的安全性與阿

9、司匹林相當(dāng)(已除外對阿司匹林耐受性差的患者) ● p=0.043● 4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045;● 聯(lián)合終點(diǎn)事件：心梗/卒中/血管性死亡,*,CAPRIE,3年事件率%,既往有急性缺血性卒中或心梗史***,既往有動脈粥樣硬化性事件史***,與阿司匹林相比，波立維®干預(yù)3年使每1000例既往缺血性卒中/心?；颊叩难苁录p少39例,,39,,27,**,36.6%,32.7%,3

10、3.2%,30.5%,End point: IS, MI, hospitalization for ischemic events Hacke et al. Eur Heart J 1999;20 (Abstract suppl):666.,,,,,,,,,,,PROFESS研究中的20,332名患者來自35個國家695個研究中心，近1/5為中國患者,方案修訂2 –2004年5月基于MATCH研究結(jié)果，從C+ASA中去除了ASA治療組

11、。共2027名患者接受了C+ASA治療，最長8個月。,ASA+EP-DP=緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與阿司匹林,研究設(shè)計(jì)：2x2析因設(shè)計(jì),Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PROFESS一級終點(diǎn)：首次卒中復(fù)發(fā),,* cox模型的協(xié)變量是年齡、基線ACE抑制劑用藥、mRS和基線糖尿病狀態(tài),隨機(jī)分組后的年數(shù),氯吡格雷75mg/d,氯吡格雷,注：Kaplan-Meier曲線的數(shù)字是指發(fā)生事件的可能性,高

12、危患者數(shù)ASA+EP-DP,卒中首次復(fù)發(fā)的概率(%),,0.13,0.12,0.11,0.10,0.09,0.08,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,,3,4,101819709942491396961442223301061147101519669935991226920442023201031147,ASA

13、+EP-DP,HR=1.01 (95% CI: 0.92-1.11); p=0.8451,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PRoFESS安全性終點(diǎn)：緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組顯示大出血事件有增加的趨勢,*預(yù)先定義的終點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0

14、.5,1.0,1.5,2.0,3.0,3.0,2.5,3.5,高?；颊邤?shù)ASA+EP-DP,氯吡格雷,9915971894807247461924401115101519894966994847228466524601103,隨機(jī)分組后的年數(shù),,,氯吡格雷75mg/d,ASA+ER-DP,,,事件率%,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方

15、制劑組明顯增加顱內(nèi)出血，而波立維®組所致顱內(nèi)出血并發(fā)癥更少,* 這里報(bào)告的250次ICH事件包括一級終點(diǎn)的128次ICH事件,卒中首次復(fù)發(fā),所有顱內(nèi)出血*,事件率%,氯吡格雷75mg/d,,0.130,0.000,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,ASA+EP-DP,,,,,,,,0.111,0.093,0.074,0.056,0.037,0.019,,,,,,,,,,隨機(jī)分組后的年數(shù),ASA+EP-DP,氯吡格

16、雷75mg/d,,,,,,,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,頭痛是緩釋雙嘧達(dá)莫＋阿司匹林組最大的不良反應(yīng)，降低治療依從性,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PRoFESS研究結(jié)論,阿司匹林＋緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與波立維®預(yù)防卒中及血管性事件療效相當(dāng)阿司匹林＋緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑組的大出血事件(包括顱內(nèi)出血)比波立維®組更多；

17、阿司匹林＋緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑組因不能忍受的頭痛而永久退出研究的患者比例高于波立維治療組；波立維®組的退出率更低，耐受性更好,2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見,IA,對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物

18、有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)病學(xué)雜志 2010；43（2）：1－7,,總結(jié),卒中后盡早啟動評估和