胎膜早破指南ppt課件

1、,胎膜早破,一、總論（一）PROM的病因和高危因素（二）PROM的診斷（三）胎膜早破的并發(fā)癥（四）預防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎（五）預防B族溶血性鏈球菌上行性感染,,胎膜早破,（一）PROM的病因和高危因素　足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致．1. 母體因素：反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加等。2. 子宮及胎盤因素：子

2、宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術后、子宮頸錐切術后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)等,,胎膜早破,（二）PROM的診斷　1. 臨床癥狀和體征：　2. 輔助檢查：（1）陰道酸堿度測定：如果后穹隆有液池，且試紙變藍可以明確診斷?！　　　　　　　　　　。?）陰道液涂片：　　　　　　　　　　?。?）生化指標檢測：胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP-1),胎盤α微球蛋白1（PAMG-1）?！　　　　　　　　　　。?）超聲檢查：,

3、,胎膜早破,（三）胎膜早破的并發(fā)癥 　1. 足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風險越大，進而導致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。2. PPROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風險越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導致羊水過

4、少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。PROM 發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%~5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。,,胎膜早破,（四）預防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎　1. 絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的常見并發(fā)癥，互為因果。絨毛膜羊膜炎可以導致母兒不良結局，應注意識別和預防。破膜時間越長，絨毛羊膜炎的風險越大。 　2. 絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測：每4~8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個體情況行血常規(guī)的檢測和

5、胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護，同時嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象 　3. 絨毛膜羊膜炎的處理：抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應選擇剖宮產(chǎn)術終止妊娠。新生兒耳拭子；宮腔分泌物培養(yǎng)；胎盤胎膜送病理檢查。新生兒按高危兒處理。,,胎膜早破,（五）預防B族溶血性鏈球菌上行性感染　　若之前有過篩查并且GBS陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療，若未行GBS 培養(yǎng)，足月PROM破膜時間≥18

6、h或孕婦體溫≥38 ℃也應考慮啟動抗生素的治療。對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應重新給予抗生素治療。青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。,,胎膜早破,二、足月PROM的處理 （一）足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn) 無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12 h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊

7、膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風險，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結局的發(fā)生率 （二）引產(chǎn)方法 縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法,,胎膜早破,三、PPROM的評估和處理 根據(jù)孕周大小可將PPROM 分為無生機的PPROM（<24孕周），遠離足月的pprom（孕24~31周+6），近足月的pprom（孕32~36周+6）。 遠離足月的pprom（孕24~31周+6）,按照我國情況可以分為孕24~27

8、周+6和28~31周+6。 近足月的pprom又分為孕32~33周+6和孕34~36周+6。,,胎膜早破,（一）PPROM處理總則對孕婦和胎兒狀況進行全面評估： （1）準確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等； （2）評估有無感染； （3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形； （4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。,,胎膜早破,（一）

9、PPROM處理總則2.確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進行決策： * 放棄胎兒，終止妊娠； * 期待保胎治療； * 如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周， 則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術分娩。,,胎膜早破,立即終止妊娠放棄胎兒： ①孕周<24周：為無生機兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不

10、良結局發(fā)生率較高，且母兒感染風險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。 ②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進入圍產(chǎn)期，孕24~27周+6尚未進入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿 終止妊娠。,,胎膜早破,期待保胎： ①孕24~27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<

11、20 mm 宜考慮終止妊娠。 ②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。,,胎膜早破,不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠： ①孕34~36周+6，不宜保胎；積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結局。 對于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學術界對于是否延長孕周

12、至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風險。 ②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者,,胎膜早破,PPROM的處理流程,,胎膜早破,（二）期待保胎過程中的處理1. 促胎肺成熟：（1）應用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定

13、，建議達孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素?！?4孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，建議對孕34~34 周+ 6的PPROM孕婦，依據(jù)其個體情況和當?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。（2）具體用法：地塞米松6 mg 孕婦肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次，或倍他米松12 mg孕婦肌內(nèi)注射每天1次，共2次。,,胎膜早破,（二）期待保胎過程中的處理2. 抗生素的應

14、用：對于PPROM預防性應用抗生素的價值是肯定的，可有效延長PPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率。 具體應用方法：氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10 d。應避免使用氨芐青霉素+克拉維酸

15、鉀類 抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結腸 炎的風險。但由于我國抗生素耐藥非常嚴重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案,,胎膜早破,（二）期待保胎過程中的處理3. 宮縮抑制劑的使用：如果有規(guī)律宮縮，建議應用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU 的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤

16、早剝的風險，如有明確感染或已經(jīng)進入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時間使用宮縮抑制劑對于PPROM者不利于母兒結局。 隨機對照研究提示孕32周前有分娩風險孕婦應用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。所以對于孕周小于32周的 PPROM孕婦，有隨時分娩風險者可考慮應用硫酸 鎂保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)， 但無統(tǒng)一方案。,,胎膜早破,（二）期待保胎過程中的處理4. 期待過程中的監(jiān)測：保守期待

17、治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應注意預防孕婦臥床過久可能導致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水 持續(xù)

18、過少時，應考慮終止妊娠， 而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34 周后終止妊娠。,,胎膜早破,（三）分娩方式 PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應遵循標準的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時不必常規(guī)會陰切開，亦不主張預防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖

19、宮產(chǎn)指征時，應選擇剖宮產(chǎn)術分娩為宜；胎兒臀位時應首選剖宮產(chǎn)術分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當?shù)蒯t(yī)療條件權衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無組織病理性絨毛膜羊絨炎。對于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。,,胎膜早破,（四）其他問題羊水過少的處理：建議采用羊水平面的最大垂直深度來監(jiān)測PPROM的羊水量。適宜的羊水量是胎兒肺發(fā)育的重要條件，如果在孕26周前羊水過少可以導致胎兒肺發(fā)育