號胎兒窘迫胎膜早破

1、胎 兒 窘 迫（fetal distres,定義 fetal distress,胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的， 是一種綜合癥狀， 是剖宮產(chǎn)的適應證之一.,發(fā)生在孕期:為慢性缺氧，常因妊娠合并癥或并發(fā)癥致胎盤功能不全所致。發(fā)生在產(chǎn)時:多為急性缺氧，如臍帶意外，也可在慢性缺氧的基礎上因?qū)m縮應力發(fā)生急性缺氧致酸血癥。 現(xiàn)實問題: 1、診斷過度——剖宮產(chǎn)首位原因 2、診斷不及時——圍產(chǎn)病率、死

2、亡率高,病因,急性缺氧:（1）胎盤早剝、前置胎盤（2）臍帶血運受阻： 打結(jié)、繞頸、扭轉(zhuǎn)、脫垂、血腫、 過長過短等；（3）母體嚴重血循環(huán)障礙： 胎盤灌注 ，如各種休克；（4）子宮胎盤血運受阻(縮宮素使用不當)： 急產(chǎn)、子宮收縮過強、第二產(chǎn)程延長；（5）孕婦過量使用麻醉藥/鎮(zhèn)靜劑；仰臥位 低血壓；,,,2 慢性缺氧: (1) 母體血液循含氧量不足:

3、 妊娠合并先心、心功能不全、肺部感染、 慢性肺功能不全、哮喘、貧血；（2）子宮胎盤血管病變： 妊高征、糖尿病、慢性腎炎、過期妊娠； 胎盤發(fā)育障礙、膜狀胎盤；（3）.胎兒因素 胎兒畸形、 胎兒先天性心血管疾病、 顱內(nèi)出血 、 母兒血型不合、 宮內(nèi)感染,病理生理,缺氧呼酸,心率,,,,,,,輕、交感,重、迷走,,混合性酸中

4、毒,,,,,羊水糞染 羊水少 吸入性 肺炎,FGR、缺血缺氧性腦病、腦癱,急性胎兒窘迫--臨表/診斷,胎心率（1）初期 >160，>180 ? <120，<100（2）胎心監(jiān)護：頻繁晚期減速（LD),2 羊水糞染: 人工破膜 I 淺綠色 羊水 II 黃綠色

5、羊膜鏡 III 棕黃色 -孕周增大，羊水糞染概率增高 -妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥羊水糞染概率增高 -羊水糞染不是胎兒窘迫征象，尤其臀位，結(jié)合胎心監(jiān)護情況,,,,,,臨床診斷,3 胎動：頻繁 ? 減少 ? 消失4 酸中毒：胎兒頭皮血氣分析 pH 60mmhg (35-55),慢性胎兒窘迫--臨表/診斷 1. 胎盤功能檢查: 妊娠末期 24h尿 E3 &

6、lt; 10mg（＞15mg正常） E/C < 10（＞15正常） 妊娠特異B 1 糖蛋白(SP1) < 100mg/L 胎盤生乳素 < 4mg/L（4-11mg/L正常)或突然下降50%,2. 胎心監(jiān)測（20min） ：NST 正常 ：胎心率110-160bpm, > 3次胎動 伴胎心加速 > 15bpm, 持續(xù)15sec, 基線變

7、異頻率>5次/min. 異常 ：胎心率 > 160， > 180 < 120，< 100 胎動時胎心加速不明顯 基線變異頻率 < 5次/min,,NST 開始孕周及判斷標準 1997年NICHD有關胎心監(jiān)護會議上確定： 反應型： ＜32周 ↑10 bpm

8、 胎動時可伴輕度自然減速； ＞32周↑≥15bpm ,→15sec, 胎動≥2次/20分。,NST預測價值,反應型 : 產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率3-10‰， 特異度＞90%，敏感度平均50%，能較 好的除外有缺氧可能的胎兒，不能很 好的檢出已缺氧的胎兒，尤其慢性缺氧。結(jié)論:

9、NST用作產(chǎn)前監(jiān)護是可行的，但不 應作為單獨的篩查手段，還應避免個人 判斷的誤差。,3. 胎兒生物物理監(jiān)測（BPP) NST試驗 胎兒呼吸運動 胎動 肌張力 羊水量4.胎動計數(shù)：早、中、晚各計數(shù)1小時； 正常： ≥ 6次/2h 異常：頻繁? 減少? 消失5. 羊水糞染：淺綠色?黃綠色?棕黃色,Manning 評分法 10分滿分≤3分異常，

10、4-7分可疑,,胎兒生物物理評分(BPP),五項指標既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無。一個BPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.7‰（NST 3-10 ‰ ），假陽性率1.5‰。缺點：時間至少30分或以上，需熟練的專業(yè)人員操作。改良方法：NST+羊水量測定。ACOG在1999年提出此法為產(chǎn)前監(jiān)測中可接受的方法。,,,,胎動計數(shù),胎動是監(jiān)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性和功能狀態(tài)的間接方法之一，強有力的胎動是胎兒健

11、康的可信指標，胎動不活躍和減少時需用其它客觀方法評估，胎動異常單項指標不能作為胎兒窘迫的診斷標準。胎動過少的標準不統(tǒng)一，胎動過頻也無確切界限，精確計數(shù)有一定困難，重要的指導孕婦重視胎動，熟悉 自身的胎動規(guī)律特點。 自數(shù)胎動：,正常明顯胎動1小時不少于3~5次，12小時明顯胎動次數(shù)為30~40次以上。但由于胎兒個體差異大，有的胎兒12小時可動100次左右，只要胎動有規(guī)律，有節(jié)奏，變化不大，即是正常的。胎動正常，表示胎盤功能良好

12、，輸送給胎兒的氧氣充足，胎兒正常。 當胎動12小時少于20次，或每小時少于3次，則預示著胎兒缺氧，在缺氧初期，胎兒煩躁不安胎動次數(shù)會增多。當胎兒宮內(nèi)缺氧繼續(xù)加重時，胎動逐漸衰弱，次數(shù)減少，此時為胎兒危險先兆。若此時不采取相應搶救措施，胎兒會出現(xiàn)胎動消失，乃至胎心消失，心跳停止而死亡。此過程約12~48小時。因此孕婦一旦發(fā)現(xiàn)胎動異常，決不可掉以輕心，應立即去產(chǎn)科求治，及時治療，?？赊D(zhuǎn)危為安。,急性窘迫--處理 尋找病因：心衰、貧血、

13、臍帶脫垂等； 面罩吸氧 (10L/min), 持續(xù)20-30min， 間隔5-10min, 左側(cè)臥位； 糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。,4. 手術終止妊娠指征：宮口未開全 FHR180 ，伴羊水II—III度 羊水III度伴羊水過少； FHR 持續(xù) < 100bpm； 頻繁晚期減速伴FHR < 110bpm； 晚期減速伴FHR基線變異消失 胎兒頭皮血 pH < 7.2,5.

14、臨產(chǎn) 第一產(chǎn)程：吸氧，左側(cè)臥位， 停用催產(chǎn)素； 無改善、手術； 第二產(chǎn)程：宮口已開全 S+3， 產(chǎn)鉗助產(chǎn)；,慢性胎兒窘迫—處理 1、定期產(chǎn)檢，治療合并癥，改善胎盤供血 2、左側(cè)臥位，間斷吸氧， 2-3次/天，30分/次。 3、期待治療、延長孕周數(shù)、促胎肺成熟； 4、近足月，胎動減少，OCT出現(xiàn)頻繁晚減

15、 或重度變異減，胎兒生物物理 評分< 3分者，剖宮產(chǎn)為宜,胎膜早破 （PROM）,定 義 PROM: 臨產(chǎn)前胎膜破裂稱~ PROM. 妊娠滿37 周后的發(fā)生率為10 %, 不滿37周的發(fā)生為率2.0-3.5 %.,病 因,創(chuàng)傷: 外傷,性交刺激；2. 宮頸內(nèi)口松弛: 先天性或創(chuàng)傷所致內(nèi)口松弛；3. 生殖道感染: 支原體,衣

16、原體,細菌等；4. 羊膜腔壓力升高: 雙胎,羊水過多等；,病 因,5. 胎膜受力不均：胎先露高浮: 胎先露高浮、頭盆不稱、胎位異常；6. 營養(yǎng)缺乏: 維C、鋅、銅缺乏致胎膜發(fā)育不良,張力下降；7. 細胞因子: IL-6,IL-8,TNF-a升高,可激活溶酶 體酶, 破壞羊膜組織,導致胎膜早破；,1.突發(fā)多量陰道流液:可混有胎脂等；2.加腹壓（咳嗽）：有羊水流出；3.肛查:

17、 上推先露，羊水流出；,臨 床 表 現(xiàn),1.陰道窺器檢查:有羊水流出；2. pH試紙：正常陰道液： pH 4.5 ? 5.5 正常羊水： pH 7.0 ? 7.5 PROM ： pH ? 6.5 準確率90%，也有假陽性3.陰道液涂片：羊齒狀結(jié)晶；尼羅藍染色見橘 黃色胎兒上皮細胞；蘇丹Ⅲ染色見黃色脂肪 小粒，可確定，準確率95%4. 涂片加

18、熱：宮頸管液體加熱 羊水 /白色 ； 宮頸粘液 /褐色；,診 斷,診 斷,5. 羊膜鏡：無前羊膜囊6. 胎兒纖維結(jié)合蛋白測定(fFN): 含量>0.05mg/L，易發(fā)生PROM；7. B-超檢查：羊水量少；8. 羊膜腔感染檢測：羊水細菌培養(yǎng)；羊水涂 片G染色檢查細菌；C-反應蛋白>8mg/L， 羊水IL-6≥7.9ng/ml,提示羊膜腔感染；降

19、 鈣素原≥0.5-2ng/ml,提示感染,絨毛膜羊膜炎診斷,-HR≥100次/分 - T≥38℃-羊水惡臭-WBC≥15*109 N≥90%,PROM 危害,對孕婦：早產(chǎn)， 宮內(nèi)感染， 5-10倍； 產(chǎn)褥感染，對胎兒：臍帶脫垂， 胎兒窘迫， 早產(chǎn)，早產(chǎn)兒， 吸入性肺炎，敗血癥； 新生兒窒息、圍生兒死亡率,,,PROM

20、 預防,1.治療生殖道感染： 支原體、 沙眼衣原體；2.妊娠后期禁性生活；3.宮頸內(nèi)口松弛： 孕14--16周作內(nèi)口環(huán)扎術；避免腹壓增加；補充足量維生素等；,治療原則,-小于24周，終止-28-35周排除絨毛膜羊膜炎，期待或終止-大于36周，終止,處 理,1. 期待療法 適于：孕28-35周，不伴感染, 羊水池深度≥3cm；（1）絕對臥床,外陰清潔,測體溫

21、,心率,血象, 觀察羊水性狀,氣味,子宮壓痛等;（2）破膜? 12h，使用抗生素;,處 理,（3）抑制宮縮：沙丁胺醇,硫酸鎂等;（4）促胎肺成熟：<35周,用DXM 靜滴 , 6mg,q12h*4次（5）糾正羊水過少:羊水<2cm ,<35周, 可經(jīng)腹羊膜腔輸液,延長孕周;,2.終止妊娠（1）孕周? 35周