婦產(chǎn)科學(xué)——卵巢肌瘤

1、1,第三十一章 卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤 Ovarian Tumor & Tumor of the Fallopian Tube,,,,教學(xué)目的,教學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),3,,,第一節(jié) 卵巢腫瘤概論,,,4,組織學(xué)分類(lèi),分類(lèi)方法多，最常用的是世界衛(wèi)生組織的卵巢腫瘤組織學(xué)分類(lèi)（2003年制定),第一節(jié) 概論,5,第一節(jié) 概論,惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移途徑: 主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。 轉(zhuǎn)移特

2、點(diǎn)： 盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位鏡下轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著,6,第一節(jié) 概論,惡性腫瘤分期,采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO,2006）的手術(shù)病理分期,7,第一節(jié) 概論,臨床表現(xiàn),良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊 壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征： 婦檢可及盆腔包塊 囊性或?qū)嵸|(zhì)性 光滑，無(wú)粘連，活動(dòng)好,惡性腫瘤早期多無(wú)癥狀

3、，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期腹脹、腹塊和腹水晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征： 實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)腫塊，不平整，固定腹水腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大,8,第一節(jié) 概論,并發(fā)癥,蒂扭轉(zhuǎn),為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素： 體位改變 妊娠期 產(chǎn)褥期,癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心 嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，

4、 肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除 鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn),9,第一節(jié) 概論,并發(fā)癥,破裂,分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān) 腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失 壓痛，肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù),10,第一節(jié) 概論,并發(fā)癥,感染,少見(jiàn)，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處

5、理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤,惡變,原有腫瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速， 伴腹水，消瘦處理：手術(shù),11,第一節(jié) 概論,診 斷,結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定：盆腔腫塊是否來(lái)自卵巢卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤卵巢腫瘤是良性還是惡性腫瘤的可能組織學(xué)類(lèi)型惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍,早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各種診斷方法尚不能達(dá)到此目的,12,第一節(jié) 概論,診 斷,影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、

6、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無(wú)乳頭，臨床診斷符合率>90％腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁MRI、CT檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周?chē)年P(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周?chē)址讣斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢(shì),13,第一節(jié) 概論,診 斷,腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG ：卵巢絨癌HE4 ：上

7、皮性癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤,14,第一節(jié) 概論,診 斷,腹腔鏡檢查 可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)檢查 抽取腹水或腹腔沖洗液和胸水，行細(xì)胞學(xué)檢查,15,第一節(jié) 概論,鑒別診斷,卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別,16,第一節(jié) 概論,鑒別診斷,良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑<8cm，可 定期隨訪，持續(xù)2～3個(gè)月，月經(jīng)

8、 后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹腔積液,惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤,17,第一節(jié) 概論,治 療,卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的：①明確診斷②切除腫瘤③惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期④解除并發(fā)癥,18,第一節(jié) 概論,治 療,術(shù)中應(yīng)剖檢腫瘤，必要時(shí)作冰凍切片組織學(xué)檢查以明確診斷卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術(shù)，惡性腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù)卵巢惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)根

9、據(jù)其組織學(xué)類(lèi)型、細(xì)胞分化、分期和殘余灶大小決定是否接受輔助性治療，化療是主要的輔助治療,19,,,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,,,20,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,卵巢上皮性腫瘤為最常見(jiàn)的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤50%~70%占卵巢惡性腫瘤85%~90%多見(jiàn)于中老年婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒,21,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，后者來(lái)自原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化潛能向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向?qū)m

10、頸內(nèi)膜→黏液性腫瘤向子宮內(nèi)膜→子宮內(nèi)膜樣腫瘤,近年來(lái)，對(duì)卵巢上皮性癌起源于卵巢生發(fā)上皮的經(jīng)典理論提出了質(zhì)疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源學(xué)說(shuō)”,22,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,分為良性、交界惡性和惡性腫瘤交界惡性又稱(chēng)潛在惡性，病程發(fā)展相對(duì)較慢，預(yù)后較好，介于良性、惡性之間 生物學(xué)行為特點(diǎn)：?腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢?轉(zhuǎn)移率低?復(fù)發(fā)遲,23,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,發(fā)病相關(guān)因素,卵巢上皮性腫瘤病因尚不清楚 持續(xù)排卵的假

11、說(shuō) 遺傳和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征部位－特異性卵巢綜合征II型Lynch綜合征,24,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,漿液性腫瘤,25,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,黏液性腫瘤,26,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,腹膜黏液瘤,來(lái)源：大多數(shù)繼發(fā)于高分化闌尾黏液腫瘤或其它胃腸道原發(fā)腫瘤，少數(shù)來(lái)源于卵巢黏液性瘤破裂特點(diǎn)：盆腔和/或腹腔內(nèi)見(jiàn)豐富的膠凍樣黏液團(tuán)塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞呈良性，分

12、泌旺盛，很少見(jiàn)細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)預(yù)后：臨床上惡性行為，5年生存率僅45％,27,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,良性和交界性很少見(jiàn)病理特點(diǎn)（惡性） 大體：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長(zhǎng) 鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別,子宮內(nèi)膜樣腫瘤,28,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,良性腫瘤的治療,原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍： 生育期：患側(cè)附件切

13、除術(shù) 或腫瘤剔出術(shù) 絕經(jīng)后：全子宮＋雙附件切除術(shù) 或附件切除術(shù),惡性腫瘤的治療,治療原則： 以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療,29,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療早期（FIGO I、II期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括：足夠大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘

14、連部位正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除,30,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療對(duì)于年輕的早期患者需考慮其生育問(wèn)題，但應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍仔細(xì)討論其預(yù)后、簽署知情同意書(shū)后方可行保留生育功能手術(shù)手術(shù)方式：包括全面手術(shù)分期、患側(cè)附件切除、保

15、 留子宮和對(duì)側(cè)附件適應(yīng)證： 腫瘤局限于單側(cè)卵巢的I期患者,31,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療 晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所 有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時(shí)可切 除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘余灶 直徑小于1cm，稱(chēng)滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),32,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,

16、治 療,惡性腫瘤的治療,化療對(duì)化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效適應(yīng)證：除經(jīng)過(guò)全面分期手術(shù)的IA和IB期、且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療化療主要用于：①初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期②新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件③作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用,33,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,常用化療藥物： 順鉑、卡鉑

17、、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等標(biāo)準(zhǔn)化療方案： 以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 給藥途徑 靜脈（全身）、腹腔療程： 早期：3~6療程,晚期：6~8療程,34,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,放射治療：其治療價(jià)值有限對(duì)于復(fù)發(fā)患者可選用姑息性局部放療,細(xì)胞因子治療：如白介素-2、干擾素、胸腺肽等，已有研究證明了細(xì)胞因子基因治療的有效性 分子靶向治療：作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)出一定的臨床療效，如

18、貝伐珠單抗等，其臨床推薦使用方案是7.5mg～15mg/kg,療程間隔3周，可與任何化療方案同時(shí)應(yīng)用 確切臨床價(jià)值仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),35,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,交界性腫瘤的治療,主要采用手術(shù)治療參照卵巢癌手術(shù)方法進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但臨床I期的患者經(jīng)仔細(xì)探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)交界性腫瘤預(yù)后較好，對(duì)臨床Ⅰ期、希望保留生育功能的年輕患者，均可考慮行保守性手術(shù)交界性腫瘤術(shù)后一般不選擇輔助性化療

19、，只有在腹膜、大網(wǎng)膜有浸潤(rùn)種植或術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)考慮給予化療,36,,,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,,,37,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤,特點(diǎn)：來(lái)源于生殖細(xì)胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60%~90%,38,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,畸胎瘤（teratoma）常由2個(gè)或3個(gè)胚層組成分成3種成熟未成熟向單一胚層分化：稱(chēng)高度特異性畸胎瘤 ?卵巢甲狀腺腫

20、 ?卵巢類(lèi)癌,39,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,良性腫瘤：占85％~97％大體：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，多數(shù)囊性，表面光滑， 切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：頭節(jié)部位，包括三個(gè)胚層惡變： 約2％~4％，常發(fā)生于“頭節(jié)” 鱗癌多見(jiàn)，預(yù)后較差,40,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,惡性畸胎瘤成熟畸胎瘤惡變未成熟畸胎

21、瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤性質(zhì)：惡性大體：?jiǎn)蝹?cè)實(shí)性，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的胎性組織 原始神經(jīng)組織為主要成份特點(diǎn)：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象,41,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,無(wú)性細(xì)胞瘤性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤大體：?jiǎn)蝹?cè)，實(shí)質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或大多角細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無(wú)性細(xì)胞瘤預(yù)后好，對(duì)放療特別敏感混

22、合型預(yù)后差,42,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,內(nèi)胚竇瘤又稱(chēng)卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP),43,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤治療,良性生殖細(xì)胞腫瘤 單側(cè)腫瘤應(yīng)行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù),44,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤治療,惡性生殖細(xì)胞腫瘤 手術(shù)治療：建議行全面分期手術(shù)，

23、對(duì)復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)化療：除I期無(wú)性細(xì)胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化療，一般為3～4療程；常用的化療方案為BEP，在考慮使用博來(lái)霉素前，應(yīng)給予肺功能檢查 放療:無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但放療會(huì)破壞患者卵巢功能，故已極少應(yīng)用，僅用于治療復(fù)發(fā)的無(wú)性細(xì)胞瘤,45,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤治療,年輕卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因?yàn)椋?好發(fā)于青少年與兒童 腫瘤往往為單側(cè) 復(fù)發(fā)

24、也不累及子宮和對(duì)側(cè)卵巢 理想的腫瘤標(biāo)志物 療效肯定的化療方案,46,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤,來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤4.3％～6％性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱(chēng)卵巢功能性腫瘤,47,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤病理,顆粒細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤分為成人型和幼年性成人型為低度惡性，幼年性為高度惡性鏡

25、下見(jiàn)Call-Exner小體 分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性，惡性少見(jiàn)，常與顆粒細(xì)胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（伴胸或腹水）,48,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤治療,良性性索間質(zhì)腫瘤 單側(cè)腫瘤：行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤：應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女：行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù),49,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤治療,惡性性索間質(zhì)腫瘤

26、 手術(shù)治療：參照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴結(jié)切除；希望保留生育功能的I期患者在全面分期手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施保留生育功能手術(shù)；復(fù)發(fā)患者也可考慮手術(shù)術(shù)后輔助治療：I期低?；颊咝g(shù)后隨訪，不需輔助治療；I期高?；颊咝g(shù)后可選擇隨訪，也可選擇化療或放療；而II～I(xiàn)V期患者術(shù)后應(yīng)給予化療或殘余灶放療；常用化療方案為BEP或TP方案，6個(gè)療程,50,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,性質(zhì)：晚期惡性來(lái)源：胃腸道、生殖道、乳腺庫(kù)肯勃瘤