婦產(chǎn)科學(xué)1

1、婦產(chǎn)科學(xué),LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,第一章緒論,婦科學(xué)(舯酬0gy)是一門研究婦女非妊娠期生殖系統(tǒng)的一切病理改變并對(duì)其進(jìn)行診斷、處理的醫(yī)學(xué)科學(xué),第

2、二章女性生殖系統(tǒng)解剖,女性外生殖器又稱外陰，指生殖器官的外露部分，位于兩股內(nèi)側(cè)l之間，前面為恥骨聯(lián)合，后面以會(huì)陰為界(圖2_4)。,(一)陰阜 即恥骨聯(lián)合前面隆起的脂肪墊。青春期該部皮膚開始生長(zhǎng)陰毛，分布呈尖端向下的三角形。陰毛疏密、粗細(xì)、色澤可因人或種族而異。,(二)大陰唇 為鄰近兩股內(nèi)側(cè)的一對(duì)隆起的皮膚皺襞。起自陰阜，止于會(huì)陰。兩側(cè)大陰唇前端為子宮圓韌帶終點(diǎn)。后端在會(huì)陰體前相融合，形

3、成大陰唇的后連臺(tái)。大陰唇外側(cè)面與皮膚相同．皮層內(nèi)有皮脂腺和汗腺，青春期長(zhǎng)出陰毛；其內(nèi)側(cè)面皮膚濕潤(rùn)似粘膜。大陰唇皮下脂肪層含豐富血管、淋巴管和神經(jīng)。當(dāng)局部受傷，出血易形成大陰唇血腫。,(三)小陰唇 為位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對(duì)薄皺襞。無毛，富含神經(jīng)末梢，故敏感。兩側(cè)小陰唇前端相互融臺(tái)，再分為兩葉包繞陰蒂，前葉形成陰蒂包皮，后葉與對(duì)側(cè)結(jié)合形成陰蒂系帶。小陰唇后端與大陰唇后端相會(huì)臺(tái)，在正中線形成橫皺襞稱陰唇系帶此系帶經(jīng)產(chǎn)婦

4、受分娩影響已不明顯。 （四）陰蒂位于兩小陰唇頂端的聯(lián)合處，它與男性陰莖海綿體相似。具有勃起性。它分為三部分，前靖為陰蒂頭，富含神經(jīng)末梢，極敏感，中為陰蒂體，后部分為兩個(gè)陰蒂腳，附著于各側(cè)的恥骨支上．僅陰蒂頭露見，其直徑6—8nffin,第一節(jié) 外生殖器,（5）陰道前庭,為兩小陰唇之間的裂隙。其前為陰蒂，后為陰唇系帶。在此區(qū)域內(nèi)，前方有尿道外口，后方有陰道口，陰道口與陰唇系帶之間有一淺窩，稱舟狀窩(又稱陰道前庭窩)。此窩經(jīng)產(chǎn)婦

5、受分娩影響不復(fù)見。在此裂隙內(nèi)尚有以下各部：1．前庭球又稱球海綿體，位于前庭兩側(cè)，由有勃起性的靜脈叢構(gòu)成。其前部與陰蒂相接，后部與前庭 大腺相鄰，淺層為球海綿體肌覆蓋。2．前庭大腺又稱巴多林腺位于大陰唇后部，亦為球海綿體肌所覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細(xì)長(zhǎng)(1—2cm)，向內(nèi)側(cè)開口于前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。性興奮時(shí)分泌黃白色牯液起潤(rùn)滑作用。正常情況檢查時(shí)不能觸及此腺。若因感染腺管口

6、閉塞，形成前庭大腺膿腫。若僅腺管開口閉塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊腫．則兩者均能看到或觸及。3．尿道口 位于陰蒂頭的后下方及前庭前部．為尿道的開口．略呈圓形。其后壁上有一對(duì)并列腺體稱尿道旁腺或斯基思腺，其分泌物有潤(rùn)滑尿道口作用，但此腺亦常為細(xì)菌潛伏 4陰道口及處女膜陰道口位于尿道口后方、前庭的后部，為陰道的開口，其大小、形狀常不規(guī)則。陰道口周

7、緣覆有一層較薄粘膜稱處女膜。膜的兩面均為鱗狀上皮所覆蓋，其問含結(jié)締組織、血管與神經(jīng)末梢．有一孔多在中央，孔的形狀、大小及膜的厚薄因人而異。處女膜多在初次性交時(shí)破裂，受分娩影響產(chǎn)后僅留有處女膜痕。,圖2.1女性外生殖器,女性內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后二者稱子宮附近（一）陰道 為性交器官、月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。1．位置和形態(tài)位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道。前壁長(zhǎng)7，9cm．與膀胱和尿道相鄰，后壁長(zhǎng)10一12c

8、m，與直腸貼近。上端包圍宮頸，下端開口于陰道前庭后部。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆(陰道穹)按其位置分為前、后、左、右4部分，其中后穹隆最漏，與直腸子宮陷凹緊密相鄰，為盆腔最低部位，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。2．組織結(jié)構(gòu)陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性。陰道粘膜呈淡紅色，由復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋，無腺體。陰道牯膜受性激索影響有周期性變化。幼女及絕經(jīng)后婦女的陰道粘膜上皮甚薄，皺襞少，伸展性小，容易創(chuàng)傷而感

9、染。陰道肌層由兩層平滑肌纖維構(gòu)成，外層縱行，內(nèi)層環(huán)行，在肌層的外面有一層纖維組織膜，含多量彈力纖維及少量平滑肌纖維。陰道壁因富有靜脈叢．故局部受損傷易出血或形成血腫。,第二節(jié)內(nèi)生殖器,系孕育胚胎，胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官1．形態(tài)成年人子宮呈前后略扁的倒置梨形，重約50g，長(zhǎng)7—8cm，竟4～5cm厚2—3eral宮腔容量約5ml。2．組織結(jié)構(gòu)官體和宮頸的結(jié)構(gòu)不同。(1)宮體：宮體壁由3層組織構(gòu)成層，內(nèi)層為子宮內(nèi)膜。外層為漿膜層(臟腹膜

10、)，中間層為肌(2)宮頸：主要由結(jié)締組織構(gòu)成，亦含有平滑肌纖維、血管及彈力纖維。宮頸管粘膜上皮細(xì)胞呈單層高柱狀3．位置子宮位于盆腔中央，膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位，主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用4．子宮韌帶共有4對(duì)(1)圓韌帶：呈圓索形得名，長(zhǎng)12一14cm，由結(jié)締組織與平精肌組成。有使官底保持前傾位置的作用(2)闊韌帶：覆蓋在于宮前后壁的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達(dá)

11、到骨盆壁外1／3部移行為骨盆漏斗韌帶卵巢動(dòng)靜脈由此穿過在宮體兩側(cè)的閽韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織稱宮旁組織。子宮動(dòng)靜脈和輸尿管均從閥韌帶基底部穿過。 (3)主韌帶：在闊韌帶的下部，又稱宮頸橫韌帶，起固定宮頸位置的作用，為保持子宮不致向下脫垂的主要結(jié)構(gòu)。(4)宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方(相當(dāng)于組織學(xué)內(nèi)口水平)，向兩側(cè)繞過直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜，短厚有力，將宮頸向后向上牽引，維持子宮處于前傾位置?！　?/p>

12、若上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮位置異常．形成不同程度的子宮脫垂。,（二）子宮,圖2-2女性內(nèi)生殖器（冠狀切面）,由內(nèi)向外分為四部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部見圖（2-2）1間質(zhì)部：為通人子宮壁內(nèi)的部分，狹窄而短。長(zhǎng)cm2峽部：在問質(zhì)部外倜，管腔較窄，長(zhǎng)2。3cm；3壺腹部：在峽部外飼，管腔較寬大，長(zhǎng)5—8cm；4傘部：為輸卵營的末端，開口于腹腔，游離端呈漏斗狀，有許多須狀組織。傘的長(zhǎng)度不一，多為1~1 .5

13、cm，有“抬卵”作用。輸卵管為卵于與精子相遇的場(chǎng)所，也是向?qū)m腔運(yùn)送受精卵的管道。 卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺．具有生殖和內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和排出卵細(xì)胞，以及分泌性激素。,（三）輸卵管，（四）卵巢,1動(dòng)脈：卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈子宮動(dòng)脈：子宮動(dòng)脈在子宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣2靜脈：盆腔靜脈均與同名動(dòng)脈伴行，并在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，且互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。卵巢靜脈出卵巢門后形成靜脈

14、叢，與同名動(dòng)脈伴行，右側(cè)匯人下腔靜脈，左側(cè)匯人左腎靜脈，故左能盆腔靜脈曲張較多見。3淋巴女性盆部具有豐富的淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)一般沿相應(yīng)的血管排列，其數(shù)目、大小和位置均不恒定。主要分為外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。外生殖器淋巴分為深淺兩部分(1)腹股溝淺淋巴結(jié)(2)腹股溝深淋巴結(jié)。盆腔淋巴分為3組：①髂淋巴組由髂內(nèi)、髂外及髂總淋巴結(jié)組成；②骶前淋巴組位于骶骨前面；3腰淋巴組位于主動(dòng)脈旁4神經(jīng)：（1）外生殖器的神經(jīng)支配外陰部神經(jīng)主要由陰部神

15、經(jīng)支配。 （2）內(nèi)生殖器的神經(jīng)支配主要由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)所支配,第三節(jié)血管、淋巴及神經(jīng),圖2-3 血管，神經(jīng),(一)骨盆的組成:1：骶骨、尾骨、左右2塊髖骨組骶骨由5—6塊骶椎臺(tái)成；尾骨由4—5塊尾椎合成 2：骨盆的關(guān)節(jié)有恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。 3：骨盆的韌帶骨盆各部之間的韌帶中有兩對(duì)重要的韌帶，骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是

16、判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。妊娠期受激素影響，韌帶較松弛，各關(guān)節(jié)的活動(dòng)性亦稍有增加，有利于分娩時(shí)胎兒通過骨產(chǎn)遭。 (二)骨盆的分界：以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆兩部分 (三)骨盆類型：女型、扁平型、類人猿型、男型；女型最常見，為女性正常骨盆 臨床多見為餛合型骨盆。,第四節(jié)骨盆,圖2-4骨盆,骨盆底由多層肌肉和筋膜所組成，封閉骨盆出口；盆腔臟器賴以承載并保持正常位置骨盆底有3層組織

17、(一)外層即淺層筋膜與肌肉。在外生殖器、會(huì)陰皮膚及皮下組織的下面，有一層會(huì)陰淺筋膜，其深面由3對(duì)肌肉及一括約肌組成淺肌肉層。1．球海綿體肌位于陰道兩側(cè)，覆蓋前庭球及前庭大腺，向后與肛門外括約肌互相交叉而混合。此肌收縮時(shí)能緊縮陰道又稱陰道縮肌。2．坐骨海綿體肌從坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿坐骨升支內(nèi)側(cè)與恥骨降支向上．最終集合于陰蒂海綿體(陰蒂腳處)。會(huì)陰淺橫肌 白兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線會(huì)臺(tái)于中心腱。 4．肛門外括約肌為圍繞肛門的環(huán)形肌束，前端會(huì)合于中

18、心腱。(二)中層即齬尿生殖廂。由上、下兩層堅(jiān)韌筋膜及一層薄肌肉組成．覆蓋于由恥骨弓與兩坐骨結(jié)節(jié)所形成的骨盆出口前部三角形平面上，衛(wèi)稱三角韌帶。其上有尿道與陰道穿過。在兩層筋膜間有一對(duì)由兩倒坐骨結(jié)節(jié)至中心腱的會(huì)陰深橫肌及位于尿道周圍的尿道括約肌。(三)內(nèi)層即盆膈為骨盆底最里面最堅(jiān)韌層，由肛提肌及其內(nèi)、外面各覆一層箭膜所組成，亦為尿道、陰道及直腸貫通。,第五節(jié)骨盆底,與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰(一)尿道：介于恥骨聯(lián)臺(tái)和陰道前

19、壁之間，長(zhǎng)4—5cm，直徑約0．6cm，從膀胱三角尖端開始，穿過泌尿生殖膈，終止于陰道前庭部的尿道外口。尿道內(nèi)括約肌為不隨意肌，尿道外括約肌為隨意肌，且與會(huì)陰深橫肌密切聯(lián)臺(tái)。由于女性尿道短而直．叉接近陰道．易引起泌屎系統(tǒng)感染(二)膀胱：為一囊狀肌性器官．排空的膀胱為錐體形。位于恥骨聯(lián)合之后、子宮之前。其大小、形狀可因其盈虛及鄰近器官的情況而變化。 I三)輸尿管：為一對(duì)肌性圓索狀長(zhǎng)管，起自腎盂，終于膀胱，各長(zhǎng)約30cm，粗細(xì)不一．最細(xì)

20、部分的內(nèi)徑僅3—4mm，最粗可達(dá)7—8cm。女性輸屎管在腹膜后在施行子宮切除結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)，避免損傷輸尿管(四)直腸：位于盆腔后部，其上端在第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接，向下穿過盆膈。(五)闌尾：闌尾根部連于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離，長(zhǎng)7～9cm，通常位于右髂窩內(nèi)。,第六節(jié)鄰近組織,圖2-5女性生殖系統(tǒng),,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,女性從新生兒到衰老是漸進(jìn)的生理過程，也是下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退的過程 （一）胎

21、兒期：胚胎6周后原始性腺開始分化（二）新生兒期：出生后4周內(nèi)稱新生兒期（三）兒童期： 從出生4周到12歲左右稱兒童期（四）青春期： 從月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時(shí)期稱青春期1體格發(fā)育。2生殖器官發(fā)育。3第二性征（包括乳房，陰毛，腋毛顯現(xiàn)女性特有體征）。4月經(jīng)來潮（五）性成熟期：又稱生育期。此期婦女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌性激素，已建立規(guī)律的周期性排卵。（六）絕經(jīng)過渡期：始于40歲，歷時(shí)10余年．甚至20年。卵巢功

22、能逐漸衰退，生殖器官亦開始萎縮向衰退變更。更年期綜合征：絕經(jīng)前期由于卵巢功能逐漸衰退，卵巢激素缺乏，使圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)一些血管運(yùn)動(dòng)障礙和神經(jīng)精神障礙的癥狀。血管運(yùn)動(dòng)障礙可表現(xiàn)為潮熱和出汗；神經(jīng)精神障礙可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、不安、抑郁或煩躁、失眠和頭痛等。（七）絕經(jīng)后期：一般60歲后婦女機(jī)體逐漸老化，進(jìn)人老年期,第一節(jié)婦女一生各階段的生理特點(diǎn),（一）月經(jīng)：月經(jīng)是指隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。月經(jīng)

23、初潮月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13—15歲之間，但可能早在ll一12歲，或遲至17一18歲（二）月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血的特征月經(jīng)血一般呈暗紅色．除血液外，還有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。月經(jīng)血的主要特點(diǎn)是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝塊（三）正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期出血的第1日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第1日的間隔時(shí)問稱一個(gè)月經(jīng)周期一般月經(jīng)期無特殊癥狀。但由于經(jīng)期盆腔瘀血及子宮血流量增多．有些

24、婦女可有下腹及腰骶部下墜感，個(gè)別可有膀胱刺激癥狀(如尿頻)、輕度神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀(如頭痛、失眠、精神憂郁、易于激動(dòng))、胃腸功能紊亂(如食欲不振、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉)以及鼻粘膜出血、皮膚痤瘡等，但一般并不嚴(yán)重．不影響婦女的工作和學(xué)習(xí)。,第二節(jié)月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn),（一）卵巢功能：卵巢是女性生殖內(nèi)分泌腺，有兩種主要功能：一為產(chǎn)生卵子并排卵；另一為合成并分泌甾體激素和多肚激素。（二）卵巢的周期性變化：卵泡發(fā)育和成熟、排卵、黃體形成及

25、退化 卵胞發(fā)育和成熟：始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖單位 排卵：多在下次月經(jīng)來潮前14天 黃體：卵子受精，黃體在人絨毛促性腺激素作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個(gè)月末退化；未受精，黃體在雌激素溶黃體作用下在排卵后9-10天開始退化，黃體功能限于14天 （三）卵巢性激素的合成及分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素（四）卵巢分泌的多

26、肽激素：性腺分泌素、抑制素、卵巢的生長(zhǎng)因子,第三節(jié)卵巢功能及周期性變化,卵巢的周期性變化使女性生殖器發(fā)生一系列周期性變化，尤以子宮內(nèi)膜的周期性變化最顯著（一）子宮內(nèi)膜的周期變化:1增生期，2分泌期，3月經(jīng)期（二）生殖器其他部位的周期性變化：1陰道粘膜的周期性變化排卵前，陰道上皮在雌激素的影響下， 底層細(xì)胞增生

27、 2宮頸粘液的周期性變化： （1）排卵前：稀薄、透明、拉絲度長(zhǎng)，羊齒狀結(jié)晶

28、 （2）排卵后： 粘稠、渾濁、拉絲度差，易斷裂，橢圓體 3輸卵管的周期性變化：輸卵管的周期性變化包括形態(tài)和功能兩方面,第四節(jié)子宮內(nèi)膜及生殖器其他部位的周期性變化,1.月經(jīng)周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 2.下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），通過調(diào)節(jié)腺垂體的

29、促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）合成與分泌達(dá)到對(duì)卵巢功能的調(diào)控 3.卵巢產(chǎn)生的性激素（雌激素、孕激素）對(duì)下丘腦和垂體有正負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用 下丘腦促性腺激素釋放激素 腺垂體激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH） 卵巢性激素的反饋?zhàn)鲇茫捍萍に?、孕激素其他?nèi)分泌腺功能能對(duì)月經(jīng)的影響（一）甲狀腺 它所分泌的甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸參與機(jī)體各種物質(zhì)的新陳代謝，并對(duì)

30、組織的分化、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖生理等過程起直接作用。（二）腎上腺腎上腺有合成并分泌甾體激素的功能（三）胰腺胰島分泌的胰島素不僅參與糖代謝，而且對(duì)維持正常的卵巢功能有重要影響,第五節(jié)月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)第六節(jié)其他內(nèi)分泌腺功能能對(duì)月經(jīng)的影響,,第一節(jié)受精及受精卵的發(fā)育，輸送與著床,第二節(jié)胚胎，胎兒發(fā)育的特征及胎兒生理特點(diǎn),第三節(jié)胎兒附屬物的形成及其功能,第四節(jié)妊娠期母體變化,第四章妊娠生理,1.受精卵形成

31、 受精：獲能的精子與次級(jí)卵母細(xì)胞相遇于輸卵管，結(jié)合形成受精的過程 桑椹胚：受精后72小時(shí)分裂為16個(gè)細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán) 受精過程：精子獲能—生殖道內(nèi)分泌產(chǎn)生一種物質(zhì)解除對(duì)精子獲能的抑制受精場(chǎng)所—輸卵管壺腹部 2.受精卵著床 標(biāo)志：受精后6-7天植入子宮內(nèi)膜稱為受精卵著床

32、 過程：定位-粘附-侵入 著床條件：①透明帶消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；④孕婦體內(nèi)分泌足夠量的孕酮,第一節(jié)第一節(jié)受精及受精卵的發(fā)育，輸送與著床,不同孕周胎兒發(fā)育的特征描述胎兒發(fā)育的特征，以4周為一個(gè)孕齡單位。在受精后6周即妊娠8周稱胚胎胎兒發(fā)育特征如下：妊娠4周末：可以辨認(rèn)胚盤與體蒂。

33、 妊娠8周末：胚胎初具人形、頭大占整個(gè)胎體一半。能分辨出眼、耳、鼻、口。四肢已具雛形。B型超聲可見早期心臟形成并有搏動(dòng)。 妊娠12周末：胎兒身長(zhǎng)約9cm，體重約20g。外生殖器已發(fā)生，部分可辨出性別。胎兒四肢可活動(dòng)，腸管已有蠕動(dòng)，指趾已分辨清楚，指甲形成。 妊娠16周末：胎兒

34、身長(zhǎng)約16cm，體重約lOOg。從外生殖器可確定胎兒性別。頭皮已長(zhǎng)出毛發(fā)，胎兒巳開始出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)。皮膚菲薄，呈椿紅色，無皮下脂肪。除胎兒血紅蛋白外，開始形成成人血紅蛋白。部分經(jīng)產(chǎn)婦已能自覺胎動(dòng)。 妊娠20周末：胎兒身長(zhǎng)約25cm，體重約300g。皮膚暗紅，全身覆有胎脂并有毳毛，開始出現(xiàn)吞咽、排尿功能。檢查孕婦時(shí)可聽到胎心音。

35、 妊娠24周末：胎兒身長(zhǎng)約30cm，體重約700g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，因量不多皮膚仍呈皺縮狀，出現(xiàn)眉毛及眼毛。 妊娠28周末：胎兒身長(zhǎng)約35cm，體重約1000g。皮下脂肪沉積不多。皮膚粉紅，有時(shí)可有胎脂?？梢杂泻粑\(yùn)動(dòng)，但肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)含量較少。出生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。若能加強(qiáng)護(hù)理?？赡艽婊?。

36、 妊娠32周末：胎兒身長(zhǎng)約40cm，體重約1700g。皮膚深紅，面部毳毛已脫落．生活力尚可。出生后注意護(hù)理，可以存活。 妊娠36周末：胎兒身長(zhǎng)約45cm，體重約2500g。皮下脂肪較多，毳毛明顯減少，面部皺褶消失。指(趾)甲已達(dá)指(趾)端。出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。此時(shí)出生基本可以存活。

37、 妊娠40周末：胎兒身長(zhǎng)約50cm，體重約3000g。發(fā)育成熟，胎頭雙頂徑值>9．0cm皮膚粉紅色，皮下脂肪多，頭發(fā)粗，長(zhǎng)度>2cm。外觀體形豐滿，除肩、背部有時(shí)尚有毳毛外，其余部位的毳毛均脫落。足底皮膚有紋理，指(趾)甲超過指(趾)靖。男性胎兒睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性胎兒大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)，能很好存活胎兒身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速度有規(guī)律，臨床上常用新生兒身長(zhǎng)作為判斷胎兒月份的依據(jù)。妊娠前2

38、0周(即前5個(gè)妊娠月)的胎兒身長(zhǎng)(cm)=妊娠月數(shù)的平方。例如．妊娠4個(gè)月，胎兒身長(zhǎng)=4平方=16cm。妊娠后20周(即后5個(gè)妊娠月的胎兒身長(zhǎng)(cm)=妊娠月數(shù)×5。倒如妊娠7個(gè)月，胎兒身長(zhǎng)(cm)=7x 5=35cm,第二節(jié)胚胎，胎兒發(fā)育的特征及胎兒生理特點(diǎn),（1）呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換 （2）泌尿系統(tǒng)：妊娠中期起，羊水的重要來源是胎兒尿液 （3）內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、

39、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成（4）循環(huán)系統(tǒng)：胎兒循環(huán)不同于成人，營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出均需由臍血管經(jīng)過胎盤、母體來完成（5）消化系統(tǒng)：妊娠11周時(shí)小腦有蠕動(dòng)，至妊娠16周胃腸功能基本建立，胎兒吞咽羊水，吸收水分，同時(shí)能排出尿液控制羊水量。盡管胎兒蛋白分解能力尚未發(fā)育成熟，但其胃腸確實(shí)能吸收氨基酸、葡萄糖及其他可溶性營養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)吸收脂肪功能較差。（6）血液：1．紅細(xì)胞生成胎兒血循環(huán)約于受精后3周末建立，其紅細(xì)胞主要來自卵黃囊。

40、 2.血紅蛋白生成血紅蛋白在原紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)合成，包括原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白和成人血紅蛋白。隨妊娠進(jìn)展 3.白細(xì)胞生成妊娠8周以后。胎兒血循環(huán)出現(xiàn)粒細(xì)胞。于妊娠12周胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，成為體內(nèi)抗體的主要來源（7）生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育。①男性胎兒睪丸于妊娠第9周開始分化發(fā)育，至妊娠14—18周形成細(xì)精管女性胎兒卵巢于妊娠11一12周開始

41、分化發(fā)育，因缺乏副中腎管抑制物質(zhì)，致使剮中腎臂系統(tǒng)發(fā)育，形成明道、子宮、輸卵管。外陰部缺乏5a-．還原酶，外生殖器向女性分化發(fā)育,胎兒生理特點(diǎn),胎兒附屬物的形成及其功能： 胎兒附屬物包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水 1.胎盤 組成：羊膜、葉狀絨毛膜及底蛻膜

42、 功能：（1）物質(zhì)交換；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能 2.合成功能：（1）人絨毛膜促性腺激素（HCG）： （2）

43、人胎盤生乳素（HPL）： （3）雌激素（E）： （4）孕激素（P）：

44、 3.羊水來源：早期母血清，中晚期為胎兒尿 4.臍帶： 體蒂是臍帶的始基，胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中。臍帶是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。若臍帶受壓致使血流受阻時(shí)。缺氧可致胎兒窘迫．甚至危及胎兒生命。,第三節(jié)胎兒附屬物的形成及其功能,變化最大

45、的是子宮，主要表現(xiàn)為體積增大、血流量增加和子宮下段的形成 （1）循環(huán)系統(tǒng)的變化：心臟：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ級(jí)雜音妊娠晚期仰臥位增大的子宮壓迫下腔靜脈——下肢靜脈曲張、外陰靜脈曲張、直腸痔瘡，回心血量減少、心排出量減少，血壓下降，形成仰臥位低血壓綜合征 （2）血液的變化：血漿增加多于紅細(xì)胞增加，故出現(xiàn)血液稀釋 （3）泌尿系統(tǒng)的變化：飯后出現(xiàn)尿糖；受孕激素影響，易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見 （4）呼吸系統(tǒng)的變化：妊娠晚期以胸式呼

46、吸為主，呼吸次數(shù)不變，但呼吸較深 （5）消化系統(tǒng)的變化；受雌激素影響，易齒齦出血、牙齒松動(dòng)及齲齒 （6）皮膚的變化：腺垂體分泌促黑素細(xì)胞激素增加，使黑色素增加；皮膚彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)律平行略凹陷的條紋，稱妊娠紋 （7）生殖系統(tǒng)的變化：①子宮變化；②乳房變化：變大、蒙氏結(jié)節(jié)、初乳,第四節(jié)妊娠期母體變化,圖4-1胎盤胎兒及新生兒的血液循環(huán),,第五章妊娠診斷,癥狀與體征： （1）停經(jīng)：停經(jīng)10日以上，應(yīng)

47、高度疑為妊娠，停經(jīng)2個(gè)月以上，妊娠的可能性更大；停經(jīng)是妊娠的最早癥狀，但不是妊娠的特有癥狀； （2）早孕反應(yīng)； （3）尿頻； （4）乳房脹痛； （5）婦科檢查：①陰道、宮頸紫藍(lán)著色； ②子宮增大、軟； ③黑加征 黑加征：停經(jīng)6-8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為~ 輔助檢查： （1）妊娠試驗(yàn)； （2）基礎(chǔ)體溫； （3）宮頸粘液檢查：涂片干燥后光鏡下見到排列成行的橢圓體，不見羊齒植物葉狀結(jié)

48、晶； （4）超聲檢查—診斷金標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)35日時(shí)，宮腔內(nèi)見到圓形或橢圓形妊娠囊；妊娠6周時(shí)，可見到胚芽和原始心管搏動(dòng)；停經(jīng)14周，測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)度，估計(jì)孕周，矯正預(yù)產(chǎn)期,第一節(jié) 早期妊娠的診斷,病史與癥狀： 初孕婦于妊娠20周感到胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦略早 體征與檢查： （1）子宮增大； （2）胎動(dòng)； 胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的話動(dòng)稱胎動(dòng)，

49、孕婦于妊娠18—20周開始自覺胎動(dòng)．胎動(dòng)每小時(shí)約3—5次。 （3）胎體；胎頭圓而硬．有浮球感也稱浮沉胎動(dòng)感，用手指經(jīng)腹壁或經(jīng)陰道輕觸胎體某一部分．胎背寬而平坦；胎臀寬而軟。形狀略不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng) （4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測(cè)到胎心音；妊娠18-20周用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音；胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，正常每分鐘110

50、-160次 輔助檢查：超聲檢查、彩色多普勒超聲 胎兒心電圖,第二節(jié) 中晚期妊娠的診斷,定義：胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位 胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì) 胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系 胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)：胎頭俯屈，額部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個(gè)胎體呈頭端小、臀端大的橢圓形 胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系：兩縱軸平行者稱

51、縱產(chǎn)式，占妊娠足月分娩總數(shù)的99．75％；兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式，僅占妊娠足月分娩總數(shù)的0．25％；兩縱軸交叉呈角度者稱斜產(chǎn)式，屬暫時(shí)的；在分娩過程中多數(shù)轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式 胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系： 縱產(chǎn)式：頭先露、臀先露各6種方法；橫產(chǎn)式：肩先露4種方法 枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)，根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆左、右、前、后、橫的關(guān)系而有不同的胎位。例：枕先露時(shí)，胎頭枕骨位于母體骨