妊娠期特有疾病改

1、Twin pregnancy,妊娠期特有疾病病人的護(hù)理,產(chǎn)科 周美珍,妊娠期高血壓疾病病人的護(hù)理,www.themegallery.com,Company Logo,典型病例1,任XX，女，36歲主訴：G2P0孕36+2周，血壓升高1月，視力下降2周，抽搐2次現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP:2006-05-02，DEC:2007-2-9,停經(jīng)1月HCG（+），早孕反應(yīng)明顯。孕4月自覺胎動(dòng)至今，未作產(chǎn)前檢查。近1月來發(fā)現(xiàn)血壓升

2、高，約140/100mmHg，體重增加10kg，尿蛋白+-++。外院口服藥物治療，具體不詳。2周前覺視力下降，外院檢查提示視網(wǎng)膜剝離。今來我院就診，就診時(shí)抽搐2次，持續(xù)5分鐘，抽搐時(shí)無知覺，測(cè)血壓190/125mmHg，P120次/分。過去史：既往體健，否認(rèn)高血壓史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-1-0，3年前孕40余天行人工流產(chǎn)一次。,www.themegallery.com,Company Logo,體格檢查T：

3、37度；P：110次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg半臥位，心律齊，未聞及雜音，左肺底聞及少量濕啰音。水腫++++，腹軟，未及宮縮，胎心155次/分。腹圍105cm，宮高32cm，胎兒估計(jì)2600g。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++血常規(guī)：RBC:3.4*10^12/L,Hb:117g/L，WBC:13.7*10^9/L, N:82%,PLT:152*10^9/L凝血功能:PT:1

4、0S,APTT:24S,INR:0.92,Fb:3.3g/L肝腎功能：ALT<40,TB:15umol/L,BUN:15.8mmol/L，UA:0.83mmol/L,Scr：112ummol/LB超：BPD：88mm，舒張期血流缺失，雙腎輕度水腫。胎心156次/分。,典型病例1,問題,1、診斷？2、首先緊急的護(hù)理措施？ 3、護(hù)理診斷？4、要預(yù)防哪些并發(fā)癥？5、收集病史時(shí)哪些是有意義的病史？,基本現(xiàn)狀,在我國(guó)妊娠期高血壓

5、疾病發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結(jié)束后即消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。,引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染,高危因素,（1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎

6、、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽(yáng)性 （7） 營(yíng)養(yǎng)不良 （8） 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,病因,病因至今尚未徹底闡明1 免疫學(xué)說：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥 反應(yīng)。 §同種異體抗原↑，影響血管重鑄 §母胎免疫失衡，封閉抗體↓ §蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)

7、胞的抑制作用↓ §夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率↑2 胎盤淺著床：妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合 并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。,病因,3 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期的基本病理變化。4 遺傳因素：妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性，目前遺傳模式尚無定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有認(rèn)為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。5 營(yíng)養(yǎng)缺乏：多種營(yíng)養(yǎng)如以白蛋白減少為

8、主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。6胰島素抵抗：高胰島素血癥可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。,【病理生理變化】—全身小動(dòng)脈痙攣,全身小動(dòng)脈痙攣,管腔狹窄，外周阻力增加,血壓升高,腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧,腎小球通透性增加血漿蛋白漏出,,,,,蛋白尿,腎小球?yàn)V過率降低,,水腫,血漿膠體滲透壓降低,,,鈉重吸收增多,,,,,胎盤,,腦,,心臟,,肝臟,

9、鈉重吸收增多,,,臨床表現(xiàn),是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高 ≥140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高 30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。,水腫分級(jí)：“+”水腫局限于踝部、小腿； “++”水腫延及大腿； “++

10、+”水腫延及腹部、外陰； “++++”全身水腫或伴腹水。(四) 子癇前期：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。,臨床表現(xiàn),妊娠期高血壓疾病 分類與臨床表現(xiàn),治療原則,目的和原則：爭(zhēng)取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。,妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食,子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿

11、適時(shí)終止妊娠,子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化,終止妊娠的指針子癇前期患者積極治療24-48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周超過34周。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。子癇控制2h可考慮終止妊娠。,治療原則,護(hù)理評(píng)估,1、健康史2、身體狀況,,評(píng)

12、估血壓評(píng)估尿蛋白評(píng)估水腫層度，進(jìn)行分度評(píng)估自覺癥狀評(píng)估抽搐、昏迷情況,詢問既往有無高血病史及家族史，是否存在妊娠期高血壓疾病的易患因素,初次測(cè)量血壓升高者，需休息1小時(shí)后再測(cè)，并了解患者的基礎(chǔ)血壓以做比較。,應(yīng)取中段尿，,護(hù)理評(píng)估,3、社會(huì)心理因素：沮喪、郁悶、煩躁不安、悲觀、失望，或治療護(hù)理的不合作傾向。4、輔助檢查：尿液檢查、血液檢查、眼底檢查（直接評(píng)估小動(dòng)脈痙攣程度）及其它檢查。,護(hù)理措施,（一）加強(qiáng)預(yù)防保健知識(shí)1.

13、定期產(chǎn)前檢查2.指導(dǎo)合理飲食3.開展預(yù)測(cè)性診斷,平均動(dòng)脈壓(MAP)=（收縮壓+2×舒張壓）/3，MAP ≥85mmHg翻身試驗(yàn)(ROT) 仰臥舒張壓較左側(cè)≥ 20 mmHg血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn) 血細(xì)胞比積≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度>1.6尿鈣測(cè)定 Ca/Cr≤0.04,表示有子癇前期的傾向,護(hù)理措施,（二）一般護(hù)理：1.休息：確保足夠睡眠，每天不少于10h，盡量左側(cè)臥位以改善胎盤的血液供應(yīng)。

14、 2.飲食：保證充足的蛋白質(zhì)80～100g/d（1.5g/d/kg）、 維生素、鈣和鐵的攝入；減少過量食鹽和動(dòng)物脂肪的攝入；不限制鹽和液體，但全身浮腫者應(yīng)當(dāng)限制鹽的攝入。3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)護(hù)母兒情況4.吸氧：間斷吸氧，提高氧含量以改善全身主要臟器和胎盤的供氧。5.健康教育：引起重視，主動(dòng)配合、識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)、學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)。,護(hù)理措施,（三）用藥護(hù)理硫酸鎂是治療子癇前期的首選藥物。1.用藥指征：控制

15、子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。,2、用藥方法：靜注：（用藥后約1小時(shí)，血中濃度達(dá)高峰，但體內(nèi)維持時(shí)間短，可避免肌肉注射所致局部疼痛。）首次負(fù)荷劑量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（5-10min緩慢)。繼之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，ivgtt，1-2g/h。肌注：（肌注后2小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，但局部刺激作用強(qiáng)。）25%MgS

16、O4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。,護(hù)理措施,3、毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.7-3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過量會(huì)使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。,

17、護(hù)理措施,護(hù)理措施,4、注意事項(xiàng)（1）用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)（2）測(cè)血壓（3）床邊準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣（4）用藥期間監(jiān)測(cè)胎心（5）分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時(shí)（6）預(yù)防宮縮乏力,宜用宮縮劑，但禁用麥角新堿！,膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>25ml/h（或600ml/24h）,（三）用藥護(hù)理 鎮(zhèn)靜劑 降壓藥 擴(kuò)容劑 利尿劑,護(hù)理措施,應(yīng)用安定、冬眠藥應(yīng)囑患者絕

18、對(duì)臥床休息，防止出現(xiàn)直立性低血壓,BP維持在140-150/90-100mmhg，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥，以免血壓大幅度升降引起腦溢血或胎盤早剝。,不主張，用藥時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。,應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意有無乏力、腹脹、心音低鈍等低血鉀及血容量不足的表現(xiàn)。,解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿,【護(hù)理措施】,（四）子癇病人的護(hù)理1.制止抽搐 執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑。2.保

19、持呼吸道通暢 平臥頭偏向一側(cè)，立即吸氧3.專人守護(hù)4.防止受傷 5.減少刺激 診治措施要集中，避免光聲刺激。6.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 包括母兒情況及產(chǎn)兆。7.做好終止妊娠的準(zhǔn)備。,（六）分娩期與產(chǎn)后護(hù)理分娩期產(chǎn)后護(hù)理 繼續(xù)解痙、鎮(zhèn)靜，防產(chǎn)后子癇、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染,,第一產(chǎn)程 保持安靜休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況,第二產(chǎn)程 盡量縮短產(chǎn)程，避免過度 用力屏氣，做好手術(shù)助產(chǎn),第三產(chǎn)程 預(yù)防產(chǎn)后出血，用縮宮素禁用麥

20、角新堿,妊娠期糖尿病病人的護(hù)理,妊娠合并糖尿病多數(shù)為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）（約占80%以上），指妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。對(duì)母兒均有很大危害，必須引起足夠重視。,定義,GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。,妊娠期的生理特點(diǎn),孕早中期孕婦空腹血糖約降低10%，原因： 1、胎兒從母體獲得葡萄糖增加； 2、妊娠期腎血漿流量及腎

21、小球?yàn)V過率均增加，易有尿糖排出； 3、雌孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,妊娠期易發(fā)生或加重糖尿病； 糖尿病孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒； 糖尿病產(chǎn)婦易發(fā)生低血糖。,妊娠期糖尿病的影響,一、對(duì)母體的影響 1.高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達(dá)15%-30%2.發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高3-5倍3.感染特別是泌尿系感染4.羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5.巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)傷、

22、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血6.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7.GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%-69%,糖尿病對(duì)妊娠的影響,二、對(duì)胎盤的影響高血糖早期致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝,糖尿病對(duì)妊娠的影響,三、對(duì)胎兒、新生兒的影響1.巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%-42%2.FGR-胎兒生長(zhǎng)受限，發(fā)生率21%3.流產(chǎn)、早產(chǎn)4.胎兒

23、畸形5.死胎、死產(chǎn)；6.新生兒出生后可發(fā)生低血糖、低血鈣、呼吸窘迫綜合征,糖尿病對(duì)妊娠的影響,1、糖代謝紊亂綜合征 “三多一少”癥狀，反復(fù)念珠菌感染。2、糖尿病的急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒：心悸、出汗、饑餓感、嘔吐、呼吸快并有爛蘋果味。 高滲性昏迷：嗜睡、幻覺、定向力障礙及昏迷,臨床表現(xiàn),GDM的分期,A1：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L，需飲食治療。A2：經(jīng)控制飲食，

24、FPG≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥ 6.7mmol/L，需飲食加胰島素治療。,一、不宜妊娠： 糖尿病患者已有嚴(yán)重的心血管疾病及糖尿病腎病、眼底有增生性視網(wǎng)膜炎患者，應(yīng)避孕，如已妊娠需及時(shí)終止妊娠。,治療要點(diǎn),二、妊娠期病情已控制，血糖在6.11-7.77mmol/L之間1.控制飲食 每日熱量以125kJ/kg體重計(jì)算，同時(shí)補(bǔ)充維生素c、D、鐵與鈣等。2.藥物治療 用胰島素，不用磺脲類及雙胍類降糖藥，因其可致畸

25、胎、死胎。3.孕期母兒監(jiān)護(hù) 胰島素控制血糖情況查血糖、尿素氨、肌酐、尿常規(guī)、眼底、胎兒的發(fā)育情況。,治療要點(diǎn),三、制定分娩方案輕者 根據(jù)胎兒大小、胎齡、肺成熟度、胎盤功能、血糖控制情況，綜合考慮，38-39周終止妊娠。病情較重者 剖腹產(chǎn)為宜，新生兒無論大小均按早產(chǎn)兒處理。,治療要點(diǎn),護(hù)理評(píng)估,1、健康史,詢問既往有無糖尿病及家族史，詢問有無不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒史。,2、身體狀況,1、評(píng)估血糖控制2、評(píng)估糖尿病嚴(yán)重程度

26、3、評(píng)估用藥情況4、評(píng)估有無并發(fā)癥5、評(píng)估胎兒發(fā)育情況,護(hù)理評(píng)估,3、社會(huì)心理因素：評(píng)估孕婦及家屬反應(yīng)，了解有無焦慮、恐懼心理。4、輔助檢查?尿糖測(cè)試（+）；空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可診斷為糖尿病。?糖篩查（孕24～28周） （+），進(jìn)一步做糖耐量實(shí)驗(yàn)。?75g糖耐量實(shí)驗(yàn)，正常值為：空腹5.6mmol/l， 1小時(shí)10.3mmol/l， 2小時(shí)8.6mmol/l， 3小時(shí)6.7mmol/l

27、，其中任何2個(gè)點(diǎn)大于正常值即可診斷為妊娠期糖尿病，一項(xiàng)異常診斷為糖耐量異常。④糖化血紅蛋白 反應(yīng)前8－12周的血糖水平⑤肝腎功能、尿蛋白、胎兒電子監(jiān)護(hù)。,禁食12小時(shí)后，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，從喝第一口糖水開始抽取服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)靜脈血，測(cè)血漿血糖值,妊娠期護(hù)理 加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。1、提供孕前咨詢服務(wù)；2、血糖監(jiān)測(cè) 必要時(shí)查尿酮體及尿蛋白；3、飲食控制： 熱卡 25~35卡/

28、kg/日，少量多餐的原則。 膳食配比：碳水化合物 50% 脂肪 20% 蛋白 30% 并補(bǔ)充纖維素、維生素和微量

29、元素 熱量分配為：早20％，午25％，晚25％，睡前10％ 四餐間加餐：5％， 10％， 5％,護(hù)理措施,GDM 飲食選擇,碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄?水果：草莓，菠蘿，文旦，獼猴桃 綠葉蔬菜 蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品 鈣：1200毫克/日 維生素:Vit.D;Vit.B,C; 葉酸,護(hù)理措施,4、適度運(yùn)動(dòng) ：采用散步、中速步行等有氧運(yùn)動(dòng)，

30、餐后1小時(shí)進(jìn)行。5、合理用藥：指導(dǎo)正確使用胰島素6、胎兒監(jiān)護(hù)7、促進(jìn)孕產(chǎn)婦心理舒適8、傳授自我照顧技巧識(shí)別癥狀：高血糖、低血糖、感染,孕婦不能用口服降糖藥,護(hù)理措施,三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素1.諾和靈R （短效，正規(guī)） 皮下：30分起作用，2-3小時(shí) 達(dá)高峰，半衰期 4小時(shí)。 靜脈：血中半衰期4-5分 小劑量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小時(shí)

31、2.諾和靈N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下,中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年推薦的妊娠期血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)[8],,護(hù)理措施,分娩期 1.注意飲食，休息盡量縮短產(chǎn)程。 2.分娩或剖腹產(chǎn)過程中2小時(shí)測(cè)一次血糖或尿糖，調(diào)整胰島素用量。 3.臨產(chǎn)后用抗生素，以防感染。 4.用宮縮劑防止產(chǎn)后出血。,護(hù)理措施,產(chǎn)褥期 1.監(jiān)測(cè)血糖和尿糖變化。 2.注意子宮收縮情況，以防產(chǎn)后出血。 3.注意

32、護(hù)理乳房、腹部、會(huì)陰傷口，以防感染。 4.鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，協(xié)助建立親子關(guān)系。 5.新生兒護(hù)理 按早產(chǎn)兒護(hù)理，保暖、吸氧，30分鐘后可以喂養(yǎng)糖水，觀察有無低血糖、低血鈣、新生兒呼吸窘迫綜合癥。,護(hù)理措施,1.有關(guān)妊娠糖尿病對(duì)胎兒、新生兒的影響，錯(cuò)誤的是 A.畸形發(fā)生率增加 B.巨大兒發(fā)生率增加 C.易導(dǎo)致胎死宮內(nèi) D.易發(fā)生新生兒低胰島素血癥 E.易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征,