2017偏頭痛的診斷和治療

1、偏頭痛的診斷和治療Diagnosis and Treatment of Migraine,,,,偏頭痛（migraine）,偏頭痛（migraine）是一種反復(fù)發(fā)作的，以一側(cè)或雙側(cè)搏動性、中至重度頭痛為特點的原發(fā)性頭痛?？砂橛袗盒?、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛；安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛；緩解期無異常。,,,偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭痛，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰；女性比男性多見

2、；近半數(shù)患者可有家族史；,背景,,,流行病學(xué),偏頭痛的一年患病率： 德國：28% 美國：8-12%； 日本：8% 中國大陸：986/10萬 男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作2~4天10%的患者每周發(fā)作3天以上。,偏頭痛發(fā)病率與年齡,在35-45歲年齡段，男女發(fā)病率達到最高峰。,,,偏頭痛的危害,偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導(dǎo)致腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：

3、癲癇、認知2001年WHO將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病,偏頭痛的病因,60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的3～6倍。家族性偏癱型頭痛（FHM）為常染色體顯性遺傳 定位：ch19p13 其他位點：ch1q21-23，ch1q31,遺傳 因素,女性多于男性，經(jīng)前期、經(jīng)期多見妊娠期及絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止女性應(yīng)用避孕藥后發(fā)作加頻加重部分與服用血管擴張藥物有關(guān),內(nèi)分 泌和 代謝 因素,其他

4、 因素,情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強光、噪音 海拔、氣候及季節(jié)的變化均可誘發(fā)飲食因素：巧克力、奶酪、柑橘類等3C 食物,,,,飲食環(huán)境,,,生活方式,,情緒變化,,,偏頭痛的發(fā)病機制,血管源性學(xué)說,神經(jīng)源性學(xué)說,三叉神經(jīng)血管學(xué)說,,Granham和Wolff提出： 先兆——顱內(nèi)血管收縮 頭痛——顱內(nèi)血管擴張支持點： 先兆時應(yīng)用血管擴張劑可終止先兆或暫時消失 頭痛呈搏動性，與

5、脈搏相一致 在頸動脈和顳淺動脈施加壓力后，頭痛可緩解 血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對頭痛有效 TCD、SPECT、 PET研究結(jié)果,血管源性學(xué)說,,偏頭痛由擴散性皮質(zhì)抑制（CSD）引起各種刺激使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動抑制。以2-5mm/min自后向前擴散，伴局部腦血流量減少，到達感覺區(qū)時出現(xiàn)感覺的異常，如CSD刺激到三叉神經(jīng)分支的支配區(qū)，則產(chǎn)生頭痛癥狀。,神經(jīng)源性學(xué)說,,,傷害性刺激激活三叉神經(jīng)血管復(fù)

6、合體，釋放血管活性活性物質(zhì)，使腦膜血管擴張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經(jīng)分布組織發(fā)生神經(jīng)原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經(jīng)至三叉神經(jīng)核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛及有關(guān)癥狀；,三叉神經(jīng)血管學(xué)說,三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活標志：腦膜神經(jīng)源性炎癥腦膜血管擴張 血漿滲出 腦膜水腫肥大細胞脫顆粒：COX-2 信號通路等血小板活化,,疼痛傷害感受器 激活,傳導(dǎo)至頂葉 皮質(zhì),,國際ICHDⅡ偏頭痛分型,1.1 無先兆偏頭痛1.2

7、 先兆性偏頭痛1.2.1 典型先兆性偏頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 無頭痛的典型先兆1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的 兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈,1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的并發(fā)

8、癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛1.6.3 很可能的慢性偏頭痛,,,,常見,1.1 無先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),,單側(cè)疼痛 搏動性頭痛 中等或重度的疼痛 因日常體力活動加重

9、 伴有惡心或嘔吐、畏光或怕聲 至少5次發(fā)作，未經(jīng)治療持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作 排除其他疾病，如藥物濫用性頭痛、其他繼發(fā)性頭痛,1.2 有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀 倦怠、注意力不集中、情緒改變先兆癥狀： 視覺、感覺、言語、運動的缺損 及刺激癥狀 以視覺先兆最為常見 持續(xù)時間5～60 min,頭痛期： 在先兆同時或先兆后60min內(nèi)發(fā)生 部位：一側(cè)或雙側(cè)額顳不 頭痛性質(zhì)：搏動性

10、伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光、畏聲 持續(xù)時間：4-72小時恢復(fù)期： 疲勞、煩躁、無力、食欲及情緒改變,視覺先兆,偏癱型偏頭痛臨床表現(xiàn),先兆：必須有運動無力還應(yīng)有視覺、感覺和言語之一癥狀持續(xù)5min-24h頭痛：在先兆同時或在先兆后60min內(nèi)發(fā)生符合偏頭痛特征可有家族史（FHM）,TIA,基底型偏頭痛臨床表現(xiàn),先兆：源于腦干或雙側(cè)大腦半球構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、兩側(cè)的顳部或鼻側(cè)區(qū)出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失

11、調(diào)、意識改變、雙側(cè)感異常等無肢體無力頭痛：在先兆同時或在先兆后60min內(nèi)發(fā)生符合偏頭痛特征,診斷標準單側(cè)疼痛 搏動性 中等或重度的疼痛因日常體力活動加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐,無先兆偏頭痛診斷標準,,,時間特點至少5次發(fā)作發(fā)作時間持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療時）,2/4,1/2,,,典型先兆偏頭痛的診斷標準,A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀： (1)完全

12、可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)， (3)完全可逆的語言功能障礙C．至少滿足下列的2項： (1)同向視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀 (2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min， (3)每個癥狀持5～60 minD．在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后6

13、0min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D項E．不能歸因于其他疾病,,,偏頭痛診斷的注意事項,偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)在詢問病史時應(yīng)注意頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、先兆表現(xiàn)以及活動對頭痛的影響。患者頭痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發(fā)性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發(fā)性頭痛。,高度警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag,ID Migraine（ID-M）,1、近3月內(nèi)是否有1天以上因

14、頭痛而日常活動受限？ 2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？ 3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,,,ID Migraine,ID Migraine有很好的可應(yīng)用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性:75%預(yù)示值:93% ID Migraine對不同患者群均有好的篩選精確性ID Migraine是適合全科醫(yī)生

15、或患者自評的有效篩選工具,,偏頭痛的治療Treatment of Migraine,治療目的,1.終止發(fā)作（頭痛發(fā) 生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防）,防治原則,,急性期治療有效性指標,2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上)療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥,,,急性發(fā)作期治療,1、非特異性治療藥物：

16、阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、對乙酰氨基酚、解熱鎮(zhèn)痛藥與咖啡因聯(lián)合 應(yīng)用治療急性發(fā)作期偏頭痛有效，為一線藥物治療首選。2、特異性治療藥物： 2.1 曲坦類藥物； 2.2 麥角類制劑。,,,曲普坦類藥物,5-HT1B/1D受體激動劑，抑制神經(jīng)介質(zhì)釋放，減輕痛性顱腦血管擴張；通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮(zhèn)吐作用，發(fā)揮止痛作用。在偏頭痛急性發(fā)作期的任一時段，曲普坦類藥物治療均有效；但在偏頭

17、痛急性發(fā)作的早期給予曲普坦類藥物治療，療效更佳?；诎踩矫娴目紤]，不應(yīng)在偏頭痛先兆期時即給予曲普坦類藥物治療。曲普坦類藥物的最佳給藥時間，是在剛出現(xiàn)頭痛時立即給藥。,,,曲普坦類藥物,所有曲普坦類藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺異常、胸部可能出現(xiàn)疼痛和壓迫感。曲普坦類藥物的禁忌癥：未經(jīng)治療的動脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴重肝衰或

18、腎衰。,,,麥角胺類,麥角胺咖啡因片（25-50mg)，po； 酒石酸麥角胺 0.25～0.5mg，iH或im5-HT1受體非選擇性激動劑，能終止偏頭痛的急性發(fā)作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等。有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類藥物及安全問題，不再被推 薦為一線用藥。,,,偏頭痛急性期治療的注意事項,惡心是偏頭痛的突出癥

19、狀，也是藥物常見的副作用偏頭痛急性發(fā)作時，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療；甲氧氯普胺/胃復(fù)安（metoclopramide）除止吐作用外，還有輕度鎮(zhèn)痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復(fù)安可能的錐體外系副作用，兒童則應(yīng)使用多潘立酮/嗎丁啉（domperidone）10mg。為取得最佳療效，通常在出現(xiàn)癥狀時立即給藥。,,,偏頭痛急性期治療的注意事項,苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進頭痛消失，因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥

20、物治療無效的患者。阿片類藥物具有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無效靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)甘露醇缺乏RCT證據(jù),,,急性期治療藥物的選擇和使用原則,根據(jù)患者頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定； 階梯選藥首選NSAIDs，效果不佳，再改用特異性藥物。 分層選藥根據(jù)癥狀的嚴重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對NSAIDs反應(yīng)， 反應(yīng)好的

21、頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對NSAIDs反應(yīng)差直接選用特異性藥 物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價指標對療效進行評估藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率不超過2天/周,,偏頭痛的預(yù)防治療Prevention of Migraine,,,預(yù)防性藥物治療,預(yù)防性治療藥物,β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等

22、；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等,偏頭痛預(yù)防性治療的一線藥物,偏頭痛預(yù)防性治療的二線藥物,偏頭痛預(yù)防性治療的三線藥物,,,偏頭痛預(yù)防性治療的藥物的選擇和使用原則,充分的溝通 根據(jù)個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟情況選擇藥物。首選證據(jù)確切的一線治療藥物，若一線治療藥物失敗、存在禁忌癥或存在以二、三線可同時治療的合并癥時，方可考慮使用二線或三線藥物。單藥治療，最小有效劑量

23、起用，緩慢加量。就偏頭痛預(yù)防性治療的評估而言，囑患者記錄偏頭痛日記（migraine diary）是非常有用的評估方法。觀察4-8周，若偏頭痛發(fā)作頻率減少50%以上，認為有效，有效的治療需持續(xù)6個月。,,,,,,,,,,食物多樣化,均衡飲食，少鹽低脂,適度補充維生素與微量元素,適度運動，生活規(guī)律,維持整潔安靜的環(huán)境,,,,,,,,,,,,預(yù)防頭痛生活保健,,保持心情愉悅,偏頭痛的日常生活注意事項,忌食巧克力 奶酪味精、酒高