偏頭痛烏靈

1、偏頭痛的診治,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經內科 楊金升,頭痛是神經內科門(急)診最常見的癥狀之一;幾乎所有的人都有過頭痛的經歷;頭痛一般指的是頭上部區(qū)域 (眼眶--枕下連線以上) 的疼痛;在所有的軀體疼痛中,頭痛是最多見。,頭皮、肌肉；顱骨；頸動脈和椎動脈；副鼻竇；口腔、牙齒、咽部和耳；頸椎和韌帶；頸部肌肉,頭頸部的疼痛敏感結構 （顱外）,頭頸部的疼痛敏感結構（顱內）,顱骨骨膜；顱神經；

2、軟腦膜動脈和硬膜竇；近端顱內動脈；蝶竇；丘腦核團；腦干疼痛調解中樞。,偏頭痛是一個真正的疾病，就像糖尿病、心臟病和關節(jié)炎一樣。 但偏頭痛不是一個危及生命的疾病。,偏頭痛的流行病學,偏頭痛是世界上最常見的神經系統(tǒng)疾病患病率：西方國家較高 德國：28%；美國：8～12%（6％）； 日本：8% 中國大陸：986/10萬 ， ＜1％,偏頭痛患病率可能被低估原因： 1。如果沒有先兆，就不是偏

3、頭痛。 （先兆者僅占15％） 2。偏頭痛是女性疾病，男性沒有偏頭痛。 （6％的成年男性為偏頭痛） 3。如果頭痛伴有精神緊張和不安，即為緊張 性頭痛，而不是偏頭痛。,偏頭痛的年齡及性別分布,,,,,20,100,40,60,80,,30,,20,10,女性,男性,患病率,年齡（歲）,4％～6％,2％,10～46歲,頭痛的分類,頭痛分三

4、大組 原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛 顱神經痛 中樞和原發(fā)性顏面痛 其他頭痛,頭痛分類,偏頭痛的分類及診斷標準,,Cephalalgia 2004;24(suppl 1):S8-S160,偏頭痛的IHS分類,無先兆偏頭痛的診斷標準先兆性偏頭痛的診斷標準,1.無先兆偏頭痛的診斷標準,A.至少5次發(fā)作符合標準 B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72h（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側2.搏動性

5、3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯）D. 在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E. 不歸因于其他疾患,2.先兆性偏頭痛的診斷標準,典型先兆，有偏頭痛樣頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀和/或陰性癥狀2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和

6、/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5min3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60min,偏頭痛的發(fā)病機制,血管源性學說神經源性學說三叉神經反射學說,血管源性學說,Granham和Wolff提出：先兆——顱內血管收縮頭痛——顱外血管擴張支持點： 先兆時應用血管擴張劑先兆可終止或暫時消失

7、； 頭痛是搏動性的，與脈搏相一致； 在頸動脈和顳淺動脈施加壓力后，頭痛可緩解； 血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對頭痛有效 TCD、SPECT、 PET研究結果,神經源性學說,偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致支持點：EEG偶爾可見癇性波及慢波丙戊酸鈉可預防發(fā)作“擴散抑制 2～3mm/min”,,,三叉神經節(jié)誘導的神經性硬腦膜炎癥和血管改變Dural inflammatory cascade,翼

8、突腭神經節(jié),偏頭痛的機制分為三期：第一期 在腦干產生第二期 血管運動激活第三期 三叉神經尾核的細胞被激活,其他機制,基因：多基因 家族性偏癱性偏頭痛——19號染色體 P/Q型電壓門控鈣通道基因微量元素：鎂離子（枕葉內含量降低）內源性阿片肽系統(tǒng)NO系統(tǒng)多巴胺受體：多巴胺受體基因變異Gi蛋白：無先兆型偏頭痛、先兆型偏頭痛、叢集性頭痛患者的淋巴細胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),

9、,,（1／6）,,,,,,,,,,,,偏頭痛的視幻覺,,,偏頭痛診斷標準,診斷標準 單側性 搏動性 中度或重度頭痛 2/4 活動加重頭痛 畏光和畏聲 惡心和 / 或嘔吐

10、 1/2 時間標準 至少5次發(fā)作 發(fā)作持續(xù)4～72h（未經治療）,,,診斷與鑒別診斷,診斷：臨床表現(xiàn)、家族史與器質性疾病鑒別與其他原發(fā)性頭痛鑒別,,,頭痛問診的內容：起病年齡；疼痛的部位和特點；頭痛的頻度和時間規(guī)律；疼痛持續(xù)時間；促發(fā)因素（例如，月經、用力活動、食物等）；前驅癥狀，伴隨癥狀和殘留癥狀；用藥史（既往，現(xiàn)在）以及用藥效果；非藥物

11、治療情況（既往，現(xiàn)在）；,社會經濟狀況以及體力活動程度；職業(yè)和工作時間；有無飲酒史、吸煙、應用咖啡因和娛樂性藥物史；飲食習慣；睡眠情況；家族史；神經系統(tǒng)疾病史回顧；心理因素（應激，生活方式改變）；既往病史（外傷，生育，精神疾病等）；既往對頭痛的病志記載。,頭痛問診的6T3S2D3A6O法,6Ts (time)3Ss (site) 2Ds (description),3As (arrow） 6

12、Os （other）,6Ts (time) 3Ss (site),1.發(fā)病時間 2. 頻率和周期 3.持續(xù)時間 4.達最疼的時間 5. 每日發(fā)作時間 6.復發(fā)時間,1.首發(fā)部位 2.擴展部位 3.部位深淺,2Ds

13、 3As (arrow）,1. 疼痛的性質 2.疼痛的程度,1. 誘發(fā)因素 2.加重因素 3.緩解因素,6Os （other）,1. 伴隨癥狀和體征 2.既往的治療 3.患者的想法 4.目前狀態(tài) 5.家族史 6.社會心理

14、狀況,偏頭痛的誘發(fā)因素,激素作用： 月經來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代 治療飲食因素： 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、 巧克力、過期的奶酪、誤餐心理因素： 緊張、應激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁,偏頭痛的誘發(fā)因素,行為和環(huán)境因素： 閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、 高 海拔

15、睡眠相關因素：睡眠不足、睡眠過多復雜因素：頭部外傷、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁、 雌激素,,,,緊張性頭痛與偏頭痛的鑒別 偏頭痛 緊張性頭痛頭痛時間 反復發(fā)作，持續(xù)4～72h 變化不定， 發(fā)作

16、 30min～持續(xù)頭痛頭痛特點 常為一側、搏動性， 常為雙側、壓榨性 體力活動后加重 體力活動通常不加重頭痛頭痛程度 典型者中等～嚴重 典型者輕度～中度伴

17、隨癥狀 常有惡心和/或嘔吐， 無或僅有輕度 怕光，怕聲 惡心、怕光或怕聲,,,,,,,,,,偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛 服用triptan類藥物均有效果，說明發(fā)病機制相同，是同一類疾病,高度警惕繼發(fā)性頭痛的因素,新近發(fā)生的頭痛；頭痛的方式發(fā)生

18、改變；用力后發(fā)生的頭痛；頭痛與體位變化有關；中年以后發(fā)生的的頭痛；最近有過頭外傷史；有慢性疾病的基礎（例如，惡性腫瘤）；發(fā)熱；頸強；人格和行為改變；神經系統(tǒng)檢查有陽性所見。癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛,偏頭痛的處理步驟,作出正確診斷仔細詢問病史：了解頭痛的部位、持續(xù)時間、性質、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)因素詳細的體格檢查：排除其他疾病必要的輔助檢查： B熟悉偏頭痛的診斷標準及發(fā)病機制指導

19、患者自我保健給予必要的預防及治療藥物隨訪療效，做必要的調整治療,,,42歲女性，2個月前起頭痛，左側肢體無力，緩慢進展,巨大動脈瘤 CT,瘤體,鈣化,水腫帶,同一患者，DSA，大腦中動脈分叉部動脈瘤,熟悉偏頭痛的診斷標準及發(fā)病機制 指導患者自我保健 給予必要的預防及治療藥物 隨訪療效，做必要的調整治療,偏頭痛的處理步驟,偏頭痛治療指南 長期偏頭痛治療的目標 減少偏頭痛的頻度和嚴重程度

20、 減少致殘（對工作和日?；顒拥挠绊懀?改善生活質量 預防頭痛 避免濫用治療頭痛的藥物 宣教，使病人能夠處置本病 急性偏頭痛發(fā)作成功治療的目標 立即治療偏頭痛發(fā)作，盡量減少復發(fā) 使病人恢復到正常功能 盡量少用“頂藥”和在家亂用藥 最好自我管理整個處置過程 整個處置過程

21、要考慮到費用－效益比 最小的副作用和無副作用,偏頭痛的治療原則,,反復發(fā)作的偏頭痛患者,避免誘發(fā)因素松弛療法體育鍛煉治療相關疾病,,,? 2次/月發(fā)作,> 2次/月發(fā)作,急性期治療,,偏頭痛的治療,發(fā)作時的治療 止吐藥，NSAIDs，曲坦類藥物 緊急治療：舒馬曲坦（sc）、ASA（iv）、類固醇預防 一線藥物：β受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二線藥

22、物：ASA、萘普生、阿米替林 三線藥物：鎂劑、維生素B2、蜂斗菜非藥物治療 放松療法 行為療法（包括生物反饋治療） 針灸治療,偏頭痛急性治療的分類,一般止痛劑如：去痛片非甾體抗炎藥物阿司匹林 300~600mg q6h撲熱息痛 1.0(max) q6h布洛芬 200~400mg q4~6h止痛劑與抗焦慮藥物聯(lián)合,麥角

23、制劑麥角胺咖啡因 雙氫麥角胺特異性5-HT1B/1D激動劑 "Triptans”： 英明格 NO合酶抑制劑 L-NMMA,,曲坦類藥物： 作用在三叉血管神經末端的5－HT 1D/1F受體，使其活化，抑制神經介質釋放，減輕痛性顱腦血管擴張。通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮。也有鎮(zhèn)吐作用，減輕怕光怕聲。 禁用于冠心病、腦血管病和未經治療的高血壓病。

24、 孕婦最好不用。,CGRP受體拮抗劑BIBN4096BSJes Olesen, et al.N Engl J Med 2004;350:1104-1110２.５mg IV　有效率66％ (安慰劑27%) 副作用25% (安慰劑12%) 最常見的副反應是感覺異常，沒有嚴重的副作用。結論： CGRP受體拮抗劑－－BIBN4096BS是偏頭痛 急性發(fā)作

25、的有效治療藥物。,1. 逐步治療 首先采用一線治療（簡單的止痛藥物，如非甾體抗炎藥物），如果效果不好，再用二線治療（止痛藥物聯(lián)合治療），如果仍不能控制，采用三線治療（偏頭痛的特異治療藥物，例如triptan類）。,2.多次發(fā)作的階梯式治療： 第1～3次發(fā)作， ASA類 第4～6次發(fā)作， 曲坦類藥物（必要時） 3.單次發(fā)作期間的階梯式治療： 每次發(fā)作，AS

26、A類 必要時，給予曲坦類藥物,偏頭痛分度治療,重 度麥角胺－直腸栓劑＋舒馬曲坦－直腸栓劑佐米曲坦－口服Naratriptan（那拉曲坦） －口服Rizatriptan（利扎曲坦） －口服,極重度酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg）DHE靜脈注射＋胃復

27、安多巴胺拮抗劑阿片類藥物,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),A.無先兆偏頭痛患者當前發(fā)作除持續(xù)時間外與以前典型發(fā)作相同。B. 頭痛有以下兩個特點:1. 持續(xù)>72小時2. 程度劇烈C. 不能歸于其它疾病,Kelorolac（酮咯酸）：非甾體抗炎藥，抑制前列腺素 合成，抑制血小板聚集和血小板釋放5－HT。 60mg im氟哌丁醇：多巴胺拮抗劑，具有抗5－HT的作用。 5mg iv后給予5

28、00～1000ml液體iv drip硫酸鎂:伴有低鎂血癥的偏頭痛，靜脈給硫酸鎂。 冬眠靈（氯丙嗪）：12.5mg iv度冷丁: 麻醉性止痛藥，有成癮性，不要輕易使用。,偏 頭 痛 持 續(xù) 狀 態(tài),異美?。郝樽磔o助用藥，解痙作用。利多卡因：點鼻DHE（雙氫麥角胺，Hydergine）: 刺激5— HT 1B/1D受體 同一次發(fā)作，不要合用麥角胺制劑 和曲坦類,偏 頭 痛 持 續(xù) 狀 態(tài),強調在發(fā)作的早期用藥

29、； 即使非常有效的藥物，給藥太晚也沒有效果；,3.以患者為中心治療建立醫(yī)生－－患者伙伴關系包括偏頭痛的診斷 對患者生活方式的判定 頭痛的性質和程度 定期隨訪 患者對治療效果和使用的藥物做日記 確立用藥方法（例如每周2天） 提供使用藥物的種類以及確定監(jiān)測的指標 （例如在2小時內頭痛完全緩解）,偏頭痛預防治療：適應證,發(fā)作頻率＞2～3次/月 or存在重度致殘的先

30、兆 or急性期藥物治療無效 or非常嚴重的合并癥狀,偏頭痛的預防,鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪?受體阻斷劑：心得安抗癲癇藥：丙戊酸 妥泰維生素：維生素B2 輔酶Q10鎂鹽 抗抑郁藥物，NSAID局部注射肉毒素A穴位注射治療,,預防偏頭痛的一線用藥： ［證據(jù)A級］ 普萘洛爾（心得安）； 阿米替林；

31、 丙戊酸； 托吡酯。,偏頭痛預防的二線用藥： ［證據(jù)B］加巴賁??；萘普生；甲磺酸雙氫麥角堿；鎂劑；維生素B2（核黃素）；氟西??；輔酶Q10；雌激素療法；肉毒素A（頭部）局部注射，龍牙草。,頭痛寧膠囊 烏靈膠囊養(yǎng)血清腦顆粒正天丸通天口服液 針灸、冰袋局部壓敷、 理療,中 藥 治 療,慢性每天頭痛（chronic daily headache，CDH）的治療； 每周至少頭痛5天持續(xù)超過1年以上

32、。大約20％的偏頭痛患者發(fā)生慢性偏頭痛， 與止痛藥過度使用、軀體損傷和心理創(chuàng)傷有關。 一些三環(huán)類抗抑郁劑和抗癲癎藥物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。難治性頭痛患者，常需要幾種藥物聯(lián)合治療。與心因性疾病共患時，可采用SSRI。,慢性偏頭痛,止痛藥物過度應用引起的頭痛（rebound headache）特點：每天或者幾乎每天頭痛； 常常是由于應用止痛藥過度引起。,患者應養(yǎng)成一良好的衛(wèi)生習慣、合理營養(yǎng)飲食、適當?shù)男菹?/p>

33、、合理適度的體育活動、正確應付每天煩惱的事物. 減少誘發(fā)因素（如過勞、睡眠不足、飲食不規(guī)律、飲酒、茶、咖啡、鎮(zhèn)痛藥、閃光、噪音、刺激性氣味等）。,包括肌肉松弛訓練、熱生物反饋結合松弛訓練、肌電生物反饋療法、認知-行為療法、針灸、催眠術、冰袋局部壓敷、理療、經皮電刺激神經療法、咬合調整、高壓氧療法，等等，臨床報道的效果不一，可以試用。,非 藥 物 治 療,第一個試驗由美國的49個醫(yī)療中心參加，研究對象是偏頭痛病史達6個月以

34、上的患者， 入組后觀察時間26周。 安慰劑組、托吡酯50mg/d、100 mg/d和200 mg/d組，治療組從25 mg/d開始，每周增加25 mg達到設計量（或8周達到用藥量），并維持18周。 主要觀察指標是6個月的治療期間每月頭痛頻度減少次數(shù)和藥物的有效率。,托吡酯與慢性偏頭痛,兩個大樣本多中心試驗的結論是：托吡酯100或200mg/d作為偏頭痛的預防治療藥物是有效的，尤其在治療的第1個月內有明顯的療效。

35、 這兩項研究確定了托吡酯在預防偏頭痛方面的有效性?；谟行砸约霸诎d癇患者應用中良好的耐受性，有理由把托吡酯視為偏頭痛預防治療的一線選擇藥物。,奧卡西平預防偏頭痛結果,奧卡西平組85例，安慰劑組85例（RCT）150mg/d，每5天增加150mg/d,最大量1200mg/d結果：28天雙盲期頭痛發(fā)作次數(shù) 奧卡西平組－1.30；安慰劑組－1.74(p=0.2274)輕～中度副作用：疲乏、頭暈、惡心結論：奧卡西平對偏頭痛的預

36、防治療無效 Silberstein S, Neurology 2008;70(7):548-555,關于有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)，下列哪項說法是正確的,A. 頭痛發(fā)作前出現(xiàn)短暫的神經癥狀即先兆 B. 雙側頭痛可排除偏頭痛C. 最常見的先兆為軀體感覺先兆 D. 頭痛發(fā)生在先兆后，通常間隔1小時以上E. 頭頸部活動和睡眠均可使頭痛減輕,Answer:,A,妊娠期偏頭痛可用以

37、下那種藥物治療,A． 舒馬普坦口服 B． 佐米普坦口服C. 哌替啶口服D.     二氫麥角胺肌注E.     麥角胺口服,Answer:,C,女性，26歲，間歇性雙太陽穴搏動性疼痛5年。每次頭痛持續(xù)數(shù)小時至1天，伴惡心、嘔吐。月經前后易發(fā)作。無家族史，神經系統(tǒng)檢查無定位體征，頭顱MRI、MRA正常，最可能的診斷是：,A.有先

38、兆的偏頭痛B.無先兆的偏頭痛C.顳動脈炎D.緊張性頭痛E.叢集性頭痛,Answer:,B,為取得偏頭痛治療的最佳療效，止痛劑服用的正確方法是 ：,A．癥狀起始時立即服藥 B．癥狀起始后半小時服藥 C. 癥狀起始后1小時服藥 D. 癥狀起始后2小時服藥 E. 癥狀起始后3小時服藥,Answer:,A,如果偏頭痛患者發(fā)作頻繁，可選用哪種/哪些藥物進行預防性治療,．A 西比靈 B．阿米替林 C. 卡馬西平

39、 D. 心得安 E. 以上都正確,Answer:,E,女，40歲。持續(xù)頭痛一周左右，出現(xiàn)復視、右側上瞼下垂，查體可見右眼球上視、下視、外展、內收均不充分，右側瞳孔大于左側，光反應遲鈍，右側面部三叉神經第一支分布區(qū)感覺減退，三周后逐漸恢復。DSA檢查正常，可能的診斷是：,A 痛性眼肌麻痹B. 有先兆的偏頭痛C. 偏癱性偏頭痛D. 基底型偏頭痛E. 眼肌麻痹性偏頭痛,Answer:,A,國內能降低血漿CGRP（降鈣素基因相關