2017南大醫(yī)學(xué)院生化

1、臨床生化檢驗,實驗診斷學(xué),宋佳希全軍臨床檢驗醫(yī)學(xué)研究所,手工,,,半自動,全自動,生化檢測儀器的發(fā)展,生化流水線,大型全自動生化分析儀,生化檢測儀器的發(fā)展,分析中誤差: 已大大減少 儀器自動化 試劑質(zhì)量提高 人員素質(zhì)提高 室內(nèi)﹑室間質(zhì)量控制 分析后誤差: 條形碼減少報告錯誤,分析前誤差：占60%以上。 檢測前變異通常比檢測過程會產(chǎn)生更大的誤差 分析前的質(zhì)量控制是保證檢驗質(zhì)量的前提 病人的準備： 飲食、吸煙

2、、飲酒、運動、 疾病和用藥、禁食 標本的采集和處理：采集方式 抗凝劑的應(yīng)用 采集的時間 運送

3、及處理 儲存時間,記住常用指標的臨床意義，正常參考范圍（各醫(yī)院不同）,記住常見疾病的特征性實驗室指標變化,1,2,學(xué)習(xí)重點,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,實驗診斷學(xué)-臨床生化檢驗,本章主要內(nèi)容,血糖濃度的調(diào)節(jié)機制 糖代謝相關(guān)檢測指標的臨床應(yīng)用 糖代謝紊亂的實驗診斷,掌握：重點內(nèi)容,氨基酸、有機酸、黏多糖、血清酮測定代謝綜合征、苯丙酮尿癥、痛風(fēng)、糖原累積病、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

4、等常見代謝性疾病的實驗診斷。,了解,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,第一節(jié) 糖代謝紊亂實驗診斷,血糖4.1-5.6 mmol/L,糖是機體中重要的能源和結(jié)構(gòu)物質(zhì)血糖：血液中的葡萄糖,正常人體血糖濃度相對恒定，若過高或過低，導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)高血糖癥和低血糖癥,一、概述,（一）血糖的來源與去路,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,（二）血糖濃度的調(diào)節(jié),,神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)：主要通過下丘腦-垂體-靶腺軸和

5、 自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控激素分泌。肝臟調(diào)節(jié)：肝糖原合成、分解，糖異生激素調(diào)節(jié)：升高血糖：胰高血糖素 、腎上腺素、生長激素、 皮質(zhì)醇等 降低血糖：胰島素、胰島素樣生長因子,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,調(diào)節(jié)血糖最重要的激素。由胰腺的胰島β細胞產(chǎn)生的多肽。分泌受血糖影響，呈雙時相脈沖式分泌（見圖7-1）,胰島素,,二、 糖代謝紊亂的實驗檢測,（一）葡萄糖檢測（二）口服葡萄糖耐量試驗(OGTT

6、)（三）糖化蛋白檢測（四）β-羥丁酸檢測（五）乳酸和丙酮酸檢測（六）血糖調(diào)節(jié)物檢測（七）胰島相關(guān)自身抗體檢測（八）尿微量白蛋白檢測（見第十章）,二、 糖代謝紊亂的實驗檢測（一）葡萄糖檢測空腹血糖(FPG)：隔夜空腹至少8-10 h未進任何食物后的早餐前血糖隨機血糖（RPG)；尿液葡萄糖；腦脊液葡萄糖臨床上首推空腹血糖FBG。 FPG參考范圍：4.1 –5.6 mmol/L,糖尿?。?型、2型及其他類型糖尿病內(nèi)分

7、泌疾?。壕奕税Y、肢端肥大癥、胰高血糖素瘤應(yīng)激性高血糖：顱腦損傷、心梗等胰腺疾?。阂认傺住⒁认侔┑雀卧葱裕簢乐馗尾∷幬镉绊懀喝玎玎侯惱蛩?，口服避孕藥等。其他：妊娠嘔吐、麻醉、脫水、缺氧、窒息等；生理性增高：如餐后、高糖飲食、情緒緊張等；醫(yī)源性：大量服用激素,胰島素分泌過多對抗胰島素的激素分泌不足嚴重肝病所致肝糖原儲存缺乏長期營養(yǎng)不良生理性低血糖,降低,[臨床意義]：升高,臨床醫(yī)師考試題,急性壞死性胰腺炎時，下列哪項

8、檢查結(jié)果正確（　?。　.血清淀粉酶均升高　　B.血清脂肪酶早期升高　　C.血糖升高　　D.血鈣升高　　E.血白蛋白升高,[參考區(qū)間] 成人OGTT ：FPG ≤5.6 mmol/L, 2h-PG ≤7.8 mmol/L[臨床意義與評價]：1) 糖尿病診斷的依據(jù)： 2h-PG ≥11.1 mmol/L 2）糖代謝紊亂階段的指示:耐糖異常:11.1≥ 2h-PG ≥ 7.8 mmol/L FPG遺漏30-40%患

9、者。 OGTT比FPG敏感。用于診斷癥狀不敏感或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。 影響因素多，不是常規(guī)項目,（二）、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),正常人服用一定量葡萄糖后，在短時間內(nèi)暫時升高的血糖即可降至空腹水平，此現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。當(dāng)糖代謝紊亂時，口服或注射一定量葡萄糖后則血糖升高，不能短時間恢復(fù)至空腹水平，稱為耐糖異常?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）：口服一定量葡萄糖后，間隔一定時間測定血糖水平。 口服75g葡萄糖（兒童1

10、.75g/kg體重），300ml 水溶，試驗前空腹10-16 h,5分鐘內(nèi) 口服。 測空腹、30min、60min、90min、120min, 時間為橫坐標，血糖濃度為縱坐標繪制OGTT 曲線。餐后2h(2h-PG)是診斷糖尿病的重要依據(jù),（三）糖化蛋白檢測糖化蛋白：血糖與蛋白質(zhì)發(fā)生漸進性反應(yīng)所形成的漸進性糖化終產(chǎn)物（AGEs)。,血液糖化蛋白生成示意圖,果糖胺,（三）糖化蛋白檢測,（四）β-羥丁酸檢測 酮體： β

11、-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱，脂肪酸分解代謝產(chǎn)物。 糖代謝障礙 脂肪分解代謝 血酮體 酮血癥 尿酮體 酮尿癥 嚴重糖尿病時：血液β-羥丁酸↑[參考區(qū)間] 成人空腹血清β-羥丁酸: 0.02-0.27 mmol/L[臨床意義] 升高：2型糖尿病為糖尿病酮癥酸中毒

12、，長期饑餓等,,,,,（五）乳酸和丙酮酸測定 乳酸和丙酮酸：糖代謝中間產(chǎn)物組織嚴重缺氧 糖酵解增多 血乳酸↑ [臨床意義] 血乳酸升高：休克的不可逆期、無酮中毒的糖尿病等 腦脊液乳酸升高：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管意外、顱內(nèi)出血等。 血丙酮酸升高：1）維生素B1缺乏；2）糖尿病等,,,（六）血糖調(diào)節(jié)物檢測,1. 胰島素（IRI）測定

13、 反映胰島β細胞功能[臨床意義] 用于糖尿病的分型診斷及低血糖的鑒別診斷① IRI升高：2型糖尿?。ǚ逝?；早、中期） 胰島β細胞瘤、自身免疫性低血糖癥、肥胖等 妊娠、應(yīng)激等② IRI降低：1型糖尿病和2型糖尿病晚期 胰腺炎等,2.胰島素釋放試驗同OGTT, 在測定糖的同時測定胰島素[參考區(qū)間] 糖負荷1h, IRI達最高峰，為空腹5～10倍；2h后開始下

14、降；3h達空腹水平。 [臨床意義] 用于葡萄糖分型診斷及低血糖癥的鑒別診斷：① 胰島素低平曲線：提示1型糖尿?、?低水平或延遲曲線：可見于2型糖尿?、?高水平曲線：胰島β細胞瘤,（六）血糖調(diào)節(jié)物檢測,3.C-肽檢測 胰島素 蛋白水解酶 胰島素原 C-肽 特點：不被肝臟破壞，只在腎

15、臟降解和代謝。[臨床意義] ：同胰島素。 對胰島素治療的患者，不受注射胰島素的影響，更完整反映β細胞功能； 鑒別低血糖的原因（胰島素瘤過度分泌胰島素還是患者注射了胰島素）； 判斷胰島素瘤切除是否完全或是否轉(zhuǎn)移，以及胰島移植術(shù)后的監(jiān)測。4.胰島素原測定[臨床意義] ：升高： ① 胰島β細胞瘤； ②罕見的家族性高胰島素原血癥；

16、 ③ 2型糖尿病等5.胰高血糖素測定 來自胰島α細胞。誘發(fā)因素：低血糖，應(yīng)激引起的的交感神經(jīng)興奮 [臨床意義]升高： 胰島α細胞瘤；糖尿病患者使用腎上腺質(zhì)激素和生長激素等 降低：慢性胰腺炎、肥胖等。,,,,（七）胰島相關(guān)自身抗體測定1型糖尿?。阂葝uβ細胞自身免疫損害 胰島素分泌絕對不足 自身抗體自身抗體：胰島素自身抗體(IAA) 胰島細

17、胞自身抗體(ICA) 谷氨酸脫羧酶自身抗體(GAD) 胰島瘤相關(guān)抗原-2自身抗體(IA-2)[臨床意義] 診斷1型糖尿病，各有特點[評價] IAA：出現(xiàn)早，后期下降，是1型糖尿病篩查或早期診斷的重要標志物 GAD：靈敏度和特異性最高 聯(lián)合檢測： ICA/IA-2或GAD/IA-2,,,（八）尿微量蛋白測定(MAU),三、 糖代

18、謝紊亂實驗診斷（一）糖尿?。―M）,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,聯(lián)合國糖尿病日,中國是糖尿病大國,2015年全球糖尿病患者人數(shù)排名前十國家,,,糖尿病典型癥狀是“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。并發(fā)癥: 心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、腎病變。,糖尿病是一組由胰島素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的，以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。,,1型糖尿?。?免疫介導(dǎo)性和 特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型

19、糖尿病 妊娠期糖尿病,癥狀,三、 糖代謝紊亂實驗診斷（一）糖尿?。―M）,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,三、 糖代謝紊亂實驗診斷（一）糖尿?。―M）1.糖尿病的早期篩查,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,成人和兒童糖尿病的診斷標準（1999，WHO）,三、 糖代謝紊亂實驗診斷（一）糖尿?。―M）2.糖尿病的實驗診斷,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,,,糖尿病酮癥酸中毒,血酮體累積發(fā)生代謝性酸中

20、毒特點：尿酮體強陽性，血酮體>5mmol/L,,,非酮癥高滲性糖尿病昏迷,“三高”：血糖特別高(≥33.3mmol/L)血鈉高、血滲透壓高尿糖強陽性,,,糖尿病乳酸酸中毒,血液乳酸明顯升高,三、 糖代謝紊亂實驗診斷（一）糖尿?。―M）3.糖尿病急性并發(fā)癥,4.糖尿病慢性并發(fā)癥（1）糖尿病腎病 微量白蛋白尿（30-300 μg/mg) 是重要診斷指標 (2) 糖尿病心血管并發(fā)癥,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾

21、病實驗診斷,（二）低血糖癥 血糖濃度低于FPG參考下限，同時伴有臨床癥狀和體征。 <2.5 mmol/L ; 老年人： < 3.0 mmol/L 分類 空腹低血糖；餐后低血糖 低血糖癥實驗檢測FPG：連續(xù)三次<2.5 mmol/L延長空腹時間血糖測定……,三、 糖代謝紊亂實驗診斷,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,第二節(jié) 其他代謝性疾病實驗診斷,一

22、、概述二、其他代謝性疾病的實驗檢測（一）氨基酸測定（二）有機酸及嘌呤/嘧啶測定（三）黏多糖測定（四）銅測定 血清銅、銅藍蛋白測定[臨床意義與評價] 降低：肝豆?fàn)詈俗冃?第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,三、常見的其他代謝性疾病實驗診斷,（一）代謝綜合征：代謝紊亂的組合血脂血糖、胰島素、OGTT其他：尿蛋白、尿酸、炎癥和血凝項目（二）苯丙酮尿癥（PKU)： 常染色體隱性遺傳?。ㄈ┩达L(fēng)：嘌呤代謝障礙

23、 血尿酸,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實驗診斷,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,實驗診斷學(xué)-臨床生化檢驗,,,,,,,,,疾病精準分類,高血壓,危險因素,,吸煙,,血脂異常,心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素,年齡,性別,遺傳,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,第一節(jié) 脂質(zhì)代謝紊亂的實驗診斷,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,,（一）血漿脂質(zhì)： 血脂 ---血漿中所有脂類的總稱 包括： 甘油三酯（T

24、riglyceride, TG） 總膽固醇（Total cholesterol, TC） 膽固醇酯（ Cholesteryl ester, CE）、游離膽固醇（ Free cholesterol , FC） 磷脂（Phospholipids, PL) 游離脂肪酸（Free fatty acid, FFA),第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（二）血漿脂蛋白（Lipoprotein,

25、LP) 脂質(zhì)、蛋白質(zhì)形成的親水大分子,分類,目的：在血漿中穩(wěn)定存在， 便于運輸,乳糜微粒Chylomicrons , CM極低密度脂蛋白Very low density lipoprotein, VLDL低密度脂蛋白Low-density lipoprotein, LDL高密度脂蛋白High-density lipoprotein, HDL,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,特點：蛋白比例越高，顆粒越小，密度越大

26、非均一性理化特性和生物學(xué)行為不同,脂蛋白結(jié)構(gòu),,,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（三）載脂蛋白(Apolipoprotein, Apo) LP中的蛋白質(zhì)部分 功能: 構(gòu)成和穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)； 修飾并影響脂蛋白代謝有關(guān)的酶； 作為脂蛋白受體的配基； 參與脂蛋白與受體的結(jié)合代謝過程。 種類多：5-7類 ApoAI：H

27、DLApoB100: LDL,IDL,VLDLApoCApoE,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（四）脂蛋白代謝中重要的蛋白質(zhì)脂蛋白受體 低密度脂蛋白受體 極低密度脂蛋白受體 清道夫受體脂蛋白代謝酶類：脂蛋白脂肪酶，肝脂酶，卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶等,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（五）脂蛋白代謝與相關(guān)疾病 脂蛋白代謝以肝臟為中心,脂蛋白代謝,,外源性代謝,內(nèi)源性代謝,CM代謝：飲食攝入脂質(zhì)（TG）在小

28、腸中合成CM，經(jīng)水解酶類作用通過相應(yīng)的受體被肝臟代謝的過程,VLDL-IDL-LDL代謝：由肝臟合成VLDL，再轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，并被肝或其他器官代謝的過程,HDL代謝：膽固醇逆向轉(zhuǎn)運,,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、脂蛋白（a）[lipoprotein(a),Lp(a)]意義： 早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂血癥 協(xié)助診斷動脈粥樣硬化癥 評價動脈粥樣

29、硬化性疾病的危險度 評價飲食與藥物治療效果掌握：指標特點（生理性變化和影響因素）、參考區(qū)間、臨床意義,二、脂質(zhì)代謝紊亂的實驗檢測,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（一）常用血漿脂質(zhì)檢測,1.總膽固醇（TC）： 各脂蛋白含膽固醇總和，包括膽固醇酯（60-70%）和游離膽固醇（30-40%） [參考區(qū)間] 合適范圍: 6.22 mmol/L（240mg/dl）。生理因素的影響：年齡、性別影響：新生兒低

30、，哺乳后接近成人水平； 中青年男性＞女性；女性絕經(jīng)后升高＞男性 飲食，基因突變[臨床意義] ： TC↑，冠心病等心血管病危險性↑[評價]：作為心血管病高危險因素的評估指標和降脂治療效果檢測,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,2.甘油三酯（TG）構(gòu)成脂肪組織 ,參與TC

31、,CE合成及血栓形成[參考區(qū)間] 合適范圍: <1.7mmol/L; 邊緣升高: 1.7～2.25mmol/L； 升高:≥2.26 mmol/L。生理因素的影響：個體差異大，飲食影響：高脂肪飲食：脂血（混濁） 。 年齡、性別影響同膽固醇。,（一）常用血漿脂質(zhì)檢測,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,[臨床意義] ：輕中度↑ （ 2

32、.26 ～5.63 mmol/L）冠心病等心血管病危險性↑ 重度↑（ ≥5.63 mmol/L ）急性胰腺炎 低TG血癥（TG < 0.56 mmol/L）： 原發(fā)性：無β脂蛋白血癥、低β脂蛋白血癥等遺傳性疾病。 繼發(fā)性：消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾患、癌癥晚期等,[評價]：TG ↑伴其他血脂變化及其他危險因素，對

33、動脈粥樣硬化和冠心病診斷意義大； 糖尿病的獨立危險因子(TG水平與胰島素抵抗有關(guān))；重度↑協(xié)助診斷胰腺炎。,2.甘油三酯（TG）,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（一）常用血漿脂質(zhì)檢測,1.高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)主要作用： 膽固醇逆向轉(zhuǎn)運：將過剩的膽固醇從肝外組織運送入肝 進行再利用或經(jīng)膽汁排泄顆粒最小、密度最大抗動脈粥樣硬化作用與冠心病發(fā)病成負相關(guān), 曾被稱為

34、“好的膽固醇” 近年來，爭議,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,[參考范圍] 合適范圍: >1.04 mmol/L; 升高: 1.55 mmol/L； 降低:<1.04 mmol/L。影響因素多：性別：年青時男＜女，女絕經(jīng)后與男接近； 吸煙：使HDL-C低； 長期運動：使HDL-C高[

35、臨床意義] ： HDL-C↑缺血性心血管發(fā)病危險↓ 使用提高HDL-C水平的藥物不能減少心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險2016《Science》：推翻了HDL-C增高“有好處”這一普遍公認的說法 Science. 2016 Mar 11;351(6278):1166-71,1.高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C),第八章 心腦血管疾病實

36、驗診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,2.低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)主要作用：將內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運入肝外組織進行儲存或用于能量生成富含膽固醇與冠心病發(fā)病正相關(guān),[參考區(qū)間] 合適范圍: 4.12 mmol/L。美國國家膽固醇教育成人治療組第三次報告(NCEP ATP Ⅲ) 明確要求，高脂血癥患者LDL-C的治療目標定為 < 2.26 mmol/L我國也將LDL-C作為調(diào)脂治療靶點ACC/AHA聯(lián)合頒布了《2

37、013版成人降膽固醇治療降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險指南》該指南以動脈粥樣硬化相關(guān)性事件10年風(fēng)險作為首要關(guān)注對象，不再強調(diào)膽固醇等單項指標達標值生理影響因素多：與HDL-C相反[臨床意義] ： 與TC相似， LDL-C ，心血管風(fēng)險↓,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,↓,密度介于LDL和HDL之間，與兩者重疊[參考區(qū)間] ＜300 mg/L。 特點：個體差異

38、大，波動范圍：0～1000 mg/L； 主要由遺傳因素決定，基本不受其他因素影響。 [臨床意義] 高Lp(a)是動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病的獨立危險因素 急性時相蛋白反應(yīng)：Lp(a)增高也見于炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等 降低：肝臟疾?。愿窝壮猓?3.脂蛋白(a)[Lp(a)]測定,[評價] 多用于協(xié)助健康咨詢和判斷心血管病危險,第八章 心

39、腦血管疾病實驗診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,4. 載脂蛋白測定,1）.載脂蛋白A1（Apo A1） ApoA1是HDL的主要蛋白成分。[參考區(qū)間] 1.2～1.6 g/L ApoA1有清除組織內(nèi)脂質(zhì)和抗動脈粥樣硬化作用，對防止動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展極為重要。2).載脂蛋白B（ApoB） ApoB是LDL的主要蛋白成分。血清ApoB水平升高與動脈粥樣硬化、冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。生理波動同TC和LDL-C。[參

40、考范圍] 0.8～1.1 g/L,[臨床意義] 動脈粥樣硬化和冠心病時: Apo A1下降；ApoB升高， 特別是冠心病時ApoB升高比TC和LDL-C升高更有意義。 腦血管時： Apo A1下降明顯。,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,1. 小而密低密度脂蛋白（sd LDL) LDL中膽固醇成分比例小而蛋白質(zhì)比例大的亞組份。 [參考區(qū)間

41、]10.2-44.8 mg/dl [臨床意義]與心腦血管疾病有關(guān)，比例高者心梗發(fā)病率顯著增高。 脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipid triad）：動脈粥樣硬化脂蛋白譜 甘油三酯 ↑ 小而密的LDL ↑ HDL ↓,(三)脂蛋白代謝相關(guān)基因分析,（四）其他脂

42、質(zhì)測定,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）是指血漿中CM、VLDL、LDL、HDL等脂蛋白有一種或幾種濃度過高的現(xiàn)象。從脂蛋白代謝紊亂的原因分類可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（一）原發(fā)性脂蛋白代謝紊亂癥原發(fā)性：缺乏脂蛋白代謝的相關(guān)酶并有脂蛋白受體的遺傳性缺陷。 家族性高甘油三酯血癥；家族性高膽固醇血癥,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（二）繼發(fā)性高

43、脂蛋白血癥繼發(fā)性：糖尿病慢性腎炎腎病綜合動脈粥樣硬化、冠心病甲狀腺功能減退癥阻塞性黃疸及某些肝臟疾?。ㄈ缏愿窝?、脂肪肝）長期高脂飲食,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,（三）動脈粥樣硬化(AS)1.血脂檢測：高TC、TG、LDL-C，低HDL-C 2.炎癥有關(guān)因素的檢測 超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、,,[參考區(qū)間] ＜3 mg/L。[臨床意義]預(yù)測心血管事件的危

44、險性，是AS和冠心病的危險性評估指標[評價]與其他指標聯(lián)合檢測有意義,腦梗死,主動脈瘤,心肌梗死、心絞痛,3. 凝血因子有關(guān)檢測 纖溶酶原啟動劑抑制物I（PAI-I） 纖維蛋白原 凝血因子VII,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,第二節(jié) 心臟疾病的實驗診斷,央視著名足球評論員陶偉,國家隊舉重教練梁小冬,我國航母艦載機殲-15研制現(xiàn)場總指揮羅陽,,第八章 心腦血管疾病實驗診斷

45、,一、概述,,,（一）急性心肌損傷的生物標志物檢測理想心肌損傷的生物標志物：① 高度心臟特異性② 心肌損傷后迅速在血清中升高，并持續(xù)較長時間③ 檢測方法簡便快速④ 其應(yīng)用價值已由臨床驗證,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,二、心臟疾病的實驗檢測,心梗確診標志物：肌鈣蛋白T (TnT)、肌鈣蛋白I (TnI)心梗早期診斷標志物：肌紅蛋白（Mb）、CK-MB心衰指標：心室鈉尿肽（BNP）,（一）急性心肌損傷的生物標志物檢測,第

46、八章 心腦血管疾病實驗診斷,心臟標志物發(fā)展史,1.肌鈣蛋白(Tn)測定,肌鈣蛋白（Tn)：存在于骨骼肌、心肌細胞中的一組收縮蛋白。心肌肌鈣蛋白（cTn)：肌鈣蛋白T (cTnT)、肌鈣蛋白I (cTnI)[參考區(qū)間]cTnT0.2 μ g/L診 斷臨界值，>0.5 μ g/L可以診斷急性心肌梗死； cTnI1.5 μ g/L為診斷臨界值。,[臨床意義]是心肌損傷確診標志物發(fā)病后3-6小時升高不易診斷即時發(fā)生的再

47、梗死（窗口期較長）,兩者差異：cTnI特異性較強 窗口期較短,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,2.肌紅蛋白（Mb）測定,Mb，氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌。至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標志物（發(fā)病后 3小時內(nèi)開始升高）。特異性較差，窗口期太短，回降到正常范圍太快，急性心肌梗死發(fā)作后16h 測定易見假陰性。,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,[參考區(qū)間] 男性：28-72 μ g/L；女性：25-58

48、 μ g/L,[臨床意義]心梗早期診斷標志物判斷再梗死排除急性心肌梗死（AMI）：在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，Mb陰性可排除AMI 。急性骨骼肌損傷,3.血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）測定,CK主要存在于心肌和骨骼肌，與心肌損傷有關(guān)的CK同工酶主要是CK-MB。[臨床意義]（1）CK總活力升高見于: 急性心肌梗死、心肌炎和肌?。?）CK-MB升高見于:急性心肌梗死（3-6小時內(nèi)升高）、 其他心肌損傷、某些肌病和

49、骨骼肌損傷（3）CK-MB亞型對早期AMI的檢出更為敏感。 [評價] CK-MB敏感性、特異性低于Tn, 但高于CK CK-MB是早期診斷AMI較敏感指標 CK-MB增高程度能較準確地反映梗死范圍 高峰出現(xiàn)時間是否提前有助判斷溶栓治療成功與否,4.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP)測定 在心肌和骨骼肌含量最多，細胞內(nèi)脂肪酸載體蛋白,[評價] AMI發(fā)病后30分

50、鐘～3h升高，12 ～24h恢復(fù)正常，靈敏度高于Mb, 是AMI早期診斷指標，尚未臨床廣泛應(yīng)用。,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,臨床醫(yī)師考試題,男，50歲，1周前心前區(qū)劇烈疼痛，隨后心悸、氣促，懷疑急性心肌梗死。為確診最有幫助的檢查是 　A．LDH 　B. AST 　C．CK 　D．肌鈣蛋白T 　E．CK同工酶,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,1.B型利鈉肽（BNP）：心肌細胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素

51、 主要功能：增加尿鈉排泄； 降低血管緊張素-醛固酮引起的血管收縮及血壓升高。利鈉肽有三種：ANP（心房利鈉肽）、BNP（心室利鈉肽）、CNP（血管利鈉肽）。 BNP最穩(wěn)定，是心衰的指標。 心室壓力增高，容積增大 BNP（活性形式）BNP

52、前體正常情況下 NT-pro-BNP （非活性形式） BNP優(yōu)點：代謝途徑不受腎臟影響NT-pro-BNP優(yōu)點：半衰期長，體外穩(wěn)定，無需樣本預(yù)處理兩者：臨床價值同， NT-pro-BNP較實用,（二）心力衰竭的生物標志物檢測,,,,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,[臨床意義],（1） 用于心衰診斷和心衰分級（2） 用于呼吸困難鑒別（3） 是心肌梗死后心功能的檢測和預(yù)后

53、判斷的指標（4） 用于左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和擴大性心 肌病的診斷（5） 作為心衰治療監(jiān)測、病情觀察的指標（6） 用于對心臟手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后心功能評價，并幫助臨床選擇最佳手術(shù)時機。（7） 用于高危人群心血管風(fēng)險早期發(fā)現(xiàn),[評價]是預(yù)測有無心衰及其嚴重程度的最準確指標2. 半乳糖凝集素-3（Gal-3） 在正常心肌含量低，心肌纖維化、心衰時含量升高。 近年美國FDA批準作為心衰預(yù)后判斷指標。,[參考區(qū)間

54、] 老年>青年BNP: 與年齡有關(guān)，<300pg/ml基本排除心衰,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,危險因素不是病因，也不是疾病診斷的依據(jù)但危險因素常與某些疾病的發(fā)生有關(guān)，可提示某些疾病發(fā)生的危險性。心血管疾病的主要危險因素：高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、肥胖和缺乏運動前四項是最主要危險因素1、血清脂質(zhì)2、糖尿病及高血糖 空腹血糖和餐后2小時血糖 糖尿病是冠心病的等危癥3、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP

55、）4、同型半胱氨酸測定（HCY）：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物,（三）心臟疾病危險因素的檢測,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,4、同型半胱氨酸測定（HCY）：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物,同型半胱氨酸,酶，維生素B6, 葉酸,半胱氨酸,蛋白質(zhì),轉(zhuǎn)硫基 轉(zhuǎn)甲基,聚積,新陳代謝障礙,血管內(nèi)膜增厚,斑塊，管腔狹窄,動脈粥樣硬化,血HCY濃度升高，是動脈粥樣硬化和血栓形成等心血管疾病的獨立危險因子[參考范圍] >15 mmol/L為高[臨床意義

56、]： 用于診斷高HCY血癥和心血管病危險性評估 （1）HCY 增高： 心腦血管疾病: 動脈粥樣硬化（AS）和心肌梗死(MI) 中樞血管疾?。–VD）和外周血管疾病(PCD)  腦卒中、癡呆癥和早老性癡呆（AD） 、糖尿病(DM)并發(fā)癥（2）HCY 降低：

57、 可降低AMI等缺血性心肌損傷和其他缺血性血管疾病的發(fā)生 美國心臟協(xié)會建議控制血HCY水平＜10 mmol/L。,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,三、 常見心臟疾病的實驗診斷一、急性冠脈綜合癥（ACS）標志物的選擇懷疑ACS和AMI時早期標志物：Mb和CK-MB，亦可用于觀察有無再梗死或梗死面積有無擴大確診標志物：TnT和TnI特異性高，靈敏度較好，是確

58、診標志物排除標志物：發(fā)病6小時內(nèi)Mb不升高有助于排除AMI； 無TnT或TnI時，可測CK-MB或CK TnT或TnI常與CK-MB, 或CK聯(lián)合檢測發(fā)病24小時內(nèi)cTn至少一次超過上限；CK-MB至少兩次超過上限,,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,二、心力衰竭,1.有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，懷疑HF時或?qū)粑щy做鑒別診斷時， 應(yīng)測定BNP或NT-pro-BNP（首選）2.判斷臨床分級時，BNP或NT-pro-BNP結(jié)果

59、應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷3.無充分證據(jù)證明BNP或NT-pro-BNP可應(yīng)用普通人群篩選4.考慮其他因素影響,第八章 心腦血管疾病實驗診斷,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,實驗診斷學(xué)-臨床生化檢驗,本章主要內(nèi)容,肝、膽、胰疾病主要相關(guān)基本理論肝、膽、胰疾病臨床常用實驗檢測項目及臨床意義常見肝、膽、胰疾病的重要癥狀的主要實驗診斷,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測,（一）血漿總蛋白(TP)、清蛋白（ALB）、球蛋白(GLB)和ALB

60、/GLB（A/G）測定,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,第二節(jié) 常用實驗檢測,了解肝臟功能狀態(tài)的臨床化學(xué)檢測：“肝功能試驗”,（二）血清蛋白電泳（SPE） 多種蛋白，定性檢測; 分為5條經(jīng)典的區(qū)帶：清蛋白，α1、α2、β和γ球蛋白。,正常參考值：Alb: 57%-68%α1: 1.0%-5.7%α2: 4.9%-11.2%β: 7%-13%γ: 9.8%-18.2%各組分構(gòu)成：Alb：清蛋白α1：α1酸

61、性糖蛋白；α1抗胰蛋白酶；甲胎蛋白；高密度脂蛋白 α2：結(jié)合珠蛋白；銅藍蛋白；α2巨球蛋白β：轉(zhuǎn)鐵蛋白；補體系統(tǒng)；β脂蛋白；C反應(yīng)蛋白γ：IgA；IgD；IgE；IgG；IgM,第八章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,病理時電泳圖譜,[評價]單憑SPE不能確診，結(jié)合臨床，對疾病分類和評估。 標本必需用血清，不能用血漿,正常時電泳圖譜,Alb ， β-γ橋,Alb ，a2,a1, a2,γ,在β-γ區(qū)帶中出現(xiàn)M蛋白峰,γ,（三）血清

62、前白蛋白（PAB） 由肝細胞合成，電泳中位于白蛋白前方。 生理功能： 組織修補材料和運載蛋白。能運輸維生素A, 與甲狀腺結(jié)合 [參考范圍] 280～360 mg/L [臨床意義] 1、營養(yǎng)不良指標 2、肝功能不全指標 3、負性急性時相反應(yīng)蛋白：在急性炎癥、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等任何急需合成蛋 白質(zhì)的情況下，血清PA迅速下降 [評價] 比清蛋白更能反映肝細胞損害，是肝

63、臟損害的早期靈敏指標。,第八章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,（四）血氨測定 正常肝臟,有毒氨 合成 尿素（解毒）,,,肝功能嚴重受損,血氨升高,肝性腦病,,聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng),,[參考區(qū)間] 18～72 µmol/L生理性增高：過多進食高蛋白和運動[臨床意義]病理性增高：①嚴重肝損傷：肝硬化

64、、肝癌、重癥肝炎②尿毒癥③上消化道大出血[評估]是肝性腦病的重要診斷指標 采集檢測要求高：無氨玻璃器皿、置于冰水、快速送檢、及早分離血漿,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,二、膽紅素代謝功能檢測,血清總膽紅素（STB）非結(jié)合膽紅素(UCB)：又稱為游離膽紅素、間接膽紅素結(jié)合膽紅素(CB)：直接膽紅素、膽紅素葡萄糖醛酸酯尿膽原（URO）糞膽元糞膽素,1、膽紅素形成、

65、轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán),膽紅素：脂溶性有毒物質(zhì)，對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害 是臨床上判定黃疸的重要依據(jù) 是肝功能的重要指標,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,2、黃疸,2、黃疸,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,血清總膽紅素（STB），結(jié)合膽紅素(CB)，非結(jié)合膽紅素(UCB),1.血清STB、CB、UCB測定[臨床意義] (1) 判斷有無黃疸及黃疸的程度（2）根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因（3）根

66、據(jù)黃疸結(jié)果判斷黃疸類型（4）血清δ膽紅素：與白蛋白結(jié)合牢固膽紅素[評價] 應(yīng)避光照射2.尿膽紅素測定3.尿液尿膽原測定,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,生理功能：使有限膽汁酸發(fā)揮最大作用，彌補肝臟膽汁酸合成能力的不足并 可解決 腸道對脂質(zhì)消化的吸收,[臨床意義] 反應(yīng)肝細胞的合成、攝取和排泄功能，比其他指標更敏感的肝功能損傷指標

67、是肝細胞損害的敏感指標，并有助于評估預(yù)后和提示病情復(fù)發(fā) 膽道梗阻 門脈分流,BA：膽汁的主要成分，是一類膽烷酸的總稱。促進脂類的消化吸收。膽固醇合成BA是膽固醇從體內(nèi)清除的主要途徑。生成和分泌膽汁是肝臟的主要功能之一。,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,三、膽汁酸（BA）代謝功能測定,,四、酶學(xué)檢測,第九章 肝、膽、胰疾病的實驗診斷,1. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

68、(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),ALT主要分布：肝臟，其次骨骼肌、腎臟、心肌等AST主要分布：心肌，其次肝臟、骨骼肌和腎臟等在肝細胞中，主要存在于胞漿中，AST主要存在于線粒體內(nèi)。當(dāng)肝細胞受損，細胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)ALT釋放入血，血清中ALT增加，ALT是最敏感的肝功能檢測指標之一。當(dāng)嚴重肝細胞損傷時，線粒體膜亦損傷，此時線粒體內(nèi)的AST亦釋放入血，血清中AST增加血清中AST/ALT 比值升高。因此AS