2017國際最新前列腺炎指南詳解

1、2017國際最新慢性前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展,,慢性前列腺炎（NBP）是一個病嗎？,對前列腺炎的重視和認識程度遠不如增生和癌，相當長時間來,前列腺炎的診斷和治療雖有進展，但依然是:病人不滿意，醫(yī)師無興趣，無耐心，研究基金很少，醫(yī)藥工業(yè)亦無于顧及。,根據(jù)本世紀前列腺炎研究的進展及現(xiàn)狀，國外學者近來提出了：前列腺炎必將成為泌尿外科領(lǐng)域中的一個重要問題。,,Stamey(1980)認為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前

2、列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，人群發(fā)病率為5%～8.8%（Moon等1997）。國外數(shù)據(jù)：36-65歲者發(fā)病率高于18-35歲者。 國內(nèi)缺乏準確數(shù)據(jù)。,慢性前列腺炎是小于50歲的男性到泌尿科就診的主要原因。（ Roberison 1999），慢性前列腺炎對病人生活質(zhì)量的影響與心梗、不穩(wěn)定心絞痛或活動性克隆氏病相同。病人的心理負擔越來越重。,早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會陰部反復損傷，如騎馬、生活

3、放縱、性生活過度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現(xiàn)與淋病、格蘭氏陰性和陽性菌感染有關(guān)。50年代注意到了非細菌性原因。,90年代證實了還有自身免疫因素，前列腺內(nèi)導管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學因素等原因。盆底和會陰復合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。,前列腺炎的發(fā)病機制復雜，確切病因尚待確定，很可能不是一個因素引起，許多病因尚未能被證實。,①造成前列腺長期充血的原因：,頻繁性交、手淫、性興奮飲酒、食用刺激性食物長距離

4、騎車、騎馬、久坐前列腺按摩過重或過頻,②細菌性因素：,大腸桿菌、假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬等。大腸桿菌屬：65%~80%假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬：10%~15%其它：5%~25%,,1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%,(據(jù)Weidner et al,1991)

5、,③非細菌性因素,沙眼衣原體（CT）、解脲脲原體（UU）長期分居、痔瘡病毒,對114例慢性前列腺炎的尸體前列腺標本應用細菌學培養(yǎng)和多聚酶鏈反應（PCR）技術(shù)進行了病原學研究，結(jié)果為在所有標本中病原體檢測陽性者占52%，其中單純細菌性病原體陽性占71%，單純沙眼衣原體（CT）6例，人類巨細胞病毒（CMV）2例，解脲脲原體（UV）1例，人體乳頭狀病毒（HPV）1例，在細菌陽性者中革蘭陰性菌占56%，革蘭陽性菌占15%。排除了真菌、專

6、性厭氧菌、滴蟲和病毒作為致病因素,抗解脲脲原體特異性抗體升高無意義，不能檢測這些患者中對這個病原體的免疫反應。40%的非淋病性尿道炎及35歲以下的急性附睪炎為沙眼衣原體引起。前列腺液中不能分離出沙眼衣原體，也沒有檢測到沙眼衣原體的抗體。直腸B 超下前列腺病變部位針吸活檢,進行組織培養(yǎng)和并用免疫熒光技術(shù)檢測沙眼衣原體抗原，均未發(fā)現(xiàn)衣原體存在。,④自身免疫因素,,抗體包被的細菌血清及前列腺液中抗原特異性IgG、IgA抗體

7、巨噬細胞活性的改變,肥大細胞脫顆粒細胞因子產(chǎn)物（特別是白細胞介素－6）自身免疫抗體T淋巴細胞介導的自身免疫反應,前列腺液中抗體的水平高低不僅能夠幫 助前列腺炎的診斷，而且也可以反映細菌性前列腺炎患者對治療的反應情況。,⑤前列腺內(nèi)導管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學因素,直接法：向膀胱內(nèi)注入碳顆粒懸濁液。間接法：通過晶體分析研究了前列腺結(jié)石。,⑥膀胱出口及外括約肌的神經(jīng)功能失 調(diào)，習慣性收縮和痙攣所產(chǎn)生的骨盆緊張性肌痛,

8、a ：出租司機。 b ：憋尿。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,,UDS異常（尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,,,,,,,,尿液返流,,CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,⑦前列腺分泌功能的失調(diào),正常男性前列腺液的P

9、H值一般在6 .4~6 .7之間 ，也有可能是酸性或堿性，隨年齡增長逐漸趨于堿性。PH值呈堿性大大影響了前列腺內(nèi)的抗生素濃度。使治療效果受到影響。前列腺炎時,前列腺功能失調(diào)的主要表現(xiàn)：a: 升高的因素和成份：PH 升高,LDH-5（乳酸脫氫酶同功酶Ⅴ） 和LDH-1 （乳酸脫氫酶同功酶Ⅰ ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重,PAF, 陽離子,酶。潛在的抗菌因子（ PAF）能殺傷引發(fā)泌尿系感染

10、的致病菌。 RAF 活性受到抑制或缺乏。,,,腎上腺素能刺激增強,,功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學性前列腺炎 癥,細菌感染,免疫反應,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,局部因素（如：炎癥等）,,,,,,,,,,全身因素（如：緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,,,,,,,慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解,1978年根據(jù)四杯實驗將前列腺分為：

11、急性、慢性細菌性、慢性非細菌性、前列腺痛四類，這一分類方法的局限性是：癥狀并不都與前列腺相關(guān)。,前列腺炎的分類,一、前列腺炎傳統(tǒng)分類,,,,,急性細菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎(proststitis),慢性細菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP ),,慢性非細菌性前列腺炎（non or abacterial prostat

12、itis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),UTI病史 DRE異常 EPS多量 EPS細 抗生素 尿流率 的白細胞 菌培養(yǎng) 療效 異常ABP Yes Yes Yes Yes

13、 Yes Yes CBP Yes ± Yes Yes Yes ±NBP No ± Yes No Usually no Yes

14、 Pdy No No No No No Yes,表-1 前列腺炎各型臨床特征,UTI， Urinary tract infection; DRE, Digital rectal examination ; E.P.S, Expressed prostatic secretion,(譯自Campbell

15、’s Urology, the 7th edition, 稍作修改 ),,評 價,本分類方法1978由Grant O 首先提出。這 是一種基于細菌病原學的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標準，對多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導作用。,,其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silent pr

16、ostatitis)”，即無任何臨床癥狀，前列腺活檢提示前列腺炎的存在，EPS細菌培養(yǎng)可為陽性。,二、NIH新分類系統(tǒng),1995年，美國國家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認可。,NIH前列腺炎分

17、類系統(tǒng),,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,評 價,90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進一步的神經(jīng)生理學研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。,慢性前列腺炎病因構(gòu)成,(據(jù)Bru

18、nner et al,1983),根據(jù)國外文獻報道無需區(qū)別前列腺痛和NBP，這是由于前列腺痛的前列腺液中有時也含有過多的白細胞，而且這兩種狀態(tài)的治療基本相同。Meares等研究發(fā)現(xiàn)許多經(jīng)過標準治療失敗的NBP和前列腺痛患者。實際上是前列腺炎伴有間質(zhì)性膀胱炎。,Collins（1999）注意到幾乎所有的泌尿科醫(yī)生都不用這一金標準作為前列腺炎的診斷，原因是它不一定能對以后的治療策略提供足夠的依據(jù)，假陽性和假陰性結(jié)果高，對預后無提示作用，

19、且費時和價格昂貴。,慢性前列腺炎,由于癥狀、體征較為近似、模糊。也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”（chronic prostatitis syndrome，CPS）,★ 臨床表現(xiàn),年齡20-45歲的青壯年。疼痛：會陰、恥骨上、陰莖、陰囊、睪丸、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、下背部以及尿道部位的疼痛與不適，射精后的疼痛與不適。,排尿刺激癥狀：尿頻、尿痛、排尿躊躇、尿后滴

20、瀝、晨起流白、排尿時膀胱和會陰部不適感。性功能異常：早泄、陽萎、血精。其它：胃腸道反應、神經(jīng)衰弱。,1991美國國家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗證，可較好地指導慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統(tǒng)可分為三個部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。,NIH-Chronic prostatitis sym

21、ptom index NIH-CPSI-(1),疼痛或不適 1        在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適----------------------------------是 否 a. 肛門與陰囊間 □.1 □.0b. 睪丸 □

22、.1 □.0c. 陰莖頭 □.1 □.0d. 腰骶部，膀胱區(qū) □.1 □.0,2.        上一周是否經(jīng)歷過 --------------------------------是 否 a.排尿時疼痛或燒灼感 □.1 □.0

23、b.射精時或其后感 疼痛或不適 □.1 □.0,3        上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 □.0 從不 □.1偶爾 □.2 有時 □.3 經(jīng)常 □.4 多數(shù)時候

24、 □.5 總是,4.        您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0 □1 □2 □3 □4 □5 無痛 □6 □7 □8 □9 □10 最痛,,,,NIH-Chronic prostatitis symp

25、tom index NIH-CPSI(2),排 尿5.    上一周里排尿不凈的感覺頻度 □.0 從不□.1 少于１／５的次數(shù) □.2少于１／２的次數(shù)□.3 大約半數(shù) □.4 半數(shù)以上 □.5 幾乎總有,6.        上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0 從沒有□.1 ５次中不到１次□.

26、2 不足半數(shù)□.3 大約半數(shù)□.4 多于半數(shù)□.5 幾乎總是,癥狀影響7.        上述癥狀是否影響你日常生活□.0 無影響□.1 僅有一點 □.2 有一些 □.3 很多,8.        你是否總在考慮著你的癥狀□.0 沒有□.1 僅有一點□.2 有些時侯□.3 不

27、時地在想,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活質(zhì)量 9.    如不治療就這樣過以后的生活 ，你怎么想?□.0 非常滿意 □.1 滿意□.2 基本滿意□.3 滿意與不滿意差不多各半□.4 基本上不滿意□.5 不滿意□.6 非常不滿意,NIH-CPSI 得分疼痛: 項目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計=

28、 ；排尿癥狀：項目5,6合計= ：生活質(zhì)量的影響：項目7,8和9合計= ；癥狀嚴重程度（疼痛+排尿癥狀）： 輕 0~9 中度10~18 重度 18-31總體評價：輕度1~14 中度15~29 重度30~43,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關(guān)實驗室檢查。,1. EPS（express

29、ed prostatic secretion) 鏡檢,(1)高倍視野（? 400）下EPS中白細胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。 (2) PH：正常EPS的PH值約6.4～7，在炎癥時可增至7.7～8.4。,評 價,近二十年來，該項檢查的診斷標準（ >10個白細胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細胞的情況下，其診斷特異

30、性較強。簡便快捷，但不夠精確，正常上限不明確。,2.細菌學定位培養(yǎng)實驗（四杯實驗）,這個實驗可較準確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標準”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。,200ml后,前列腺按摩液,尿排空,評 價,僅在EPS和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，可高

31、度提示慢性細菌性前列腺炎，具有較為準確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和 ⅢB。 前列腺組織培養(yǎng)似乎更合理,缺點 在于操作過于繁瑣，且易污染，多用于科研。,3.精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細胞計數(shù)>106/ml或細菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。,在前列腺液難以獲取（按摩失?。┗虿灰瞬扇r（急性前列腺炎、肛門膿

32、腫）不失為有效方法。但帶有一定的誤導性，因精液中存在有尿道內(nèi)炎癥污染的可能，而且精液本身是多種腺體排出的混合液。,評 價,因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響。,B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。,4. 經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasounography of prostate ,TRUSP)

33、在診斷慢性前列腺炎中的作用,TRUS 是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導下行前列腺穿刺或活檢。,CPS的TRUS聲像所見,慢性前列腺炎視頻尿流動力學特征,1.陰部神經(jīng)病理：無2.尿道反射：正常（以上兩項均經(jīng)EMG證實）3.排空類型：協(xié)調(diào)4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常6.VCUG：可見膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型

34、 EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部尿道狹窄7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌電圖；VCUG，排尿期膀胱尿道造影； EUS，尿道外擴約肌,二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）,1. 慢性細菌性前列腺炎（ Ⅱ） 選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。,治療CBP抗生

35、素應用規(guī)范舉例,抗萬古霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星和強力霉素的腸球菌（faecium）引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因聯(lián)合用藥6周引起長時間治療。其他還可應用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、α1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等。可用一些理療方法如: 前列腺按摩、前列腺微波治療等。,原則：選用脂溶性、離解常數(shù)高、與血清蛋白結(jié)合低的堿性藥物。喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、

36、磺胺類盡可能根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給藥單一或聯(lián)合用藥用藥時間（6-12周）,2.慢性非細菌性前列腺炎（ Ⅲ）,對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴抗生素治療。,炎性CPPS（ ⅢA）可選治療藥物及措施,α1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激）非甾體類抗炎藥物（雙氯滅痛等）鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）心理治療,非炎性CP

37、PS（ ⅢB）可選治療藥物及措施,α1-受體阻滯劑肌松劑鎮(zhèn)痛劑緩解精神壓力生物反饋治療,無癥狀細菌性前列腺炎,一般不需治療，除非伴有男性不育或準備進行腔內(nèi)檢查和操作。,治 療,適當體育鍛煉 ， 改變生活方式。藥物：抗炎、對癥物理：坐浴、微波和射頻、按摩行為：心理、手淫保列治,今后慢性前列腺炎診斷治療的方向,吸取過去的經(jīng)驗教訓，走出誤區(qū)，認真對待。建立統(tǒng)一的、行之有效的用于診斷、治療