oa與tka紅會醫(yī)院骨科

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)杭州市紅十字會醫(yī)院骨科馬鵬飛2016.6.2,,骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴重,WHO統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >60歲 患病率高達50% >75歲 患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！,,一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）,骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學，生物化學與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰

2、瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性,,二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復的積累性勞損

3、或先天疾病,,骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因,原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡 ＞55歲 多發(fā)性別 ♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……,繼發(fā)性O(shè)A先天發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā),,三、癥狀和體征,,關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯

4、 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動后緩解 氣壓低或濕度大時加重 常幾至十幾分鐘 <30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 部分膝關(guān)節(jié)也會造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無力、活動障礙 行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動障礙,,畸形,,,四、實驗室檢查,血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復合物 血清補體等

5、 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者 原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常,,五、X線檢查,非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形,,,關(guān)節(jié)間隙不對稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,六、OA的診斷和評估流程,病史、體征,診斷為OA,影象學檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評估（1）總體評估（

6、無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC, AIMS,合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等,評估治療風險,胃腸道風險心血管風險,OA的治療,,,,,,,,評估指標,,,膝關(guān)節(jié)OA診斷標準,七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結(jié)合 必要時手術(shù)治療 治療應個體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案

7、 如 年齡 性別 體重 危險因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,,首選非藥物治療,,非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ),減輕疼痛改善功能使患者認識到疾病的性質(zhì)和預后,減少不合理的運動 如爬樓梯 爬山 適量活動 避免不良姿勢 避免長時間跑、跳、蹲,——自我行為療法,非藥物治療,騎自行車 游泳 散步 ……,——有氧鍛煉,非藥物治療,減少受累關(guān)節(jié)負重,——行走支

8、持,手杖拐杖助行器,,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療全身藥物治療－ 對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑,如非藥物治療無效選擇藥物治療,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應輕微,,藥物治療,適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建

9、議首先選擇局部藥物治療,透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏 彈性補充劑 糖皮質(zhì)激素 對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～

10、4次,關(guān)節(jié)腔注射,治療目的,進一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科手術(shù)治療,治療方法,游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),據(jù)估計僅美國和歐洲目前全年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)就有約20~30萬例,膝關(guān)節(jié)置換適應癥,適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動度喪失,,適應癥

11、,骨性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建,,膝關(guān)節(jié)置換絕對禁忌癥,絕對禁忌癥：膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差，不能耐受手術(shù)，如嚴重心肺疾病、糖尿病等嚴重骨質(zhì)疏松,,膝關(guān)節(jié)置換相對禁忌癥,相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可矯正膝關(guān)節(jié)有

12、感染史關(guān)節(jié)強直且無疼痛血友病，合并癥多,,,手術(shù)目的恢復下肢正常力線糾正畸形解除疼痛手術(shù)原則垂直于力線安裝假體,,力線,恢復下肢正常力線力線：股骨頭－膝中心－踝中心力線與垂直線夾角3度關(guān)節(jié)線與垂直線垂直力線與關(guān)節(jié)線夾角87度股骨軸線與力線夾角6度（外翻角）脛骨軸線與力線重合,,,,,,,,垂直力線安裝假體－如何截骨？股骨截骨脛骨截骨 垂直力線進行截骨，形成一個矩

13、形空間,www.themegallery.com,,脛骨截骨要求：垂直力線參考點：脛骨軸線脛骨軸線與力線重合操作方法： 垂直脛骨軸線進行截骨,www.themegallery.com,,,股骨截骨前后髁截骨遠端截骨,www.themegallery.com,,股骨遠端截骨要求：垂直力線參考點：股骨軸線力線于股骨軸線有6度夾角 操作方法：以股骨軸線為參考，外翻6度進行截骨（外翻角）,www.themegal

14、lery.com,,股骨前后髁截骨要求：垂直力線，形成矩形空間參考點：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)3度進行截骨（外旋角）,www.themegallery.com,,,股骨前后髁截骨參考點：股骨髁間窩線股骨內(nèi)外上髁連線髁間窩線垂直于脛骨截骨線內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線,操作方法 垂直于股骨髁間窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨,www.themegallery.com,,,

15、,手術(shù)步驟,www.themegallery.com,手術(shù)顯露皮膚切口,,,從臏旁內(nèi)側(cè)1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻以顯露整個膝關(guān)節(jié),,,,充分松解軟組織糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形,,,,骨膜下分離至后內(nèi)/外側(cè)角部分切除髕下脂肪墊松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)上部分,,,,將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺切除殘留半月板,手術(shù)技術(shù),,,,,在股骨遠端后交叉韌帶附著點前方1厘米處鉆一個孔（電鉆）鉆孔方向在前后位及側(cè)位都平行于股骨干,,,,,,安裝

16、股骨髓內(nèi)導引器及股骨測量器,,,,,測量股骨尺碼:將股骨髓內(nèi)導引器插入髓腔,觸針直到觸及前方皮質(zhì),貼緊股骨遠端,貼住后髁軟骨.股骨尺碼:在兩個刻度之間則取小的.,,,,,,,選擇相應大小的股骨遠端截骨模塊，并安裝,,,,,,對股骨遠端進行截骨,,,,,,對股骨遠端進行截骨,,,,,安裝外旋定位系統(tǒng),,,,,安裝測量板塊,,,,,建立外旋3º:注意選好左右膝標記來建立給外旋3°帶來參考的小孔.,,,,,,股骨

17、的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窩.,,,,,,脛骨處理,www.themegallery.com,,,,,髓外脛骨切骨導引器定位,,,,髓外脛骨切骨導引器定位:1. 切骨板放于脛骨近端中間位,以便調(diào)節(jié).2. 導引器遠端位于踝關(guān)節(jié)正中央.,,,,3. 滑動導引器腳,讓導引器體部平行前方脛骨干,以保證脛骨切骨后有7度后傾斜.4. 導引器近端需位于脛骨結(jié)節(jié)中點的內(nèi)側(cè).,脛骨平臺截骨,,,,,測

18、量脛骨截骨厚度,,,,2毫米突起:導引臂必需觸及缺損髁的最深處.10毫米突起:導引臂需觸及相對正常髁的軟骨面.,,手術(shù)技術(shù),內(nèi)側(cè)平臺：平臺中央最低點外側(cè)平臺：平臺后方最低點,,,,,定位截骨模塊，并重新確定截骨位置,,,,,脛骨截骨（擺鋸）,,平衡伸直屈曲間隙,伸直間隙,過緊 OK 過松,屈曲間隙,手術(shù)技術(shù),截骨,,脛骨再處理,www.themegallery.com,,用帶有髓外定位桿的測量器確定假

19、體的旋轉(zhuǎn)定位,www.themegallery.com,,,,,安裝基座模塊，用環(huán)鉆開孔，并用松質(zhì)骨打壓器打壓松質(zhì)骨，所產(chǎn)生的隧道用做安裝脛骨假體柄,,,,,安裝假體,,,,,,安裝與股骨假體相適應的假體試模安裝股骨試模插入墊片,www.themegallery.com,,,,,檢查關(guān)節(jié)的力線，屈伸功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,,,,脈沖沖洗非常重要,,,,,安裝脛骨假體并用專用擊打器打緊,,,,,安裝股骨假體并清除骨水泥（骨錘、刮匙、尖刀）

20、,,,,,再次檢查 縫合切口（放置負壓引流、屈曲7號線縫合）,,,,總結(jié),順序：1、脛骨截骨；2、股骨截骨；3、脛骨再處理；4、安裝假體。6個截骨面：脛骨近端、股骨遠端、股骨前髁、股骨后髁、兩個斜角3個角度：脛骨平臺后傾角（7度）、股骨遠端外翻角（5-6度）、股骨后髁 外 旋角（3度）,,yufang,預防手術(shù)并發(fā)癥,,,常見的錯誤,錯誤

21、 結(jié)果假體大小與位置不良 假體軟組織撞擊----疼痛伸屈間隙不等 關(guān)節(jié)不穩(wěn)-----步態(tài)不良軟組織不平衡 關(guān)節(jié)不穩(wěn)-----進行性內(nèi)外翻后方屈曲空間不足