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
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文檔簡介
1、一季度護理查房 西醫(yī)部急診科 熊剛 譚利民鄧貴柳 朱勤 華夏,,2,內(nèi)容,,,,二、病情介紹 譚利民,姓名:劉三定床號: 3床 性別: 男年齡: 62歲 入院診斷:腦干梗死 腦疝既往史:高血壓,冠心病,一、病情介
2、紹,體溫:36.5度脈搏:115次/分呼吸:20次/分血壓:146/80 入院時:患者意識深昏迷狀、雙側(cè)瞳孔不等大,右側(cè)5.0mm,左側(cè)2.0mm,對光反射消失,左側(cè)口角低垂,GCS評分:4分。,,,,2月26日晚突發(fā)血氧飽和低,立即行氣管插管.給于鼻飼流質(zhì)飲食。,3月2日,患者存在不自主呃逆,球結(jié)膜輕度水腫,暫未排便,給于暫禁食。,3月2號晚19時心電監(jiān)護示:心率增快,心律不齊,心電圖示:心房顫動伴快速心室率,給于西地蘭及胺碘
3、酮緩慢靜推。于21時心率轉(zhuǎn)復(fù)為正常心率,心率83次/分。,3月4日T:37.1,PO2:62.3mmhg,PCO2:26.4mmhg,Na:133.8mmol/L,考慮肺部感染,仍未排便,繼續(xù)禁食,加強靜脈營養(yǎng)。,一、病情介紹,,3月5號,檢查結(jié)果:白蛋白:30.82ng/ml,考慮為患者長期未進食原因,仍未排便,繼續(xù)禁食,開塞露灌腸。,3月8日9點,經(jīng)家屬同意后,經(jīng)皮氣管切開術(shù),行氣管切開處給氧。做好吸痰護理。,3月6日晚,夜間出現(xiàn)呼
4、吸急促,給于布托啡諾對癥處理后,出現(xiàn)低血壓(75/57mmhg),給于多巴胺泵入,昨日已排便,繼續(xù)禁食,于3月7號改為鼻飼流質(zhì)食。,3月11號,左側(cè)瞳孔直徑約為2.0mm,右側(cè)瞳孔直徑約為4。0mm,對光反射消失,復(fù)查血氣無未見明顯異常。,一、病情介紹,3月16日,GCS評分10分,遵握手囑手,3月15號,左側(cè)瞳孔直徑約為5.0mm,右側(cè)瞳孔直徑約為3.0mm,GCS評分8分, 遵囑睜眼。,一、病情介紹,一、病情介紹,,,一、病情介紹,
5、腦干梗塞:椎基底動脈及其分支有粥樣硬化或動脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄,缺血而引起的循環(huán)障礙。,10,二、??浦R 鄧貴柳,病因機體因素25%,疾病因素35%,腦干梗塞是腦干血管嚴重狹窄或閉塞,導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。多見于中老年,常常有高血壓動脈硬化或有基底動脈供血不足病史。,1最常見的病因是腦動脈硬化,常伴有高血壓,血脂異常2其他的原因:各種動脈炎先天性動脈狹窄,真性紅細胞增多癥,血
6、液的高凝狀態(tài)等,二、??浦R 鄧貴柳,二、??浦R 鄧貴柳,臨床表現(xiàn) 常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。嚴重者出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓,及病變同側(cè)受損平面的周圍性神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體中樞性偏癱,偏身感覺障礙。,13,三、護理問題 護理措施 朱勤,護理問題1氣切的護理:清理呼吸道無效,與痰多,粘稠有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要;與長期低熱,進食少,組織損傷機體消耗大有關(guān)。3皮膚完整性受
7、損:與長期臥床有關(guān)。4有誤吸的危險。5潛在并發(fā)癥:二重感染,脫管,靜脈血栓。6長期留置冰帽:皮膚有凍傷的可能性。7特殊用藥:生命體征的不穩(wěn)定。8三管的監(jiān)測:有感染的風(fēng)險,與無菌操作是否嚴格執(zhí)行有關(guān),管道的滑脫,打折與壓瘡護理保護性約束有關(guān)。,1保持病房空氣清新,溫度適宜,空氣濕度50%-60%;2保持患者頸部舒展,以利于呼吸及咳嗽;3做好基礎(chǔ)護理,沒2h翻身扣背一次,保持床單元清潔,平整,干燥,防止有皺褶易形成壓瘡;4吸
8、痰護理,及時清除氣管切開處的分泌物,吸痰時應(yīng)嚴密遵循無菌操作原則,選擇合適的吸痰管,無負壓進入氣管,邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出,吸痰時間不超過15s每次,總吸痰時間不超過3分鐘;5注意觀察痰液的量及性質(zhì),如痰液量明顯增加或顏色變黃粘痰,應(yīng)考慮感染或感染加重的可能;6留置冰帽應(yīng)做好防護措施,用毛巾包裹頭部后再上冰帽,定時觀察皮膚情況,保持冰帽毛巾干燥。,三、護理問題 護理措施 朱勤,15,三、護理問題 護理措施 朱勤,7霧化吸入進行時應(yīng)根據(jù)病人生
9、命體征,同時進行吸氧,在霧化吸入的同時叩打病人后背,然后吸痰,效果會更好。8特殊用藥時嚴密觀察患者生命體征,根據(jù)生命體征變化情況隨時報告醫(yī)生,做出調(diào)整。9妥善固定各管道,防止意外拔管,合理按要求使用約束帶。10嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,減少交叉感染,加強手衛(wèi)生。11口腔護理,會陰護理每日兩次(口腔的細菌有可能被送到肺部增加肺部感染的風(fēng)險。12加強營養(yǎng)定時給病人鼻飼營養(yǎng)液。13嚴密觀察口腔黏膜,糞便,尿液,痰液的性狀,及時留取可疑
10、標本送檢。,三、護理問題 護理措施 朱勤,護理難點1氣切傷口的護理,常規(guī)對切口進行消毒護理,切開局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔,換藥室應(yīng)注意觀察傷口有無出血,皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液污漬應(yīng)立即更換,注意觀察氣囊充氣是否良好。2氣道的濕化,霧化+環(huán)境濕化。3嚴防氣管套管脫出、阻塞、外套管固定要適宜,每班檢查固定有無松動,固定松緊度以能穿過一指為宜。4防誤吸:鼻飼前確認胃管在位,通暢;鼻飼時床頭抬高30-45°;定期抽胃殘留
11、4h>100ml暫停報告醫(yī)生。,三、護理問題 護理措施 朱勤,護理難點 預(yù)防深靜脈血栓1觀察早期深靜脈血栓癥狀,觸摸足背動脈,皮膚溫度,觀察皮膚顏色,腫脹情況,有無異常。2保持大便通暢,防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈的回流。3注意雙下肢的保暖,以利于靜脈回流。4行肢體功能鍛煉。,18,三、心理護理 華夏,1心理暗示:醫(yī)生護士樹立病人恢復(fù)的信心,多在他身邊交談康復(fù)好的情況;家屬利用有限的時間,多講講生活趣事 。2放一些患者熟悉
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