中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解讀湖南省婦幼保健院

1、簡(jiǎn)介（1）,胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查是降低出生缺陷十分重要的措施制定標(biāo)準(zhǔn)目的進(jìn)一步規(guī)范國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查的醫(yī)療行為推廣中孕期胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的孕婦血清學(xué)篩查技術(shù)對(duì)廣大孕婦群體進(jìn)行有效的產(chǎn)前篩查,簡(jiǎn)介（2）,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第1部分：中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查第2部分：胎兒常見染色體異常的細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),簡(jiǎn)介（3）,由衛(wèi)生部

2、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出并歸口通過全國30家醫(yī)療單位專家會(huì)審、26家醫(yī)療單位專家函審將由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)主審：夏家輝，孫念怙2010年12月31日生效執(zhí)行,法律法規(guī)依據(jù),1994年《中華人民共和國母嬰保健法》1996年《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》2002年衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》以及七個(gè)相關(guān)配套文件我國衛(wèi)生行業(yè)需要產(chǎn)前診斷工作相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范服務(wù)水平，有利于上述法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行,相關(guān)法規(guī),

3、2006年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》2004年國務(wù)院《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)法》國務(wù)院《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)法實(shí)施條例》2005年衛(wèi)生部《甲型胎兒球蛋白檢測(cè)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和開放性神經(jīng)管缺損診斷準(zhǔn)則》WS/T 247-2005,標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì),涉及通用技術(shù)、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù),基于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院等單位完成的國家十五攻關(guān)課題“胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查與診斷”，根據(jù)單胎自然

4、妊娠的指標(biāo)參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì)2006年版《臨床遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范》結(jié)合衛(wèi)生部全國產(chǎn)前診斷專家組針對(duì)產(chǎn)前篩查工作規(guī)范所提出的相關(guān)建議文件,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,范圍產(chǎn)前篩查工作程序知情同意書篩查資料和標(biāo)本的采集篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)篩查結(jié)果的告知對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理篩查追蹤隨訪附錄產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作流程圖產(chǎn)前篩查知情同意書模板（規(guī)范性附錄）,適用范圍,已經(jīng)取得產(chǎn)前篩查資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員分娩時(shí)年齡在35歲以下的中

5、孕期孕婦常見胎兒常見染色體異常（唐氏綜合征與18-三體綜合征）開放性神經(jīng)管缺陷血清學(xué)產(chǎn)前篩查,工作程序,由經(jīng)過專門培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān)孕15~20+6周進(jìn)行對(duì)自愿產(chǎn)前篩查的孕婦收集病史簽署知情同意書確定孕周采集外周血測(cè)定血清學(xué)指標(biāo)并計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)解釋篩查報(bào)告對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢對(duì)同意介入性前診斷者行產(chǎn)前診斷隨訪妊娠結(jié)局,,,知情同意原則,知情選擇、孕婦自愿的原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩

6、查的性質(zhì)和目的產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)在知情同意書中標(biāo)明本單位所采用的產(chǎn)前篩查技術(shù)能達(dá)到的檢出率產(chǎn)前篩查技術(shù)具有出現(xiàn)假陰性的可能性產(chǎn)前篩查知情同意書應(yīng)報(bào)所在機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案醫(yī)療單位只對(duì)已簽署知情同意書，同意參加產(chǎn)前篩查的孕婦作產(chǎn)前篩查,資料采集孕婦的姓名出生日期（公歷）采血日期孕齡體重名族/種族末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期孕婦是否吸煙本次妊娠是否為雙胎或多胎

7、孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病既往是否有染色體異常或者神經(jīng)管缺陷等異常妊娠 史、唐氏綜合征家族史孕婦的通信地址和聯(lián)系電話,篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（1）,產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合WS/T250-2005（臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的要求）應(yīng)用定量檢測(cè)系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)應(yīng)選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備、試劑盒和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件,篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（2）,實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的精密度要求:所有血清標(biāo)記物檢測(cè)指標(biāo)的檢測(cè)測(cè)定

8、水平技術(shù)應(yīng)滿足《衛(wèi)生部臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》對(duì)定量測(cè)定衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)測(cè)定的要求包括精密度、準(zhǔn)確度及測(cè)量的不確定度以變異系數(shù)CV%為代表，批內(nèi)CV%<3%，批間CV%<5%,篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（3）,檢出率要求：二聯(lián)法：唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查應(yīng)達(dá)到：檢出率≥60%，假陽性率＜8%對(duì)18三體綜合征的檢出率 ≥80%，假陽性率 ＜5%對(duì)開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率 ≥85%，假陽性率 ＜5%,三聯(lián)法：對(duì)唐氏綜合征的檢

9、出率≥70%，假陽性率 ＜5%對(duì)18三體綜合征的檢出率≥ 85%，假陽性率＜5%對(duì)開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率 ＜5%,四聯(lián)法：對(duì)唐氏綜合征的檢出率≥ 80%，假陽性率＜5% 對(duì)18三體綜合征的檢出率≥85%，假陽性率 ＜ 1%對(duì)開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率 ＜5%,陽性預(yù)測(cè)值：為篩查陽性病例中的真陽性率唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的陽性預(yù)測(cè)值應(yīng)>0.5%,篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（4

10、）,實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線、做質(zhì)控品測(cè)定，以評(píng)估該批次實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果的可靠性實(shí)驗(yàn)室每年應(yīng)參加1~2次衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃并且合格，取得合格證書連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評(píng)合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。,篩查結(jié)果的告知（1）,以書面形式告知被篩查者篩查報(bào)告至少應(yīng)包括以下信息孕婦的年齡與預(yù)產(chǎn)期分娩的年齡標(biāo)本編號(hào)篩查時(shí)的孕周及其推算方法各篩查指標(biāo)的檢測(cè)值和MOM

11、值經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)度相關(guān)的提示與建議,篩查結(jié)果的告知（2）,報(bào)告發(fā)放應(yīng)在收到標(biāo)本的7個(gè)工作日以內(nèi)對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)建立召回制度，盡快電話通知孕婦，建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，并有記錄可查篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)向孕婦說明此結(jié)果并不是完全排除可能性,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理,應(yīng)向產(chǎn)前咨詢和/或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，由孕婦知情選擇高危孕婦產(chǎn)前診斷率宜≥ 80%在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)對(duì)孕婦做終止妊娠的

12、處理產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的轉(zhuǎn)診產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕22周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的后續(xù)診斷,篩查追蹤隨訪,應(yīng)對(duì)所有篩查對(duì)象進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)限為產(chǎn)后1~6月隨訪率應(yīng)≥90%隨訪內(nèi)容包括：妊娠結(jié)局，孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局對(duì)流產(chǎn)或終止妊娠者，應(yīng)盡量爭(zhēng)取獲取組織標(biāo)本進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，并了解引產(chǎn)胎兒發(fā)育情況應(yīng)登記隨訪信息結(jié)果登記：產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)登記隨訪結(jié)果，總結(jié)

13、統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)估篩查效果，定期上報(bào)省級(jí)產(chǎn)前診斷中心,編制說明（1）,產(chǎn)前篩查時(shí)限的確定產(chǎn)前篩查的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件的范圍是在孕14~20+6周從孕15周可同時(shí)進(jìn)行開放性神經(jīng)管缺陷的篩查所以中孕期產(chǎn)前篩查應(yīng)在孕15~20+6周進(jìn)行,編制說明（2）,高齡孕婦的篩查標(biāo)準(zhǔn)中明確年齡限定：對(duì)分娩年齡在35歲以下的中孕期孕婦進(jìn)行血清學(xué)產(chǎn)前篩查大于35歲的高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查漏診風(fēng)險(xiǎn)大；與母嬰保健法規(guī)定35歲以上孕婦需進(jìn)行產(chǎn)前診斷有沖突因?yàn)樗?/p>

14、篩查風(fēng)險(xiǎn)分析軟件都列入了孕婦年齡參數(shù)35歲以上孕婦如進(jìn)行知情同意后孕婦愿意接受篩查可 以參與,編制說明（3）,產(chǎn)前篩查范圍的確定根據(jù)單胎自然妊娠的指標(biāo)而確定雙胎妊娠需有相應(yīng)校正輔助生育妊娠者涉及激素應(yīng)用目前尚無足夠證據(jù)，無法列入標(biāo)準(zhǔn)如進(jìn)行知情同意后孕婦愿意接受篩查可以參與,35歲孕婦產(chǎn)前篩查的處理,預(yù)產(chǎn)期時(shí)年齡35歲以上孕婦經(jīng)孕早、中期血清產(chǎn)前整合篩查，結(jié)果是低風(fēng)險(xiǎn)，可以不進(jìn)行羊水產(chǎn)前診斷。（SOGC and CCMG推薦，

15、2009）必須高危監(jiān)測(cè)、管理（孕18-24周的胎兒系統(tǒng)超聲檢查綜合評(píng)價(jià)胎兒）,雙胎或多胎妊娠的篩查,目前尚無足夠的雙胎或多胎的正常血清標(biāo)記物水平的資料參考，因此雙胎妊娠血清產(chǎn)前篩查有待探討。有學(xué)者認(rèn)為：在雙胎妊娠中，孕早期NT指標(biāo)篩查較孕中期的血清篩查更有意義。不具備NT超聲檢查能力，雙胎妊娠可進(jìn)行孕早、中期血清篩查。雙胎妊娠，若孕婦年齡大于35歲，不篩查，直接羊水產(chǎn)前診斷。 （SOGC and CCMG推薦，2009）,體外受

16、精群體產(chǎn)前篩查,體外受精群體與自然受孕者相比：1、母血清AFP明顯下降、f-ß HCG升高。孕早期f-ß HCG升高，PAPPA降低。因此，IVF孕婦血清產(chǎn)前篩查有待探討。2、NT無明顯變化，因此，孕早期NT指標(biāo)篩查較血清產(chǎn)前篩查更有意義。,排除染色體病，PAPPA↓或f-HCG↑或 AFP↓或µ E3 ↓可能發(fā)生的不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤

17、早剝胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸,,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（一）,,1、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（二）,,2、AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯(cuò)誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎

18、血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（三）,產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（四）,產(chǎn)前篩查結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行高危管理，18-24周超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)和生長(zhǎng)狀況作為常規(guī)（超聲未發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)異常，DS風(fēng)險(xiǎn)降低50%）PAPPAMOM≤0.4AFP MOM≤0.5µ E3 MOM≤0.4f-HCG MOM≥3.0AFP MOM≥2.5,

19、如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告單，如何做（一）,重新核對(duì)孕周并排除雙胎妊娠。DS高風(fēng)險(xiǎn)，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準(zhǔn)確的孕周再重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。以LMP計(jì)算出的篩查18三體高風(fēng)險(xiǎn)，則不用進(jìn)行再評(píng)估。因?yàn)?8三體常常是宮內(nèi)發(fā)育遲緩。（加拿大哥倫比亞篩查規(guī)范，2009）,如何核對(duì)孕周（一）,詳細(xì)詢問病史， 核對(duì)末次月經(jīng)月經(jīng)周期/排卵期，同房時(shí)間，基礎(chǔ)體溫確認(rèn)妊娠的時(shí)間超聲，檢查時(shí)間和測(cè)定數(shù)據(jù)早孕期：14周前（最佳8-1

20、2周） 胎芽頭臀長(zhǎng)（CRL）中孕期：14周后，雙頂徑BPD，不能用FL要綜合分析病史與超聲檢查核對(duì)孕周建議重視借助早孕B超檢查核對(duì)孕周,如何核對(duì)孕周（二）,例如：某孕婦：月經(jīng)5/35?60天，末次月經(jīng)2010-8-5監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫9-2(d28)排卵并有性生活9-13(d39)尿hCG陰性，9-16(d42)尿hCG陽性10-7(d9w)超聲：CRL0.5cm，相當(dāng)于孕7周所以20

21、10-12-2為停經(jīng)17周，宮內(nèi)孕15周,如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告單，如何做（二）,注意篩查結(jié)果陽性孕婦的反應(yīng)：注意處理孕婦的各種心理反應(yīng)：憂慮情緒常見；需要介入性產(chǎn)前診斷，孕婦可能產(chǎn)生緊張、害怕等情緒反應(yīng)。篩查高風(fēng)險(xiǎn)，需要再復(fù)查嗎？重復(fù)篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復(fù)確認(rèn)結(jié)果。,,當(dāng)ONTD高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要做超聲進(jìn)一步診斷，要請(qǐng)有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的超聲醫(yī)生來做檢查對(duì)于DS，沒有相關(guān)明確的超聲指標(biāo)可以

22、排除。有些指標(biāo)可以提示胎兒為DS的可能大，如：股骨短、腸道畸形、先天性心臟病等等。但未發(fā)現(xiàn)異常并不能確定胎兒就不是DS 。18三體綜合征的患兒一般有多發(fā)嚴(yán)重的畸形，90%合并心臟畸形，多可由超聲檢測(cè)出來。篩查高風(fēng)險(xiǎn)，超聲正常，還是需要羊水產(chǎn)前診斷。,篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)，但是超聲正常還用作羊水穿刺嗎？,篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦處理,1、 ONTD高風(fēng)險(xiǎn)，立即高分辨B超產(chǎn)前診斷2、對(duì)于DS高風(fēng)險(xiǎn)：①.羊水、臍血、絨毛染色體分析②.孕婦血漿海量

23、胎兒游離DNA測(cè)序檢測(cè)21三體（無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷）無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷適宜人群：珍貴兒、孕婦輸血四項(xiàng)異常（HBSAg+），血型RH（-）等,開展產(chǎn)前篩查工作體會(huì)（一）,篩查中心應(yīng)建立孕早、中期血清篩查技術(shù)平臺(tái)。篩查方案的選擇盡量個(gè)體化?？梢曉袐D就診孕周及意愿來選擇早孕期或中孕期篩查。有條件應(yīng)對(duì)孕婦實(shí)行整合篩查，以提高篩查效率和盡量的避免漏篩。對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群中，拒絕羊水穿刺及無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的孕婦，作為出生缺陷高危孕婦監(jiān)測(cè)管理（孕期結(jié)合孕