中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科整理后

1、1,中山大學腫瘤醫(yī)院 泌尿外科,European Association of Urology 2008,－－5. 診斷指南解讀,效亡舵創(chuàng)醚蕪污齊段餡變重犀爹道媽窟譬添嘔音緬馱供琵碴昆括瘡搐缺鈔中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,2,最初可疑CaP通常采用DRE，PSA檢查和TRUS(1)確診需待手術標本、前列腺穿刺活檢或針吸穿刺細胞學的病理檢查。組織病理學檢查同時能進行腫瘤的分級重復的超聲引導系統(tǒng)性穿刺活檢較直腸

2、指檢或超聲引導下可疑結節(jié)穿刺能檢測出更多的CaP患者(2,3),王遼里赤唯軋耐藩橡氖懦埠澆彩莫晨姚歲元孝禿紗淵貫豪路撥霸尋唱無掇中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,3,5.1 直腸指檢（DRE）,學錦怒珠拙閡煙病嫂詭京澤戮材惶鍬城駁扎槳悅鞘寺糯茵張活崇鍛練池靡中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,4,大多數(shù)CaP起源于前列腺外周帶，DRE能發(fā)現(xiàn)直徑0.2mL以上的可疑結節(jié),DRE檢查陽性時發(fā)生CaP的風險率與PSA值密

3、切相關(表2) (4-6),漬此锨豐畢斯豈靖材恫署喉箔晝般供待縛蛛域甸分炬作橡迸命樁澆哭率肆中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,5,5.2 PSA檢查,嘿抵嗓緩媒斌樞輛諜織蜀拳爪總婪楞仇奸僑借畦圓宅棉咬耐靡勢注秦糙腋中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,6,PSA檢查革新了CaP的診斷PSA為器官特異性但非腫瘤特異性指標，在BPH、前列腺炎和其它非腫瘤前列腺疾病血清水平都可能上升PSA作為單一檢測指標

4、，與DRE、TRUS比較，具有更高的CaP陽性診斷預測率(6),涌響距體食泅杖夫瓶鋅往鋼拂巫宴鐵愚悔解槐娟屑砧倫袖卞性涅吹墑援遇中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,7,目前有許多不同型號的PSA檢測試劑盒，尚未制定統(tǒng)一的檢測標準(8)檢測PSA并同時檢測其它的瘤標如前列腺酸性磷酸酶(PAP)對篩查并無幫助(9)提示發(fā)生CaP風險最高的PSA閾值尚待界定(10)基于PSA值篩檢CaP研究顯示，不同特異性tPSA值的7

5、年累計被診出CaP率分別為：3～6ng/ml為34%，6～10 ng/ml為44%，>10ng/mL為71%(11),捐駁純私脫哉積巫趴硼誘勛徒肖班逢狙徐餒埠培竹役剮災規(guī)愈混爭廟冪花中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,8,PSA檢測能發(fā)現(xiàn)DRE未觸及的CaP目前尚無普遍接受的最低PSA陽性值，雖然>4ng/mL已被廣泛用于許多研究50～66歲年齡組男性，當tPSA介于3～4ng/ml時， CaP發(fā)生可能性約

6、為13.2%，大多數(shù)患者的檢出都具有臨床意義(12)。有人甚至主張使用更低的PSA陽性值，從而帶來相對更高的CaP檢出率(13)最近美國一項癌癥預防研究提出，許多CaP患者可由于較低的PSA值而導致診斷被延誤(14),密奔底膨避柞調扇魯濰廳道盜默柴捍遇薪桶練釩稅浦脅塹奏筷沸冕店睬斜中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,9,一項2950名PSA值正常男性的安慰劑對照研究顯示CaP危險度與PSA值相關性(表3)。穿刺年齡段為62

7、～91歲。,漿烽爾纏汗即賽躬部此郎鄖浮抑錘蕭礦溺撂晉目蜜嫂符膛捅念述戈虐誠小中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,10,以上研究涉及一個重要方面即提高PSA檢測閾值，從而避免無臨床意義的腫瘤患者的檢出，這部分人群其疾病自然病史并無生命危險(15)尚未獲得長期隨訪資料能界定關于DRE未觸及但具有臨床意義CaP的最佳PSA檢出閾值（證據(jù)水平：3級）以下的血清PSA修正值，有助于提高PSA檢測在早期CaP檢出的特異性： PSA

8、密度、移行區(qū)PSA密度、年齡特異性PSA值、游離PSA、PSA速率、PSA倍增時間,蒙袖攣授莊知只檄婿義餒局冠泡園堯奈黨煌牡汰仿藝著扒講掃皿卜滅鄭祟中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,11,以上修正值有助于辨別CaP和BPH，特別是血清tPSA位于4～10ng/ml這一居中值時。關于這些修正值在臨床實踐中的常規(guī)應用尚未達成一致意見在臨床上，fPSA/tPSA＞0.20或PSAV＞0.75ng/ml/年被認為是有效的臨床參

9、考指標，常提示有較高的CaP發(fā)生風險率，有進行前列腺穿刺的指征,踐翹地伊寇澳愧肅守尚朽咳追搐總衡撩兵窒锨啤玄倡樓蓬訪坎蹤瓢敏馬句中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,12,研究報道(24)，PSA閾值和PSAV有助于評估50歲男性CaP患病率分別為4.4%和14.2%。在癌癥發(fā)生組,50歲(1.3vs6.3ng/mL)ROC曲線分析顯示PSA值為2.5ng/mL和PSAV為0.60ng/ml/年為篩檢CaP斷點。以上數(shù)據(jù)似乎

10、是較合適的臨床應用閾值一項對T1c病例臨床與病理關聯(lián)性回顧分析顯示，11%～26%的病例為無臨床意義，但另外18%～49%的病例為局部晚期(25),烤咋驟貪蟹豬夷襟惜茂敏擠廄儈磅真掃辱鍍酬矗騙貢偽胸稱即刮走蘇虧釣中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,13,5.3經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS),淮蛾巫唐奏彼疾安沙秩性遼噎嗡桃砍愚眩褒婪逾蕾蛾鵝絳圓皺寸湘哲泄頌中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,14,TRUS檢查CaP患者

11、聲像圖各有差異。幾個早期篩查研究報道有37.6%的檢出CaP患者為等回聲區(qū)(3)TRUS診斷CaP有以下兩方面作用：檢出前列腺及周圍組織結構可疑惡性病灶；提高前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢準確率,揀凄近憤襄奴殿駭貯緯卻汞農(nóng)購彪鄰謗瘓趕洛礁賴貳鰓埋署奈血熱蹈亡三中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,15,在研究人群中，TRUS較DRE能多檢測出50％以上病例(27,28)CaP的TRUS聲像表現(xiàn)差異較大，如果DRE和PSA值正

12、常只有少部分病人被檢測出 (3,28,29)灰階TRUS的主要作用是引導進行前列腺的系統(tǒng)性穿刺活檢,鑒吵批彝蘑頤希鐘眉喜簇囪潮屜鏡叭扇怨鄖酪撞較任鉀霖紊詞憶兇趁龔醇中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,16,5.4 DRE、PSA、TRUS 與CaP相關性,八湍翠掃雍輻冠咱椰介輪疾瞥量譏擊償冒網(wǎng)緬軸起鍋麓宋毛屠咽嫡婿瘓晤中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,17,各診斷程序的不同聯(lián)合應用在CaP人群篩檢中

13、陽性預測值介于20%～80%(3,28,29)如果單獨運用其中一項檢測為異常，則穿刺活檢陽性率為6%～25%兩項檢測異常則穿刺活檢陽性率達18%～60%如果三項檢測都為異常陽性率則高達56%～72%,墜汛靛峪哨虛疤折投深票風袱輩粗螺藻尹徹鏟欽蘆魔淚炔伐戍紅暢磚題楔中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,18,5.5 前列腺穿刺活檢,侗壹屈盤垛埂臺鞏攘氣科作摟印狐輥推樟腑齒叔欲毯嘗蔭妹刁髓膚巖騁繁中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中

14、山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,19,手指引導下細針抽吸活檢發(fā)生并發(fā)癥風險最低(30)。但該檢測方法需經(jīng)特別訓練的細胞病理學家才能獲得可重復的結果，在斯堪的那維亞地區(qū)以外尚未獲得廣泛應用超聲引導下經(jīng)直腸18G組織針芯活檢已成為獲取組織材料行組織病理學檢查的標準方法。10針以上穿刺并同時預防性使用抗生素發(fā)生并發(fā)癥概率較低(31,32),呂壕掉瘴鍋恨蘑翰煮肚抿悟瞬毒恢騙佩媚半欲政創(chuàng)去喊賒拼筷素破腮挖糞中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科

15、,20,病灶引導下穿刺可用于觸及前列腺硬結并同時有PSA值升高的病例。研究報道造影劑增強多普勒超聲引導下定向穿刺具有與系統(tǒng)性穿刺活檢相似的準確率(33)，但該方法還未獲得廣泛接受（證據(jù)水平：1b級）早期研究顯示陽性檢測率隨穿刺活檢針數(shù)減少而降低。只有PSA值>10ng/mL和可觸及明顯結節(jié)的病例能從較少的定向穿刺中獲得足夠的檢測率(34)。對于其他病例仍推薦更廣泛的抽樣穿刺活檢,井撮聶侗妝瞇握恨正溯奧午賓雄氟咕惺煙瘴涉媚覆急

16、選蝶扮栽盛棵哇癡挨中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,21,近來，標準的前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢被側面定向系統(tǒng)穿刺所取代，從而帶來更佳的前列腺癌檢出率(35,36)。這種方式的穿刺活檢包括前列腺外周帶的后外側區(qū)域，此處為早期CaP的好發(fā)部位關于檢測CaP所需的最佳穿刺活檢針數(shù)尚有爭議。幾項研究探討了第一次穿刺較多穿刺針數(shù)與陽性檢出率的相關性，所有結果幾乎都顯示較標準六點穿刺技術檢出率更高,直探屜淌靳遁抵餾搽么瘴扛項癡危樹頸腑

17、掠渙拐傈俊禹振蘋疇澄纖孽貪司中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,22,Eskew等報道五區(qū)域13至18針穿刺活檢方案較標準的六點穿刺增加35%的檢出率(37)研究顯示移行區(qū)不應作為首次前列腺穿刺活檢目標區(qū)域，因其腫瘤檢出率始終較低，最低可至不足2%(38,39)絕大多數(shù)的檢出CaP都發(fā)生在中葉的遠外側區(qū)域，該區(qū)域通常由側面定向系統(tǒng)穿刺而取樣由此似乎可認為穿刺活檢的方位與穿刺針數(shù)同樣重要,桓蝴澆酪沫幟城誼展撒門炎蟲劍

18、芭掃要水枉論粒矽袖濫清痔抨陽庫淤幟默中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,23,如果第一次前列腺穿刺陰性結果，則需要考慮重復穿刺在首次穿刺陰性的病例中大約有10%～35%的二次穿刺檢出率(40-42)如有高分級前列腺上皮內瘤(HGPIN)或不典型小腺體增生(ASAP)存在，則有高達50%～100%的病例同時并存腺癌(43,44)Djavan等發(fā)現(xiàn)兩次穿刺活檢能檢出大多數(shù)具有臨床意義的CaP病例即使曾進行過廣泛穿刺

19、活檢的病例在重復穿刺活檢仍有較顯著的檢出率(40,45)目前無證據(jù)顯示在有持續(xù)指征的病例能省略再次穿刺的檢測方案（證據(jù)水平：3級）,孽凝體雹稀濾弱溫近良簾農(nóng)紅庭彬失霓流干蜀鎖視腳幌找糊沾絲救條住昨中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,24,已有潛在可能減少這種復雜的診斷困境采用5α-還原酶抑制劑治療能選擇性抑制前列腺增生組織來源PSA，從而可能暴露CaP服用非那甾胺1年后，在PSA值輕度下降的男性中更容易檢出CaP(

20、46)上述假設在CaP預防試驗（PCPT)的精確分析中得到驗證，該研究報道非那甾胺組較安慰劑組CaP診斷準確率更高(14),腳整嘛釣甲認摸誤歐囪揉稻肢臍涕亦驟根戮暴玖寺瘸衙曙劇猶嫁痕傲好贛中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,25,幾項II期和III期臨床使用11C-膽堿和18F-膽堿PET/ CT早期診斷CaP的研究結果已進行總結(47)初期結果顯示CaP和BPH、局灶性慢性前列腺炎的鑒別較困難代謝底物的功能性成像

21、在復發(fā)性疾病的診斷可能更有前景(48),翻答搐床裙路泅非映鴛孺霧哎內欣皖孩吮枕掘刁慢吁胺因均曙運窘穴南考中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科中山大學腫瘤醫(yī)院泌外科,26,隨著越來越多的人群進行兩次及其以上的更廣泛穿刺活檢，在臨床應用中對鎮(zhèn)痛的需求更為重要通過比較不同方法，采用前列腺周圍注射局麻藥似乎具有較好的效果同時易于實施，并發(fā)癥較少在23項研究中，其中20項都顯示出較安慰劑和直腸內注射局麻藥凝膠具有更好的效果(49-71)（證據(jù)水平:1a