臨床醫(yī)學(xué)描述

1、授課內(nèi)容,肺炎支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病,肺 炎,,,定義：肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥流行病學(xué)：在我國(guó)死因順位居第5位傳播方式：呼吸道吸入為主誘因呼吸道病毒感染慢性阻塞性氣道疾病免疫低下病原體變遷不合理用藥,分類(lèi),,病因,,感染,非感染,病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎 其他病原體,,,細(xì)菌性肺炎,需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌 厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等 其他：卡他莫拉菌、

2、分枝桿菌等,感染性肺炎：,非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎 免疫和變態(tài)反應(yīng)：SLE、RA等引起的 過(guò)敏因素：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥 藥物：馬里蘭、博來(lái)霉素、胺碘酮等,,分類(lèi),,病因,,感染,非感染,社區(qū)獲得性肺炎： 肺炎球菌40％ （CAP） G－桿菌20％ 醫(yī)院獲得性肺炎： 肺炎球菌約30％

3、 （HAP） 需氧G－桿菌50％常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多死亡率高,,發(fā)病機(jī)制微生物的侵入吸入口、咽、喉部的分泌物 直接吸入空氣中細(xì)菌菌血癥鄰近部位的感染直接蔓延機(jī)體防御機(jī)制降低,診斷要點(diǎn)癥狀：呼吸系統(tǒng)＋全身癥狀體征：胸部為主并發(fā)癥：胸腔積液、感染性休克、肺外感染實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：病原體檢測(cè)血液X線,常見(jiàn)病原體臨床表現(xiàn)比較,重癥肺炎高危因素臨床表現(xiàn)意識(shí)障

4、礙、少尿R>30次/分，Bp<90/60mmHg PaO2<60mmHg PaO2/FiO2<300X線,治療要點(diǎn)抗感染治療支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療并發(fā)癥處理,護(hù)理評(píng)估診斷體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效PC：感染性休克目標(biāo)措施及依據(jù)評(píng)價(jià),體溫過(guò)高：（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意保暖（2）休息

5、與活動(dòng)（3）體位（4）飲食（5）（6）（7）按醫(yī)囑給……（8）……（9）觀察？,體溫過(guò)高：（10）高流量吸氧（11）降溫護(hù)理（12）補(bǔ)足血容量：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（13）糾正酸中毒（14）血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素,大葉性肺炎紅肝期,紅肝期,病灶融合,,融合性小葉性肺炎,支氣管哮喘,,患者劉??，男，53歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日

6、收入院。,病歷摘要,患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)心慌、大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無(wú)口唇、甲床紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重

7、，無(wú)其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。,現(xiàn)病史:,15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過(guò)敏，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。,既往史：,T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音

8、及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無(wú)水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常,查體：,問(wèn)題：,1、該患者初步診斷是什么？,2、此患者確診需要做哪些檢查？,3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？,支氣管哮喘,定義：是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的呼吸道慢性炎癥性疾病。,引起反

9、復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,重要性,1.哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)范，假藥泛濫,由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程,特征,病因病理

10、,一、病因：與遺傳有密切關(guān)系，環(huán)境因素也起重要作用。過(guò)敏原：吸入性：花粉、油煙、塵螨等 攝人性：牛奶、蛋、魚(yú)、藥物 接觸性：化妝品、外用藥物,發(fā)病機(jī)制,一、免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制：遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)速發(fā)變態(tài)反應(yīng)二、神經(jīng)源性機(jī)制：,哮喘的病理生理,氣道慢性炎癥：上皮細(xì)胞脫落、血管擴(kuò)張充血、粘膜下水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液分泌增加、痙攣 氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu),易

11、感者,環(huán)境危險(xiǎn)因素,誘因,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道阻塞,氣道癥狀,激發(fā)因子,,,,,,,,,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,臨床表現(xiàn),癥狀,典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)咳痰,外源性過(guò)敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳,臨床表現(xiàn),體征,雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音,呼吸頻數(shù),嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈,晝夜節(jié)律：部分患者在夜

12、間、清晨發(fā)作或加重,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性 氣流受限,氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（＜10％） 合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用GCS后可使WBC增多,2.痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他

13、檢查,3.血?dú)夥治?早期、輕度 晚期、重度 PaO2 ↓ PaO2 ↓ PaCO2↓ 呼堿→ PaCO2↑ 呼酸或呼堿＋代酸 PH ↑ PH ↓,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,4.肺功能測(cè)定FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（

14、4～6AM最低、4～6PM最高） PEFR晝夜波動(dòng)率﹥20%,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無(wú)異常,診　斷,診斷步驟和要求,1.明確有無(wú)支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，　多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些　刺激物有關(guān),2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以　呼氣相為主的哮鳴音,3.上述癥狀可經(jīng)

15、治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）　至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性①基礎(chǔ)FEV1(PEFR)﹤80%預(yù)計(jì)值　支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性②PEFR日變率≥20%③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,哮喘分型過(guò)去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用,哮喘急性發(fā)作期病

16、情嚴(yán)重程度分級(jí),,,,臨床特點(diǎn),輕度,中度,重度,危重,氣短,體位,講話方式,精神狀態(tài),出汗,呼吸頻率,步行、上樓時(shí),可平臥,連續(xù)成句,可有焦慮尚安靜,無(wú),輕度增加,稍事活動(dòng),喜坐位,常有中斷或單詞,時(shí)有焦慮或煩躁,有,增加,休息時(shí),端坐呼吸,單字,常有焦慮、煩躁,大汗淋漓,常＞30次/分,,,,哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí),,,,臨床特點(diǎn),輕度,中度,重度,危重,輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征,哮鳴音,脈率,奇脈,常無(wú),散在呼吸末

17、期,<100次/分,無(wú)<10mmHg,可有,響亮彌漫,100～120次/分,可有10～25mmHg,常有,響亮彌漫,>120次/分,常有>25mmHg,減弱乃至無(wú),變慢,,,,哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí),,,,臨床特點(diǎn),輕度,中度,重度,危重,使用?2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%,PaO2（吸空氣）,PaCO2,SaO2（吸空氣）,>80%,正常,<45mmHg,

18、>95%,可有,≥60mmHg,91%～95%,常有,≤90%,PH,>45mmHg,≤45mmHg,<60mmHg,降低,,,,診斷及鑒別診斷,支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別,,,,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,起病年齡,多嬰幼兒時(shí)期,中老年,病史,哮喘反復(fù)發(fā)作其他過(guò)敏性疾病史家族史,長(zhǎng)期吸煙冬春季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史,發(fā)病誘因,接觸過(guò)敏原、上感、激烈運(yùn)動(dòng)等,上感,起病方式,多突然發(fā)作,起病緩慢,,,,發(fā)病季節(jié),夏

19、秋交季或晚秋,秋冬或冬春交季,癥狀,喘息、呼吸困難，胸悶,咳嗽、咳痰,支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別,,,,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,體征,雙肺彌漫性哮鳴音,干啰音或散在濕啰音,緩解規(guī)律,經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣,緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀,,,,支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別,,,,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,外周血,EOS增高,發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高,痰檢,EOS增高,發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高

20、,其他檢查,過(guò)敏原皮試陽(yáng)性血清總IgE，特異IgE水平升高,無(wú)或不明顯,肺功能,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF波動(dòng)率>20%,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEF波動(dòng)率<15%,,,,支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn),,,,支氣管哮喘,肺氣腫,起病年齡,多數(shù)于嬰幼兒,中老年,病史,反復(fù)發(fā)作喘息，其他過(guò)敏疾病過(guò)敏史，家族史,長(zhǎng)期大量吸煙者,發(fā)病季節(jié),誘因,緩解辦法,可有一定季節(jié)性,多無(wú)明顯季節(jié)冬春季加重,一般體力活動(dòng),脫離過(guò)敏原、平喘藥

21、物,接觸過(guò)敏原，上感劇烈運(yùn)動(dòng),休息,,,,支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn),,,,支氣管哮喘,肺氣腫,癥狀,體征,X線檢查,肺功能,喘息、呼吸困難,氣短，氣不夠用,雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過(guò)度充氣征緩解期則消失,肺氣腫體征長(zhǎng)期不消失,發(fā)作期有過(guò)度充氣征緩解期可正常,肺氣腫征象,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF晝夜波動(dòng)率>20%Dlco多正常,多陰性，<15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低,,,,支

22、氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn),,,,支氣管哮喘,急性左心衰,起病年齡,病史,發(fā)病季節(jié),誘因,嬰幼兒時(shí)期多,中老年人,哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史,高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史,多有季節(jié)性,不明顯,接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物,感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液,,,,,,,支氣管哮喘,急性左心衰,緩解辦法,體征,心電圖,超聲心動(dòng)圖,呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音,雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、

23、奔馬律　心臟雜音,脫離過(guò)敏原吸入平喘藥,坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物,可有一過(guò)性肺型P波,心律失?；蚍渴覕U(kuò)大,正常,心臟解剖學(xué)上異常,支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn),,,,治療目標(biāo),哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類(lèi)型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)存在于哮喘的所有時(shí)段 雖然目前尚無(wú)根治辦法，以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通常可以使病情得到控制,治療目標(biāo),

24、1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無(wú)任何癥狀2．防止哮喘的加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn),1. 最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3．無(wú)需因哮喘而急診4．最少（或最好不）按需使用?2激動(dòng)劑5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6．

25、PEF晝夜變異率<20％7．PEF正常或接近正常8．最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng),目前常用于哮喘藥物,緩解癥狀：β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物） 茶堿類(lèi) 白三烯調(diào)節(jié)藥物,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,兒童支氣管哮喘Childhood Asthma,1953-1995（4

26、2歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó),鄧麗君,由于哮喘和束手無(wú)策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,Introduction,Definition,哮喘是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞 、嗜酸性細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥,引起這種炎癥可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞,臨床上表現(xiàn)為 喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。,哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”,Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為

27、主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主,Epidemiology,患病率↑ 死亡率↑國(guó) 內(nèi) 0.5-3.3% 十萬(wàn)分之36.7國(guó) 外 0.1-32% 十萬(wàn)分之幾,,,,歐美10%亞洲5%,上 海90：1.79%00：4.52%,Eatiology,遺傳因素 geneti

28、c factor,流行病學(xué)資料,特應(yīng)性（atopy） 哮喘病人對(duì)變應(yīng)原的易感性，主要表現(xiàn)為體內(nèi)總IgE和特異性IgE水平增高,約30-40%有家族哮喘疾病史約50-60%有家族過(guò)敏疾病史,哮喘相關(guān)基因,哮喘特異基因決定IgE合成的基因決定吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫 反應(yīng)的基因,環(huán)境因素 Environmental factor,呼吸道感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）吸入性變應(yīng)原其他,花粉 pollen,螨蟲(chóng) Mite,寵

29、 物 house pet,,煙 Smoke,食物過(guò)敏原 food allergen,動(dòng)物蛋白食品水產(chǎn)品、乳、蛋、肉油料作物及堅(jiān)果類(lèi)花生水果及蔬菜類(lèi)谷類(lèi)食物添加劑,藥物過(guò)敏原 Drug allergen,青霉素磺胺類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥麻醉劑生物制品,接觸物過(guò)敏原 Contactant allergen,對(duì)苯二胺硫酸鎳汞制劑塑料及橡膠制品香精,發(fā)病機(jī)理Pathogenesis,免疫因素神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素遺傳

30、學(xué)背景,免疫炎癥反應(yīng),支氣管平滑肌痙攣,粘膜水腫,粘液分泌增加,,,,病理學(xué)改變Pathology,,哮喘,正常,氣道上皮的變化,Clinical Manifestation,癥狀　symptom,先兆癥狀：鼻癢、打噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、干咳典型癥狀：喘息和呼吸困難、咳嗽和咳痰、胸悶,體征physical sign,一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等肺部體征：呼氣延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音、肺氣腫征象其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)

31、（三凹征、反常呼吸）,實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory　examination,血液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高 X線檢查：肺過(guò)度充氣、透明度增高免疫學(xué)檢查,(1) 過(guò)敏原皮試陽(yáng)性(2) 總IgE與特異性IgE升高(3) 細(xì)胞因子檢測(cè)異常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）,肺功能檢查,Diagnosis,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)支氣管舒張劑有明顯療效

32、除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病,嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 年齡＜3歲，喘息性發(fā)作≥3次（2分）2. 喘息癥狀突然發(fā)作（1分）3. 發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)（2分）4. 具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等（1分） 5. 一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過(guò)敏史（1分）,,總分≥5分者即可診斷哮喘?？偡帧?分或喘息發(fā)作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分。,哮喘病情

33、分級(jí),日間發(fā)作 夜間發(fā)作 PEF或FEV1 %預(yù)計(jì)值 %變異率間歇發(fā)作 每周＜1次 每月≤2次 ≥80 ≤20輕度持續(xù) 每周≥1次 每月＞2次 ≥80 20-30中度持續(xù) 每日 每周＞1次 6

34、0-80 ＞30重度持續(xù) 頻繁 頻繁 ＜60 ＞30 體力活動(dòng)受限,注：只需具備某級(jí)特點(diǎn)之一，即歸為該級(jí),,,鑒別診斷differential diagnosis,毛細(xì)支氣管炎 氣道異物 先天性喉喘鳴 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 血管畸形胃食道反流,Treatment,控制氣道炎癥,預(yù)防哮喘發(fā)作,非藥物性預(yù)防,去除

35、病因避免接觸過(guò)敏原防治呼吸道感染去除誘發(fā)因素,自我管理教育醫(yī)護(hù)隨訪自我病情監(jiān)測(cè)體育鍛煉,糖皮質(zhì)激素glucocorticosteroid,糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機(jī)制為抑制TH2類(lèi)細(xì)胞因子合成和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移，誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。,吸入療法 Inhalation therapy,吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快

36、安全性高療效好,吸入藥物在肺部的分布,吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑,,吸入器具 Inhaler,嬰幼兒可應(yīng)用霧化吸入治療,,Pedersen,1999,吸入激素對(duì)身高有影響嗎?,觀察9.2年患兒最終身高不受影響,支氣管擴(kuò)張劑bronchodilators,短效β2受體激動(dòng)劑 作用時(shí)間為4～6小時(shí) （沙丁胺醇 、叔丁喘寧 ）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑作用時(shí)間8～12小時(shí) (沙美特羅、福莫特羅),長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑的副作用,可致β2

37、受體功能下調(diào)，效應(yīng)降低。甚至加重氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。,,Barnes Nice 2001,,,?2-受體,,+,+,激素與?2受體激動(dòng)劑之間的相互作用,其他藥物,白細(xì)胞三烯拮抗劑氨茶堿色苷酸鈉,特異性免疫療法 —— 脫敏療法非特異性免疫療法 —— 免疫調(diào)節(jié)治療,,免疫治療Immunotherapy,,1994年，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預(yù)防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議— GINA,,GINA,Summa

38、ry,小兒哮喘是由遺傳和環(huán)境多種因素引起的一種慢性變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）性氣道炎癥性疾病。氣道炎癥是哮喘的主要病理基礎(chǔ)，氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征?？人浴⒋?、胸悶、呼吸困難是哮喘的主要臨床表現(xiàn)。,治療上應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防復(fù)發(fā)和緩解發(fā)作相結(jié)合的原則?？寡字委熓窍F(xiàn)代治療的核心，糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物，吸入療法是治療哮喘的主要給藥方式。目前尚無(wú)根治的方法。,Summary,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmon

39、ary disease COPD,慢性阻塞性肺氣腫定義,終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，持久性性過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。,臨床表現(xiàn)：呼吸功能損害,一、外因1.理化刺激因素： 吸煙 大氣污染 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物 室內(nèi)空氣污染2.感染因素： 細(xì)菌、病毒、支原體,二、內(nèi)因1. 過(guò)敏因素： 部分喘支患者2.自主神經(jīng)功能失調(diào) 3.

40、呼吸道防御功能減低4. 營(yíng)養(yǎng)因素5. 遺傳,病因和發(fā)病機(jī)制,病理1.氣道上皮 變性、壞死、脫落、化生 纖毛功能紊亂2.支氣管壁周?chē)M織 炎癥、破壞、變形、狹窄 纖維組織增生3.細(xì)支氣管和肺泡壁 破壞、纖維組織增生4.毛細(xì)血管網(wǎng),病理生理1.大氣道功能異常 FEV1、MVV、MMEF2.小氣道功能異常3.不可逆性氣道阻塞,,,,COPD,臨床表現(xiàn),一、癥狀（1）起病隱襲，長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重

41、（2）慢性咳嗽： 間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間有（3）慢性咳痰： 白色粘液痰，偶有咯血 （注意其他病因）（4）喘息或氣促（5）其他：感染癥狀,二、體征（1）早期： 無(wú)異常體征（2）急性期： 干、濕啰音（3）后期： 肺氣腫體征,,喘息或氣促 進(jìn)行性（隨時(shí)間變化） 持續(xù)性（每天均有）

42、 運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 合并呼吸道感染時(shí)加重,慢性咳嗽 間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間有慢性咳痰 任何形式,并發(fā)癥,1.自發(fā)性氣胸： 突發(fā)胸痛、氣促加重2.肺部急性感染3.慢性肺源性心臟病4.呼吸衰竭,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.X線（1）早期： 無(wú)異常（2）后期： 肺紋理增多、增粗、紊亂，網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影,黑糊糊,2.呼

43、吸功能檢查（1）早期： 可無(wú)異常（2）小氣道阻塞： MEFV50%↓ MEFV25%↓ CV↑ FEV1 ↓ FEV1% ↓（3）大氣道阻塞： MVV↓,3.血液檢查（1）急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒細(xì)胞↑4.痰液檢查（1）

44、痰一般檢查（2）涂片或細(xì)菌培養(yǎng),COPD的診斷,中年發(fā)病 長(zhǎng)期吸煙史 咳嗽、咳痰癥狀緩慢進(jìn)展 運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促 肺功能：不完全可逆的氣流受限 (吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1 <80%預(yù)計(jì)值) 除外其他疾病,COPD 治療目標(biāo),減慢疾病進(jìn)展減輕癥狀增加運(yùn)動(dòng)耐量改善生活質(zhì)量預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性加重降低死亡率,穩(wěn)定期治療1. 病人教育，戒煙2.藥物治療（抗炎

45、、解痙、祛痰） 支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 疫苗 抗生素 粘液溶解劑3.家庭氧療：15h/d4.康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)5.手術(shù)治療 肺大皰切除術(shù) 肺減容術(shù) 肺移植,急性加重期的治療 1.控制感染 2.氧療 3.祛痰、鎮(zhèn)咳 4.解痙、平

46、喘等 5.糖皮質(zhì)激素 6.對(duì)癥支持治療及護(hù)理,病情嚴(yán)重情況,,,中度,,重度,,,,抗膽堿能,,,,茶堿,吸入激素,定量噴霧劑,,霧化吸入,,,+,+,+,,霧化吸入,霧化吸入,定量噴霧劑,階梯形給藥, 以得到最佳方案,茶堿,茶堿,+ ?2-agonist,抗膽堿能,+ ?2-agonist,抗膽堿能,+ ?2-agonist,抗膽堿能,+ ?2-agonist,抗膽堿能,中國(guó)的COPD GUIDELINE推薦的階梯治療,預(yù)后