臨床醫(yī)學(xué)概要甲亢

1、第八章 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病,概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解甲亢的病因和發(fā)病機(jī)制掌握甲亢的臨床表現(xiàn)熟悉輔助檢查掌握診斷要點(diǎn)掌握治療要點(diǎn),,解剖學(xué)結(jié)構(gòu)包括： 內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島 內(nèi)分泌組織和細(xì)胞：心血管、肺、肝、胃腸、腎和腦（特別是下丘腦）等。,內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng),功能： 與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)一道保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機(jī)體的

2、代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、運(yùn)動(dòng)、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病分類,功能亢進(jìn) ①按功能分 功能減退 功能正常 ②按部位分 原發(fā)性 繼發(fā)性 ③激素的敏感性缺陷 ④非內(nèi)分泌組織惡性腫瘤致異位激素過(guò)多 ⑤因醫(yī)療預(yù)防而應(yīng)用藥物或激素致醫(yī)源性內(nèi)分泌疾病,,,,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 HYPERTHYROIDISM,甲狀腺的位置甲狀旁

3、腺附著在甲狀腺的背面,概述,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis） 指各種原因造成的血中 FT4或FT3升高導(dǎo)致組暴 露于過(guò)量甲狀腺激素條 件下而發(fā)生的一組臨床 綜合征,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （hyperthyroidism） 是甲狀腺毒癥的原因之 一，即指甲狀腺本身功 能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和 分泌TH增多而引起的甲 狀腺毒癥。,甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因,Graves病,概述 1.Graves病也稱Based

4、ow病、Parry病，簡(jiǎn)稱GD,是自身免疫性甲狀腺病（AITD autoimmune thyroid disease）的一種臨床表現(xiàn)； 2.甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥候群； 3.部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫； 4.少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO, euthyroid Graves ophthalmopathy）,一、病因與發(fā)病機(jī)制,1. 遺傳----有顯著遺傳傾向，與HLA有關(guān)

5、2.自身免疫--有TSH受體抗體TRAb 3.環(huán)境因素---精神刺激，細(xì)菌感染、性激素 應(yīng)激 鋰劑,1.遺傳：,1）.本病發(fā)生的家庭聚集性非常明顯，同卵雙胎如一方有GD，另一方可能性為50%，異卵雙胎為30%。2）.本病人發(fā)生與HLA顯著相關(guān)，百種人與HLA-DR3相關(guān)，中國(guó)人與HCA-B46相關(guān)等。,2.自身免疫：,1）．TRAb：作用于TSH受體，具有類似TSH樣的作用，被認(rèn)為是引起GD的主要原因。,3.環(huán)境因素,1).精

6、神刺激可使血中腎上腺質(zhì)激素水平急劇升高，從而改變抑制或輔助T淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)→GD。2).頸部放射性照射可改變甲狀腺抗原或它們的表達(dá)而誘發(fā)GD。,3.性激素、應(yīng)激、鋰劑4）細(xì)菌感染.Yersinia（耶爾森菌）感染的小腸結(jié)腸炎，由于該菌體與TSH受體有類似抗原性，故感染后產(chǎn)生抗體→GD。,二、病理,1.甲狀腺腫大　 2.浸潤(rùn)性突眼 3.脛前粘液性水腫,三、臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表

7、現(xiàn)1.高代謝綜合征：怕熱、多汗、多食易饑消瘦2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：易激動(dòng)，神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)3.心血管系統(tǒng)：心悸，心動(dòng)過(guò)速、周圍血管征、房顫、4.消化系統(tǒng)：稀便，排便次數(shù)增多。伴肝大、黃疸。,5.肌肉骨骼系統(tǒng) 甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：TPP在20－40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重

8、癥肌無(wú)力。6.造血系統(tǒng)：血細(xì)胞減少，白細(xì)胞、血小板減少,WBC;淋巴單核比例增加。7.生殖系統(tǒng)：性腺功能減退，女月經(jīng)減少或閉經(jīng)，,（二）甲狀腺腫大—彌漫性、對(duì)稱性震顫，血管雜音,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,（三）眼征 單純性突眼（1） 甲亢患者單純性突眼，同時(shí) 可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大,單純性突眼（2）,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,球結(jié)膜充血水 腫，角膜潰瘍、

9、失明,浸潤(rùn)性突眼（1）,眼球突出，球結(jié)膜 充血水腫，眼瞼腫脹,浸潤(rùn)性突眼（2）,臨床表現(xiàn),（三）眼癥 （25-50%，特異：突眼）  1.良性突眼： ①突眼度≤18mm ②瞬目減少( Stellwag) ③上瞼攣縮、瞼裂增寬 ④瞼遲落( von Graefe ) ⑤上視，額紋不能皺起(Joffroy

10、) ⑥輻輳不良(Mobius)2.惡性突眼：少見(jiàn)，約占5%。畏光，復(fù)視。,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,杵狀指,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,（四）特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象（thyroid crisis） 1）.甲狀

11、腺毒癥急性加重的綜合征 2）.機(jī)制與甲狀腺激素水平升高 3）.常見(jiàn)于重癥患者，治療或未治療不充分患者 4）.有誘因 5）.臨床表現(xiàn)重，可危及生命。 6）.需積極搶救。,29,甲亢危象,主要誘因：精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分原有癥狀加重，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡性、嘔吐發(fā)熱可達(dá)40°C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹瀉、甚而譫妄、昏迷死亡原因：高熱虛

12、脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂,2.甲狀腺毒癥性心臟?。╰hyrotoxic heart disease）,1.年青甲亢患者2.心動(dòng)過(guò)速和心臟排出量增加3.非心臟泵功能衰竭4.甲亢控制，心功能恢復(fù),1.老年甲亢患者2.誘發(fā)和加重缺血性心臟病3.心臟泵功能衰竭4.心房纖顫,3.淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 4.三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢和甲狀腺素（T4）型甲狀腺功能亢進(jìn)癥5.亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 6.妊娠期甲

13、狀腺功能亢進(jìn)癥 7.脛前粘液性水腫—皮膚增厚變粗，呈樹皮狀。8.Graves眼病,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,32,3.淡漠型甲亢,見(jiàn)于老年。起病隱襲,癥狀不典型,眼征、甲狀腺腫及高代謝癥群均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦,全身癥狀重，惡病質(zhì)，有腹瀉、厭食等消化系癥

14、狀,有時(shí)僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，長(zhǎng)期甲亢未能得到及時(shí)診斷與治療而易發(fā)生危象。,4. 脛前黏液性水腫(pretibial myxedema),（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿,其他表現(xiàn),脛前黏液性水腫,脛前黏液性水腫(1),脛前黏液性水腫(2),脛前黏液性水腫(3),,三實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）甲狀腺激素測(cè)定（二）甲狀腺自身抗體測(cè)定（三）甲狀腺的影像

15、學(xué)檢查,下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素＋:刺激－:抑制,下丘腦,垂體,甲狀腺,甲狀腺激素,血清總T4（TT4）和總T3（TT3）,T4 來(lái)源：全部由甲狀腺分泌而來(lái) 結(jié)合：約60%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，30%與甲狀腺激素轉(zhuǎn)

16、運(yùn)蛋白（TBPA）結(jié)合，約10%與白蛋白結(jié)合，僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài)。,T3 來(lái)源：15%-20%由甲狀腺分泌而來(lái) 結(jié)合：80%以上是在外周組織中通過(guò)T4脫碘而成，血清中99.5%T3與TBG結(jié)合 ，T3不與TBPA結(jié)合,TT4和TT3檢測(cè)的臨床意義,甲亢 甲減 缺碘性甲狀腺腫 計(jì)算T3/T4比值

17、 與FT4和FT3 相比，TT4和TT3檢測(cè)仍有其不可替代的優(yōu)點(diǎn) ： 1.非常穩(wěn)定和靈敏2.如果TBG保持相對(duì)穩(wěn)定的情況下，TT4更能代表甲狀腺功能，特別是在發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)的低甲狀腺素血癥,影響TT4和TT3的測(cè)定結(jié)果的非甲狀腺因素,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但對(duì)TT3的影響小于對(duì)TT4的影響有些藥物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但對(duì)T

18、T3的影響小于對(duì)TT4的影響 全身性疾病或慢性病變常導(dǎo)致TT3下降 T4抵抗綜合征時(shí)TT4升高,血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3),1.血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/ 2000左右 2.游離的激素才具有生物活性，且不受TBG 等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài) 3.目前常用的檢測(cè)方法有RIA、ICAM等 ，但尚不精確,影響FT4測(cè)定的因素,1.血清TBG明顯異常者，家族性異常白蛋白血癥者

19、 2.內(nèi)源性T4抗體、或體內(nèi)存在抗鼠抗體 3.非甲狀腺疾病如腎功衰竭等 4.接受肝素治療的患者，呈現(xiàn)高的FT4水平，但TT4并不升高,3.促甲狀腺激素(TSH),目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目,TSH檢測(cè)方法的演變和發(fā)展按TSH檢測(cè)靈敏度的差異，分為4 代 ：,檢測(cè)敏感TSH的臨床意義,超敏或敏感TSH檢測(cè)已是評(píng)價(jià)甲狀腺功能的最佳單個(gè)檢查指標(biāo)1.診斷甲亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時(shí)才進(jìn)一步檢測(cè)T4和T3

20、2.發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢 3.低于0.02mU/L的檢測(cè)靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對(duì)區(qū)分,4.甲狀腺疾病治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 5.甲狀腺結(jié)節(jié)的患者需要T4減小結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲狀腺癌的患者在術(shù)后為抑制腫瘤的生長(zhǎng)需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平 6.甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查,影響TSH水平

21、的因素,生理情況下循環(huán)TSH的分泌： 1.脈沖式的分泌：每1-2小時(shí)有脈沖分泌，脈沖分泌在禁食、疾病、術(shù)后減低; 2.晝夜周期節(jié)律：夜間入睡后有分泌高峰,1.受TRH的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制2.糖皮質(zhì)激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放 3.生長(zhǎng)抑素抑制TRH的分泌4.疾病狀態(tài)下可引起TSH降低，但嚴(yán)重疾病的恢復(fù)期可有TSH水平升高5.碘過(guò)量和碘缺乏均可影響甲狀腺素的合成和分泌,131I攝取率,,,,,,24

22、小時(shí),3小時(shí),吸碘率(%),,,,正常,甲亢,測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）。 甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為20％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。 甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷

23、甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義 。,血清甲狀腺自身抗體,Graves?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細(xì)胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標(biāo)志 作為自身抗原的甲狀腺組織成分 ：TSH受體（TSHR） 甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO） 甲狀腺球蛋白（Tg） 鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和

24、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體及重要診斷指標(biāo) TgAb是一組針對(duì)Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體，以 IgG型抗體為主，也有IgA和IgM型抗體 TPOAb也是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以 IgG型為主,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的臨床意義,1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體，在AIT中陽(yáng)性率幾乎達(dá)100% 2.亞臨

25、床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性也提示為自身免疫病因 3.GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb 4.部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者：?？捎袃煽贵w陽(yáng)性 5.甲狀腺癌患者的TgAb和TPOAb的陽(yáng)性率也高于正常人群 6.正常人群：陽(yáng)性率達(dá)5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽(yáng)性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大 7.妊娠婦女：TP

26、OAb和/或TgAb陽(yáng)性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽(yáng)性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎 。,TSH受體抗體(TRAb),TRAb分為三種類型 :1.TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因2.TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生 3.甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（

27、TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn),TRAb的臨床意義,1.大部分未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽(yáng)性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。2.母體的TSAb可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應(yīng)檢測(cè)TRAb水平。3.TRAb對(duì)單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。4.妊娠劇吐

28、婦女應(yīng)測(cè)定TRAb。,5.TRAb對(duì)抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有重要意義?？贵w陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。 6.產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時(shí)測(cè)定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。 7.TSBAb是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽(yáng)性，抗體可能通過(guò)胎盤引起新生兒一過(guò)性甲減。8.甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TS

29、BAb有關(guān)。,（三）甲 狀 腺的影像學(xué)檢查B 超,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,甲狀腺CT、MRI,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,四、診斷要點(diǎn),診斷程序 甲狀腺毒癥的診斷 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲亢的原因,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.甲亢診斷成立 2.甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大 3.TRAb陽(yáng)性 4.其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽(yáng)性亦有提示作用 5.浸潤(rùn)性突眼

30、6.脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立,鑒別診斷,甲狀腺毒癥原因的診斷 甲亢的原因診斷,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,五、治療要點(diǎn),1.一般治療 2.抗甲狀腺藥物治療 3. 放射性碘（RAI

31、）治療 4.外科手術(shù)治療 5.其他治療：碘劑、B受體阻滯劑,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,（一） 一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）抗甲狀腺藥物（ATD）治療,1.ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療2.作用機(jī)制（1）作用于甲狀腺過(guò)氧化物

32、酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；(2)PTU可以通過(guò)抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；(3)可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有影響；(4)改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；(5)抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng),3.適應(yīng)癥 (1)病情輕、中度患者；(2)甲狀腺輕、中度腫大；(3)年齡小于20歲，妊娠、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不

33、宜手術(shù)者；(4)手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；(5)手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜放射碘治療者。,4.治療劑量與療程（1）他巴唑初始用量30-45 mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開(kāi)始減量直至維持量用藥。（2）總療程應(yīng)在18-24個(gè)月,5.ATD的不良反應(yīng)（1）輕微不良反應(yīng)（2）ANCA陽(yáng)性小血管炎（3）粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良 反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MM

34、I用量低于10mg/日時(shí)很 少發(fā)生。（4）藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU 引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。,6.停藥指標(biāo)：（1）甲狀腺腫明顯縮小（2）TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,3.放射

35、碘（RAI）治療,1.機(jī)制： 放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。2.適應(yīng)癥：（1）中度甲亢；（2）年齡大于25歲以上；（3）經(jīng)ATD治療無(wú)效者或?qū)TD過(guò)敏者；（4）不適宜手術(shù)者；,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical Universit

36、y,3.禁忌癥：（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）年齡25歲以下；（3）嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核；（4）外周血白細(xì)胞低于3.0×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L；（5）重癥浸潤(rùn)性突眼；（6）甲亢危象。,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,4.并發(fā)癥接受RA

37、I治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和唐皮質(zhì)激素治療。 RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,4.手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 中、重度

38、甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。禁忌癥： 嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。 并發(fā)癥：甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。永久性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽(yáng)性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。,重 慶 醫(yī) 科 大

39、 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī) 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,5.其他治療,1）碘劑—應(yīng)用于術(shù)前、甲亢危象2）B受體阻滯劑---應(yīng)用ATG,6.甲亢危象的治療,1.去除誘因2.抗甲狀腺藥物3.復(fù)方碘溶液4. ?受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素5.血液透析、腹膜透析、或血漿置換6.支持、對(duì)癥治療,重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 永 川 醫(yī)

40、 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,7.浸潤(rùn)性突眼的治療,1. 一般治療與護(hù)理 2. 抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月 3. 球后放射治療，持續(xù)2周 4. 眶減壓術(shù) 5. 修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼） 6. 調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法 可以合用甲狀腺素,8.甲亢性心臟病的治療,1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131