臨床醫(yī)學(xué)概要糖尿病

1、第二節(jié) 糖 尿 病 Diabetes Mellitus,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用3. 掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5．了解糖尿病的分類(lèi)6．了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義,講授目的和要求,一、概念與概述：糖尿?。╠iabet

2、es mellitus)是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。,久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的功能不全和衰竭。急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)。,糖尿病患病率顯著提高，尤其在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)更為突出。據(jù)WHO估計(jì)，全球目前有超過(guò)1.5億糖尿病患者，到2025年將增加到3

3、億。中國(guó)糖尿病流行的現(xiàn)狀 近20年我國(guó)T2DM患病率急劇上升 全國(guó)部分省市的調(diào)查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4-5% 人均年收入 7078元我國(guó)DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加,二、糖 尿 病 的 分 型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿?。═2DM）其他特殊類(lèi)型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,1.

4、1 型 糖 尿 病指由于胰島B細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：,免疫介導(dǎo)1型糖尿病，包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機(jī)制參與發(fā)病的1型糖尿病，起病急，癥狀明顯。后者又稱(chēng)為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病（LADA），發(fā)病緩慢，殘留B細(xì)胞功能，不易發(fā)生DKA。特發(fā)型1型糖尿病。是在某些人種（如美國(guó)黑人及南亞印度人）所見(jiàn)的特殊類(lèi)型。家族史，有酮癥，需胰島素治療，無(wú)自身抗體。,2. 2型糖尿病,指由于胰島素抵抗

5、為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。發(fā)病緩慢，癥狀輕，診斷時(shí)可能已有5-10年病程，無(wú)自發(fā)性酮癥傾向，不需依賴(lài)胰島素維持生命，伴有其他代謝紊亂。,3.特殊類(lèi)型糖尿病,1）B細(xì)胞功能遺傳性缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無(wú)酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律；病生理上以胰島B細(xì)胞功能受損為主。迄今已發(fā)現(xiàn)6種亞型。5種為調(diào)節(jié)

6、胰島素基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子的突變，1種為GCK基因突變。,線(xiàn)粒體基因突變糖尿病：母系遺傳；起病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島素治療。,胰島素作用遺傳性缺陷；胰腺外分泌疾??；內(nèi)分泌疾病：甲亢、庫(kù)欣病等；藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：TH、利尿藥；感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒；不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿??；伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down、Turner綜合征,4.妊娠期糖尿病（GDM）,指

7、妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。,三、病因和發(fā)病機(jī)制1.1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－6個(gè)階段,1、遺傳易感性：2個(gè)糖尿病易感基因HLA－DQ和DR編碼基因。文獻(xiàn)報(bào)道與DQ基因關(guān)系最密切。80-90%TIDM患者中DQA-52Arg (＋)和DQB-57ASP (－)有易感作用。2、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)：在遺

8、傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)。,3、免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。 ICA：陽(yáng)性率80%，持續(xù)時(shí)間短。 IAA：陽(yáng)性率40-50%，特異性低 GAD：陽(yáng)性率60-96%，特異，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。4、進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失5、臨床糖尿病：殘存B細(xì)胞<10%。6、胰島B細(xì)胞完全被破壞。,,2.2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－4個(gè)階段,1）遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。節(jié)約基因。

9、環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2）胰島素抵抗及胰島素分泌異常： 胰島素抵抗 高胰島素血癥 血糖升高 胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第 二時(shí)相分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)4、臨床糖尿病—無(wú)明顯糖尿病癥狀，但血糖升高達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,,2型糖尿病的自然病史,糖尿病起病,,死亡,胰島素抵抗高胰島素血癥HDL,,高血糖高血壓,合并癥,致殘,,視網(wǎng)膜病變

10、腎病動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變,失明腎功能衰竭冠心病截肢,,,IGT,2型糖尿病的自然病史,糖尿病起病,,死亡,胰島素抵抗高胰島素血癥HDL,,高血糖高血壓,合并癥,致殘,,視網(wǎng)膜病變腎病動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變,失明腎功能衰竭冠心病截肢,,,IGT,四、臨 床 表 現(xiàn),四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥狀群： 三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦 皮膚瘙癢，外陰瘙癢、四肢酸痛、麻木腰痛 視力模糊并發(fā)癥或

11、伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無(wú)癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高,（二）急 性 并 發(fā) 癥,1、糖尿病酮癥酸中毒、2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒3、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染 真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死 肺結(jié)核,1.糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA,1）誘發(fā)因素,1型患者有自發(fā)傾向。2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷

12、、妊娠和分娩。,2）酮癥酸中毒的病理生理（1）酸中毒 脂肪動(dòng)員和分解 脂肪酸 酮體 酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮 酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（2）嚴(yán)重失水 ●血糖升高，滲透性利尿 ●腎、肺排出酮體帶走水分 ●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失 ●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少,（3）電解質(zhì)平衡紊亂 K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸

13、中毒情況下K由細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外， 以及血液濃縮，導(dǎo)致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng)用，使細(xì)胞 外鉀進(jìn)入胞內(nèi)，引起嚴(yán)重低血鉀,（4）周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。（5）中樞神經(jīng)功能障礙 失水、循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、

14、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫。,3）、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)(1)、多尿，極度煩渴、乏力(2)、惡心、嘔吐、食欲減退（3）、深大呼吸、呼氣中爛蘋(píng)果味（丙酮）（4）、脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷(5)、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。(6)、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。,4)、實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性 (2)、血糖：16.7-33.3 mmol/L 血酮體升高

15、 血pH值<7.35 CO2結(jié)合力下降 血WBC升高,2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,內(nèi)科急癥多見(jiàn)于老年人，50-70歲2/3患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史死亡率高，40%以上。,（1）誘因：感染、胰腺炎、胃腸炎、腦血管意外、腎 臟疾患、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻 滯劑等。（2）發(fā)病原因：未闡明

16、（2）臨床表現(xiàn) 多尿、多飲、食欲減退 精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、抽搐、昏迷。,（4）、實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：>33.3mmol/L（600mg/L）血鈉：升高，超過(guò)155mmol/L血漿滲透壓升高：超過(guò)350mmol/L 2×（Na＋K）＋Glu＋BUN血漿有效滲透壓：超過(guò)320mmol/L 2×（Na＋K）＋Glu尿酮體：陰性

17、（5）、診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,（ 三）慢 性 并 發(fā) 癥,1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足,1、大血管病變： 動(dòng)脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化（下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢）。2、微血管病變： 管腔直徑小于100微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累組織：腎、視

18、網(wǎng)膜、神經(jīng)、心肌,糖尿病腎病：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。3種病理類(lèi)型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性 彌漫性腎小球硬化：無(wú)特異性，最常見(jiàn) 對(duì)腎功能影響最大 滲出性病變：無(wú)特異性糖尿病腎病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）,糖尿病腎病的分期,I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高II期：基底膜增厚，UAER正

19、常，但運(yùn)動(dòng)后升高III期：早期腎病 UAER 20-200μg/min（正常200μg/min，即>300mg/24h， 相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。,糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn) 失明的常見(jiàn)原因：玻璃體出血（80.5）、視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：

20、 背景性或非增殖性病變 Ⅰ期：微血管瘤，出血 Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出 Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出,糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：增殖性病變 Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血 Ⅴ期：機(jī)化物增生 Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起，誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克、猝死。,正常眼底,Background retinopat

21、hy,Level 1,Level 2,Level3,Preproliferative retinopathy,Level 4,Level 6,3、神經(jīng)病變：微血管病變及山梨醇旁路代謝增 強(qiáng)導(dǎo)致山梨醇增多所致周?chē)窠?jīng)病變：最常見(jiàn)，對(duì)稱(chēng)性，下肢嚴(yán)重 肢端感覺(jué)異常：手、襪套狀分布，麻木、針 刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺(jué)過(guò)敏 肢痛：隱痛、刺痛、燒灼樣痛、靜息痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。,一個(gè)星期的圖釘！,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：肌無(wú)力、肌萎

22、縮（手、足、大 腿?。c瘓。腦神經(jīng)病變：少見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)、性器官功能，表現(xiàn)為：胃輕癱、腹瀉便秘交替、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、殘余尿量增加、神經(jīng)原性膀胱、陽(yáng)萎、排汗異常等。,4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光 眼、黃斑病、虹膜睫狀體病變等5、糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程 度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰

23、瘍、 和/或深層組織破壞。 Charcot關(guān)節(jié)：由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和外傷共同引起。,潰瘍和感染,,,,,壞死和截肢,Diabetes and Foot Care,World Diabetes Day 2005,Put Feet First:Prevent Amputations,六、實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,1.尿糖測(cè)定：受腎糖閾( >8.88 mmol/L )的影響。正常（-）2.血葡萄糖測(cè)定：診斷主要依據(jù)

24、血漿、血清血糖較全血血糖高15%。 靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0 mmol/L 血糖儀：毛細(xì)血管全血。3.葡萄糖耐量試驗(yàn)： OGTT: 成人口服75克葡萄糖， 0、30、60、120分鐘后 取血測(cè)定血糖水平4.糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA） 測(cè)定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。 FA反映2-3周血糖水平。,糖

25、代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查,（5.胰島素和C肽釋放試驗(yàn) 空腹胰島素5-20mU/L 胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2型患者高峰延遲。 C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。峰值為基礎(chǔ)的5-6倍。并發(fā)癥檢查有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查：血脂分析,胰島B細(xì)胞功能檢查,,七、診斷及鑒別診斷,（一）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999 WHO）,（二）鑒

26、 別 診 斷,1、尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷： ○腎糖閾降低 ○甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 ○胃空腸吻合術(shù)后 ○彌漫性肝病 ○應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多 ○非葡萄糖糖尿：維生素C、青霉素等2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì) 胞瘤等、類(lèi)固醇性糖尿病。,

27、1、2型糖尿病的鑒別,1型糖尿病 2型糖尿病起病年齡 青少年發(fā)病40歲起病方式 多急劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲癥狀 常典型，消瘦 不典型或無(wú)癥狀，肥胖急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向

28、 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 微血管病變?yōu)橹?大血管病變?yōu)橹?胰島素及C肽 低下或缺乏 峰值延遲或不足自身抗體 多陽(yáng)性 常為陰性胰島素治療反應(yīng) 依賴(lài)外源性胰島素

29、 生存不依賴(lài)胰島素，應(yīng)用 生存，對(duì)胰島素敏感 時(shí)對(duì)胰島素抵抗,八、糖尿病的治療要點(diǎn),原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂 消除糖尿病及其相關(guān)問(wèn)題的癥狀 防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生 維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力 保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率 提高患者生

30、活質(zhì)量,綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖 監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。 除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙、和處理胰島素抵抗等措施并達(dá)標(biāo)，具體治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用藥物治療,1.糖尿病健康教育,對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員了解糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求。掌握飲食治療的具體措施、和體育鍛煉的具體

31、要求。使用降糖藥物的注意事項(xiàng)。低血糖反應(yīng)的處理。學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖。學(xué)會(huì)注射胰島素。,低血糖—癥狀,,發(fā)抖,出虛汗,心跳加快,頭暈想睡,焦慮不安,饑餓,情緒不穩(wěn),頭疼,四肢無(wú)力,視覺(jué)模糊,73,糖尿病控制目標(biāo),2.飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持（1）總熱量：理想體重×（25-40）kcal 理想體重（kg）＝身高（cm）－105（2）碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.

32、蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動(dòng)物蛋白1/3以上。 產(chǎn)熱4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。（3）合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,3.體育鍛煉,TIDM:運(yùn)動(dòng)宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，腹壁注射胰島素。防止低血糖反應(yīng)。T2DM:適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重、降低血糖，改善脂代謝紊亂。,

33、不宜進(jìn)行體育鍛煉者,（1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等,4.病情監(jiān)測(cè),五點(diǎn)血糖，調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。每2-3個(gè)月復(fù)查HbA1C或2-3周復(fù)查FA。每年1-2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底情況。,（二）藥物治療要點(diǎn)1.口服藥物治療1）胰島素促泌劑（1）、磺脲類(lèi)降糖

34、機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性用藥原則：從小劑量開(kāi)始。適應(yīng)證：2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無(wú)顯效，與胰島素合用。禁忌證：1型糖尿??；2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酸中毒、肝腎功能不全、合并妊娠以及大手術(shù)等應(yīng)激情況。,SU類(lèi)促進(jìn)胰島β 細(xì)胞分泌胰島素的機(jī)制假說(shuō) 磺脲類(lèi)降糖藥 ↓ 與細(xì)胞膜結(jié)合 ↓ 關(guān)閉ATP-敏感的K+通道 ↓ 細(xì)胞膜去極化

35、↓ 電壓-敏感的Ca 2+通道開(kāi)放 ↓ 允許Ca 2+到流入到β 細(xì)胞內(nèi) ↓ 細(xì)胞內(nèi)Ca 2+活性增強(qiáng) ↓ 刺激胰島素釋放,原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效原發(fā)性失效：應(yīng)用SUs治療1個(gè)月內(nèi)效果不佳者，多見(jiàn)于肥胖的T2DM。繼發(fā)性失效：先前能有效控制血糖，而于治療后1-3年失效者，每年發(fā)生率5-10%。去除誘因，加用其他類(lèi)降糖藥。不聯(lián)合應(yīng)用2種SUs。,副作用：低血糖；消化

36、道反應(yīng)、肝功能損害、白 細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等,（2）、非磺脲類(lèi)：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物機(jī)制：作用于B細(xì)胞膜上的K-ATP,結(jié)合位點(diǎn)與Sus不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，可單獨(dú)或與二甲雙胍、胰島素增敏劑聯(lián)合使用,（2）雙胍類(lèi)：二甲雙胍 1、作用機(jī)制： 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制糖異生及糖

37、元分解 改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 血糖正常時(shí)無(wú)降糖作用，不引起低血糖 2、適應(yīng)證：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病 3、禁忌證：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒、妊娠、 哺乳期婦女 4、副作用：胃腸道反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)； 促進(jìn)無(wú)氧糖酵解－產(chǎn)生乳酸。,（3）α葡萄糖苷酶抑制劑—阿卡波糖 1、機(jī)理：抑

38、制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶 2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐 后血糖升高者?？蓡斡没蚺cSus、雙 胍類(lèi)合用。T2DM患者在胰島素治療基 礎(chǔ)上加用AGI有助于降低餐后血糖。 3、禁忌證：對(duì)肝腎功能不全者慎用，胃腸功能障礙、 孕婦、哺乳期婦女、兒童。 4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多。

39、,5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出 現(xiàn)低血糖時(shí)，直接應(yīng)用葡萄糖。6、代表藥物： 阿卡波糖：50mg每日三次，最大劑量 100mg每日三次 伏格列波糖：0.2mg/三次/d,正常的糖吸收模式,,,,,,,十二指腸,時(shí) 間,糖苷酶抑制劑對(duì)糖的消化和吸收的作用,十二指腸,血 糖,時(shí) 間,該藥抑制十二指腸分解淀粉的一種酶，使小腸對(duì)糖的吸收平攤到十二指腸、空腸和回腸。這樣一來(lái)，餐后血糖的高

40、峰變成了“丘陵”,,給予適量,,（4）噻唑烷二酮（TZD）類(lèi)藥物---胰島素 1、機(jī)制：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性 1.激活PPARr(過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ)，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；2.減少肝中糖異生作用； 2、適應(yīng)證：2型糖尿病尤其胰島素抵抗患者。 3、副作用：水腫、肝臟損害。有心力衰竭和肝病者不用和慎用

41、 4、代表藥：羅格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/ d ）,各類(lèi)口服降糖藥的作用部位,↑磺脲類(lèi)↑瑞格列奈,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,↓葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉脂肪,↓二甲雙胍±胰島素增敏劑,↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑,[6]胰島素治療 1）、適應(yīng)證： 1型糖尿??； 糖尿病急性并發(fā)癥；

42、 合并重癥感染、心腦血管意外； 嚴(yán)重微血管病變； 手術(shù)； 妊娠和分娩； 降糖藥治療無(wú)顯效； 繼發(fā)性糖尿病。,2）、胰島素（Insulin）制劑類(lèi)型 速效、短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素 類(lèi)型 起效 高峰 持續(xù) RI

43、 0.5 h 2-4h 6-8h NPH 1-3h 6-12h 18-26h PZI 3-8h 14-24h 28-36h,3）、胰島素不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)：心慌、出汗、饑餓感、精神癥狀、昏迷過(guò)敏：皮膚瘙癢、皮疹。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良水腫、體重增加視力模糊高胰島素血癥:最好與二甲雙 胍或拜糖平聯(lián)用，并盡量減少

44、胰島素劑量胰島素抗藥性：糖尿病病人在無(wú)糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)激情況下，每日胰島素需要量＞200u 并持續(xù)48小時(shí)以上，即稱(chēng)為胰島素抗藥性,4）、治療原則與方法,1型糖尿病 初始量 0.5-1.0U/kg.d常用強(qiáng)化方案 RI RI RI NPH 胰島素泵2型糖尿病 FPG11.1mmol/L FPG>13.9-16.7mmol/

45、L< 0.3U/kg.d，可停用胰島素。,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,空腹高血糖,夜間胰島素不足黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺(jué)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖夜間多次（0、2、4、6、8時(shí)）測(cè)定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因,糖尿病蜜月期,一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰

46、島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以停用，稱(chēng)為糖尿病蜜月期，持續(xù)時(shí)間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過(guò)1年。,糖尿病合并妊娠的治療,全部用胰島素治療：除了僅用飲食控制就能把糖尿病控制很好的病例外，只要需要用藥，一律使用胰島素，原用口服降糖藥的病人應(yīng)一律停藥，改用胰島素治療，以避免口服藥可能造成的不良影響，如畸形、新生兒低血糖癥及新生兒乳酸性酸中毒等等；,做好心理準(zhǔn)備,,憤怒,恐懼,失落,自信,×,×

47、,×,,,,99,,,象正常人一樣生活,,象正常人一樣工作,結(jié)婚生育,長(zhǎng)壽,（三）急性并發(fā)癥的治療1.酮癥酸中毒的防治,（1）補(bǔ)液：首要、關(guān)鍵措施 補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10%計(jì)算 液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改 用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液 速度：最初2小時(shí)內(nèi)：1000-2000ml 8小時(shí)內(nèi)：補(bǔ)液總量的2/3（300

48、0－4000ml） 24小時(shí)內(nèi)：完成補(bǔ)液總量（4000－8000ml）,（二）胰島素治療,小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h （5-6U/h） 血清胰島素濃度維持在100-200μU/ml 有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大 效應(yīng)，而促進(jìn)K離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用較弱。給藥方式： 持續(xù)靜脈滴注－－最常用 間歇靜脈注射，間歇肌

49、肉注射首次負(fù)荷量：10-20U，靜脈注射。血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過(guò)快。,（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴(kuò)張， 抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常常規(guī)補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。如有尿（>40ml/h），治療 開(kāi)始就補(bǔ)鉀。慎重補(bǔ)堿：pH > 7.1，無(wú)需補(bǔ)堿。 pH < 7.1，補(bǔ)堿

50、，5%NaHCO3，將pH值升 至7.2既可。補(bǔ)堿過(guò)快，CO2彌撒入腦，而HCO3彌撒力較弱，加重腦細(xì)胞酸中毒，引起腦水腫。,（四）去除誘因，對(duì)癥治療,1、去除誘因：感染最常見(jiàn)。2、對(duì)癥治療： 休克 心衰及心率失常 腎功能衰竭：主要死亡原因 腦水腫 胃腸道表現(xiàn)：嘔吐,2.高滲性昏迷治療：與酮癥酸中毒相

51、似1、補(bǔ)液：嚴(yán)重失水，超過(guò)體重的12%。 液體選擇：生理鹽水，同時(shí)胃管注水。 0.45%鹽水：血漿滲透壓下降過(guò)快， 引起腦水腫以及溶血的危險(xiǎn)。 膠體溶液：休克時(shí)可使用。 血糖 < 16.7mmol/L時(shí)，換用5%葡萄糖。2、補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。,3、胰島素應(yīng)用 負(fù)荷量：20U，靜脈注射 維持量：0.1U/kg.h4、