產(chǎn)前檢查與孕期保健

1、第十三章 產(chǎn)前檢查與孕期保健,目的要求,1.了解產(chǎn)前保健和建立圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要意義; 2.掌握我國常用的圍生期概念及高危妊娠的概念; 3.掌握胎兒宮內(nèi)妊娠情況的監(jiān)護(hù),胎盤功能檢查; 了解妊娠期常見癥狀及處理; 了解過期妊娠對(duì)胎兒的危害性及診斷方法和處理原則； 重點(diǎn):胎兒功能情況的監(jiān)護(hù),胎盤功能檢查； 難點(diǎn):胎兒電子監(jiān)護(hù)。,定義 （Definition）,產(chǎn)前檢查及孕期保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

2、異常情況及時(shí)處理，對(duì)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)，保障孕婦及胎兒健康和安全分娩,,,,是研究在圍產(chǎn)期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué),圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué),,,,,研究的內(nèi)容,降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康。,從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm ）,第一節(jié) 產(chǎn)前檢查,從首次檢查確診早孕時(shí)開始（6-8周）妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一

3、次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38，39、40周共再做產(chǎn)前檢查9-11次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù),（一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間,年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史 本次妊娠過程 家族史 丈夫健康狀況,全身檢查產(chǎn)科檢查 腹部檢查 骨盆測(cè)量 陰道檢查 肛門檢查及 繪制妊娠圖,血常規(guī) 血型 尿常規(guī) 肝功 B超 遺傳學(xué)檢查等,（二）首

4、次產(chǎn)前檢查,檢查,輔助檢查,病史,,,？,如果產(chǎn)婦記不得最后一次月經(jīng)，怎么辦？,預(yù)產(chǎn)期的推算陽歷日期計(jì)算方法末次月經(jīng)（LMP） XXXX年XX月XX日 - 3月 或 + 9月 + 7日 = 預(yù)產(chǎn)期（EDC）陰歷日期計(jì)算方法 日

5、期加15計(jì)算：末次月經(jīng)陽歷2008年5月22日 預(yù)產(chǎn)期：2009年3月1日,預(yù)產(chǎn)期是？,,,,健康教育,妊娠后陰道流血的認(rèn)識(shí)和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)和生活指導(dǎo)補(bǔ)充葉酸避免接觸有毒有害物質(zhì)改變不良的生活習(xí)慣保持心理健康，解除精神壓力,（二）全身體格檢查,（1）一般情況（2）檢查心、肝、脾、肺、腎。（3）乳房檢查（4）Bp：Bp≤140/90mmHg或與基礎(chǔ)血壓相比≤ 30/15mmHg，如超過者屬病理狀態(tài)，應(yīng)警惕

6、有無妊娠期高血壓疾病。（5）體重：妊娠晚期，每周體重增加不應(yīng)≥500g，增加過快，應(yīng)考慮有無水腫或隱性水腫。,（三）妊娠中晚期的檢查,3.產(chǎn)科檢查,腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門檢查繪制妊娠圖,視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等 觸：宮高、腹圍、四步觸診法：子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、先露是否銜接 聽：胎心,（1）腹 部 檢 查,視診,觀察腹部外形、大小、有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。,腹部過大、宮底過

7、高；腹部過小、宮底過低；腹部?jī)蓚?cè)向外膨出，宮底位置較低尖腹（初產(chǎn)婦）、懸垂腹（經(jīng)產(chǎn)婦）,腹壁肌緊張度羊水多少子宮肌敏感程度宮高、腹圍四步觸診法,觸診,四步觸診法,胎頭——硬而圓且有浮球感胎臀——軟而寬且形狀略不規(guī)則,第一步,胎背——平坦飽滿肢體——可變形的高低不平部分,第二步,檢查胎先露是否銜接胎先露部仍高浮——尚未入盆（未銜接）胎先露部不能被推動(dòng)——已入盆（已銜接）,第三步,再次判斷先露部的診斷是否正

8、確，并確定先露部入盆的程度,第四步,靠近胎背上方妊娠24周前胎心音多在臍下正中線處聽到；妊娠24周后根據(jù)胎位在不同部位聽取。頭先露→母體腹壁臍右（左）下方聽??；臀先露→母體腹壁臍右（左）上方聽??；肩先露—→母體腹壁臍周圍聽取。,聽：胎心,胎心聽診,（2）骨 盆 測(cè) 量,骨盆外測(cè)量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 出口后矢狀

9、徑 恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量 對(duì)角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,坐骨棘,,坐骨結(jié)節(jié),,恥骨弓,,骶骨,,尾骨,,髂骨,,髂前上棘,,髂嵴,,骶髂關(guān)節(jié),,恥骨,,坐骨,,恥骨聯(lián)合,,骶尾關(guān)節(jié),,1）、骨盆外測(cè)量,間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡(jiǎn)便。 臨床廣泛應(yīng)用骨盆測(cè)量器測(cè)量以下徑線。,髂棘間徑Interspinal diameter (IS),孕婦取伸腿仰臥位兩髂前上

10、棘外緣的距離,正常值為23-26cm,,,解剖結(jié)構(gòu)上的一種刺狀突起或齒狀突起,髂嵴間徑 Intercristal diameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x正常值為25-28cm,,,,骶恥外徑 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離正常值為18-2Ocm,,,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 Transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離正

11、常值為8.5-9.5cm,,,出口后矢狀徑 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度正常值為8-9cm,,,恥骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,,2）、骨盆內(nèi)測(cè)量,測(cè)量時(shí)孕婦取膀胱截石位，消毒外陰，檢查者帶無菌手套適用于骨盆外測(cè)量有狹窄者在妊娠24周后會(huì)陰較松弛且不致引起感染時(shí)進(jìn)行

12、,對(duì) 角 徑 Diagonal conjugate,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。,坐骨棘間徑Interspinous diameter,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm,,,坐骨切跡寬度,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄,3)陰道檢查妊娠早

13、期---雙合診檢查，了解生殖道情況妊娠晚期---一般不做陰道檢查（最后一月）臨產(chǎn)后---肛查宮口不清時(shí)、或了解骨盆情況時(shí)、或決定分娩方式時(shí)4 )肛門檢查了解宮口情況、胎先露情況、骨盆情況（骶骨彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度）,雙合診檢查,肛門指診 陰道檢查,(三）復(fù)診產(chǎn)前檢查,病史新出現(xiàn)的特殊情況對(duì)癥處理,檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍,輔助檢查尿蛋白？B超

14、,二、孕 婦 管 理,1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理 2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè) 3.加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和 管理,,,,,胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)護(hù),確定是否為高危兒,胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),第 二 節(jié) 評(píng)估胎兒健康的技術(shù),,（一）確定是否為高危兒,（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),妊娠早期：B型超聲檢查 、超聲多普勒法 妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期： 1.宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超

15、2.羊膜鏡檢查 3.胎兒心電圖 4.胎兒電子監(jiān)測(cè),,胎兒電子監(jiān)測(cè) 1）胎心率的監(jiān)測(cè): ① 胎心率基線（正常FHR：110-160bpm） 無胎動(dòng)、無宮縮，10分鐘以上FHR的平均值； 心搏次數(shù)：心動(dòng)過速(FHR>160bpm) 歷時(shí)10分鐘 心動(dòng)過緩（FHR<110bpm)歷時(shí)10分鐘 FHR變異：FHR的周期性波動(dòng)，包括： 擺動(dòng)

16、振幅：FHR上下擺動(dòng)波的高度（正常6-25bpm） 擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù) （正?！?次） 基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線 變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失,,,健康胎兒的代表圖型,,胎心率基線,,輕度心動(dòng)過速胎心率在160～180次/分之間,,輕度心動(dòng)過緩胎心率在100～110次/分之間,,,胎心率變異 變異振幅：胎心率的波動(dòng)，波動(dòng)范圍6-25次

17、/分 變異頻率: 1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常 ≥6次,變異的周期及零交叉,基線細(xì)變異分類,,胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè),②一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速,減速：指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)

18、性胎心率減慢早期減速(ED)：胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生。子宮收縮后迅速恢復(fù)正常，下降幅度＜50bpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。原因：是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流一時(shí)性減少的表現(xiàn)。,早期減速(ED),早期減速,,早期減速,變異減速（VD）：胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，一旦出現(xiàn)，下降迅速且下降幅度大＞70bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。原因：子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。,變異減速（VD）,變異減速,,變異減速,晚期減速(LD):是胎

19、心率下降的起點(diǎn)常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，多在宮縮波峰處開始，時(shí)間差多在30-60秒，下降幅度＜50bpm,胎心率恢復(fù)較慢。原因：是胎兒缺氧的表現(xiàn)。,晚期減速(LD):,晚期減速,,晚期減速,,1.無應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstress test): 正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，　　　　持續(xù)時(shí)間>15秒; 異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎 動(dòng)時(shí)無胎心率加速2.縮宮素激惹

20、試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心 率基線變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后 FHR加快，無晚期減速。3.胎兒生物物理監(jiān)測(cè),胎兒電子監(jiān)測(cè) —— 2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力,,1）無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test NST）: 無宮縮情況下，觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率變化情

21、況。,OCT陰性圖型,OCT陽性圖型,Manning評(píng)分,,二、胎盤功能檢查,1.胎動(dòng) ：12小時(shí)＞10次為正常 2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值 3.測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素。,三、胎兒成熟度檢查,1.正確推算妊娠周數(shù) 2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍 3.B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值 4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5 羊水泡沫實(shí)驗(yàn)或震蕩試驗(yàn),四 胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷,1. 胎兒遺傳學(xué)檢

22、查：孕早期取絨毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分離胎兒細(xì)胞；2. 胎兒影像學(xué)檢查：18-20周超聲檢查；3. 測(cè)定羊水中酶、蛋白4. 羊膜腔胎兒造影,孕期營(yíng)養(yǎng),關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素 其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒 ,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）,產(chǎn)科合理用藥,用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就

23、避免使用尚難確定對(duì)胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用了對(duì)胚胎、胎兒有害的致畸藥，應(yīng)先終止妊娠妊娠藥物危險(xiǎn)性分級(jí)：FDA的5個(gè)級(jí)別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級(jí)藥物為好,？,你知道“全”和“無”的意思嗎？,受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對(duì)胚胎的影響是“全”或“無”的。,“全”－－表現(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)；“無”－－則為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。,“致畸高度敏感期”,受精后3