關于斜視診斷和治療中的一些常見問題的討論

1、關于斜視診斷和治療中常見問題的討論,北京同仁眼科中心 吳 曉,,斜視是兒童中多發(fā)的眼病之一。近年我國斜視與小兒眼科專業(yè)飛速發(fā)展。,基礎和臨床研究,MRI研究發(fā)現“pulley”斜視的數字化模型探討共同性斜視的病因斜視患者雙眼視覺損害的規(guī)律融合功能發(fā)育不全是間歇性外斜視發(fā)病機制的主要因素對斜視這一疾病的本質有更深的認識,臨床工作,本專業(yè)疾病診治的統(tǒng)一和規(guī)范化的標準： 《弱視的定義、分類、療效評價標準》 《斜

2、視的分類》 《斜視療效評價標準》水平參差不齊，需要加強理論學習和研究，結合臨床實踐，不斷總結提高。,斜視診斷和治療中的常見問題,一、掌握斜視的檢查方法，正確診斷不同類型的斜視。 掌握各種不同類型斜視的臨床特點，掌握斜視的檢查方法和評價標準，熟悉這些檢查方法的基本原理，才能作出正確的診斷。,（一）斜視度,調節(jié)性集合引起眼位變化。 間歇性內斜視：看遠正位，看近內斜視； 或注視近距離的調節(jié)視標時才

3、出現內斜視。間歇性外斜視：遮蓋后、看遠處6米或更遠目標、強光下才出現外斜視，而看近時正位。 單眼視力較雙眼視力好：看近時，使用調節(jié)性集合和融合性集合控制外斜視。看遠時用調節(jié)性集合，表現為看遠正位，過度調節(jié)，遠視力降低。,（二）復視,生理性：建立深度覺、立體視覺的基礎；病理性：出現在因各種原因引起的眼位偏斜，麻痹性斜視和共同性斜視的早期。 1．機理：當眼位偏斜時，外界的同一目標將落在注視眼的黃斑中心凹和斜視眼的中

4、心凹旁的視網膜，即落在雙眼視網膜的非對應點上，從而產生復視。,,當外界的不同目標落在兩眼的中心凹，視覺中樞接收不同的像，無法將其融合成單一像，引起視覺的混淆（confusion）,,2．復視的分析方法復視像檢查原理：戴紅鏡片分離雙眼，光源分別刺激注視眼的黃斑中心凹和斜視眼中心凹旁的視網膜，內斜視引起同側復視，外斜視引起交叉復視。,,分析復視像：復像分離最遠的方向為麻痹肌作用的方向，周邊物像屬麻痹眼。垂直復視合并水平復視：診斷麻痹的

5、垂直肌應觀察垂直方向的復像距離在哪個方位最大。,右眼外直肌麻痹,右眼內斜視。水平同側復視，向右側看分離最大，周邊象屬右眼。,右眼上斜肌麻痹,右眼上斜視。垂直復視，向左下方分離最大，右眼象在周邊。,,Hess屏和Lancaster屏檢查法原理：用紅綠眼鏡分離雙眼，紅燈、綠燈二個投射器，分別刺激雙眼的黃斑中心凹，紅光為右眼戴紅鏡片所見，綠光為左眼戴綠鏡片所見。雙眼黃斑中心凹為視網膜對應點，其視覺方向與眼位相符，所以內斜視為交叉復視，外斜

6、視為同側復視。,右眼外直肌麻痹,,右眼上斜肌麻痹,,兩類檢查方法的原理不同，不能用同樣的方法分析結果，否則會得出錯誤的診斷。,3．復視的可能原因,麻痹性斜視：先天性：通常有代償頭位，后天性：以復視為主要癥狀。 部分先天性上斜肌麻痹：幼年有頭位傾斜代償，保持一定雙眼視，年長后可出現復視。在排除了獲得性的病因之后，仍應診斷為先天性麻痹性斜視。,,共同性斜視：兒童發(fā)病初期，復視——單眼抑制，經過短暫。間歇性斜視。急性共

7、同性內（外）斜視，成人或大齡兒童，復視不消失，視標距離越遠復像距離越大，各個方位均相等，眼球運動無障礙。斜視性弱視治療后，抑制和異常對應消除。,二、早期手術的意義和適應證及手術時機的確定,重視兒童斜視弱視的早期干預。斜視手術規(guī)范已完成，早期手術成功率增加。斜視兒童手術的年齡普遍提前，增加了獲得完善的雙眼視覺的機會。由于斜視的根本病因尚未確定及這一疾病的復雜性，對于影響預后的諸多因素在兒童早期尚不能肯定，使得早期手術的預后更加不肯

8、定，再次手術的機會較高。,㈠手術時機的確定,最佳的治療時機：是臨床斜視學家研究的課題。目的：恢復或重建正常的雙眼視覺功能。建立正常雙眼視覺的條件：1．雙眼視力相近或者相等，2．具有雙眼同時注視同一目標的能力，3．眼外肌正常的協同作用，4．具有正常的視網膜對應，5．具有完善的融合功能：同時視，融合，立體視。,,不具備這些條件，早期手術并不能獲得理想的雙眼單視，還有可能形成微小斜視，單眼抑制和頑固的弱視。針對不同類型斜視和不

9、同的患兒有相應的手術適應證。,,兒童雙眼視覺的發(fā)育與視銳的發(fā)育是相伴隨的。早期研究：嬰兒的雙眼視覺發(fā)育開始于生后4個月。敏感期在1～3歲。成熟期約在5～7歲。9～11歲才能達到成人水平。,,早期發(fā)病的斜視患兒由于早期的雙眼視覺的發(fā)育受到了阻礙，盡管在出生后6～8個月進行手術，但僅能夠達到通過Worth四點試驗，有粗大的立體視和周邊融合，或最終為微小斜視。即亞正常的雙眼視覺。,,1．先天性內斜視：在出生后6～8個月進行手術結果與

10、在2歲時手術的患兒比較并無統(tǒng)計學差異。一旦能夠雙眼交替注視，說明雙眼視力相等或相近，斜視度穩(wěn)定，即應手術，以期獲得亞正常的雙眼視覺。國內外文獻建議的手術年齡為18個月齡。,,其他類型的后天性內斜視，發(fā)病時間較晚，雙眼視覺得到一定的發(fā)育，術后有可能獲得更好的功能結果，因而強調早期手術，但應去除調節(jié)因素。,,2．調節(jié)性內斜視：內斜視合并遠視：均應戴全矯鏡觀察。戴鏡后內斜度可能完全消失或減小，即為屈光性調節(jié)性內斜視或部分調節(jié)性內斜視。根

11、據戴鏡殘留的斜視度進行手術。常合并弱視，如不及時配戴遠視鏡，非調節(jié)因素增加，可發(fā)展為非調節(jié)性內斜視，弱視也未得到治療，貽誤治療時機。,,非屈光性調節(jié)性內斜視：高AC/A。看近斜視度大于看遠斜視度，AC/A比率>6。縮瞳劑：副作用，多數患者不能堅持。雙光鏡：漸變多焦點鏡片可替代，減少患者看近時使用的調節(jié)及其誘發(fā)的集合作用。無效時應及時手術。增量內直肌后徙術已被多數人應用并取得較好的效果。,,對所有內斜視患者不加選擇的一律施行

12、手術矯正，在調節(jié)性內斜視中是不恰當的。有些患者裸眼視力尚好，不愿戴鏡，手術可獲得暫時的正位，但破壞了正常的調節(jié)-集合的關系，可有視疲勞。年長后需要配鏡時，眼位又可能偏斜。,,3．間歇性外斜視：最佳手術年齡一直有爭議。Parks和Knapp等：早期手術。當間歇性外斜視已確診，而外斜視逐漸發(fā)展時即應手術。4歲前手術對兒童的雙眼視覺的恢復比4歲后手術更好。延期手術會加深抑制程度，減小融合范圍，手術的失敗率更高。,,Jampolsky,

13、Burian及von Noorden等：延期手術。對視覺尚未成熟的兒童行手術，術后過矯可能大，連續(xù)性內斜視引起弱視和喪失立體視。研究表明，間歇性外斜視患者的遠、近立體視功能的損害程度不同。發(fā)現近立體視保存者占98.5%，遠立體視保存者僅占16.7%?；颊呖催h的融合功能最早喪失。,,間歇性外斜視患兒在4歲手術較大齡組能夠獲得更好的功能預后。最近的調查：間歇性外斜視手術后的雙眼視覺恢復與發(fā)病年齡有關，與手術年齡無關。出生早期發(fā)病的兒童雖

14、然早期手術，術后雙眼功能仍較發(fā)病較晚的兒童差。,,發(fā)病機制：融合功能發(fā)育不全。用雙眼視覺功能監(jiān)測斜視的進展，當立體視受損，融合功能減退，斜視越來越明顯，或變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币晻r，應盡早手術。術前應充分評價患者的雙眼視覺狀態(tài)，以了解其術后的轉歸。對暫時不具備手術條件的患者：非手術療法。如：矯正屈光不正，治療弱視，調整調節(jié)與集合的關系，穩(wěn)定眼位，使患者盡早具備手術條件。,,4．麻痹性斜視先天性：一條或多條眼外肌麻痹，運動受限，容易形成單

15、眼抑制和弱視，特別是發(fā)生在生后早期的，在診斷明確后盡早手術，對防治弱視有利。,,后天性：發(fā)病早期應進行全面檢查，尋找原發(fā)病因，進行治療。此期麻痹肌的功能可能有部分恢復。6個月后根據斜視恢復的情況決定是否手術。過早進行手術可能因病情尚未穩(wěn)定不能獲得肯定的效果，影響再次手術效果。,,有關不同類型斜視的最佳手術年齡的研究，應用循證醫(yī)學的方法，進行前瞻性的、隨機的對照研究，以獲得有說服力的證據。,三、斜視合并弱視的治療,是否先行手術能夠利于弱視

16、治愈？需要深入的研究。單眼弱視不經過遮蓋不能使弱視眼的視力提高已經被公認。對于單眼性弱視的患者應該先行手術矯正斜視，還是先治療弱視，再進行斜視矯正手術？多數人認為應盡快提高弱視眼的視力，使之具備建立正常雙眼視的條件后，盡早施行手術矯正眼位。美容正位的應擇期手術。,,先行手術，術后雙眼視力不等，仍不能建立完善的雙眼視。術后治療弱視還要繼續(xù)遮蓋單眼，不利于雙眼單視的建立。手術后從外觀上認為患兒的斜視已經治愈，不再繼續(xù)隨診，貽誤了弱

17、視的治療?？赡馨l(fā)生弱視眼的連續(xù)（廢用）性外斜。,四、治療方法中的一些問題,1．集合訓練（筆尖訓練）治療經過觀察，認為對控制眼位無效。誘發(fā)過度的自主性集合，但不能改善融合功能?；颊咄ㄟ^自主性集合和調節(jié)性集合控制眼位，可誘發(fā)假性近視，產生視疲勞。當患者年齡漸大，調節(jié)與集合能力減低，視疲勞更加明顯。手術：在術中過矯，或因集合掩蓋了實際的斜視度，使手術低矯。主張在間歇性外斜視手術前不使用集合訓練。,,2．外直肌超常（長）量后徙從眼

18、運動生理的角度看，不利于雙眼共同運動。新的外直肌止點超過了眼球的功能赤道部后，其收縮僅起到將眼球向后牽拉的作用，而眼球的外轉將會受到限制。術后可出現外轉受限，甚至向側方注視時有復視。術前有在側方注視時斜視度減?。▊确阶⒁暤姆枪餐裕型庵奔〕Ａ亢筢?，更加容易產生外轉受限和復視。,,內直?。河型瑯拥膯栴}。報告用測定眼球軸長計算功能赤道部的位置，以此設計內直肌后徙的最大量。但并不是所有內直肌都能夠后徙6～8mm。應結合患者的內斜

19、度，遠視程度，AC/A比率，年齡及內直肌止端的位置綜合考慮內直肌的后徙量。合理的手術設計不僅要考慮到眼位的矯正，還應該考慮眼球運動的共同性。,,對于斜視手術的效果評價：眼位的矯正，雙眼視功能的恢復。近年來有關斜視手術的報告重視了這點，還有許多相關的問題尚待研究。已有完整的斜視檢查方法，應向廣大基層醫(yī)院推廣。制定全國統(tǒng)一的診療規(guī)范，使用規(guī)范化的診斷程序和統(tǒng)一的評價標準，提高對斜視的診斷和治療水平。,謝 謝,2005 -