醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防范及其應(yīng)對(duì)

1、醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防范及其應(yīng)對(duì),陳志華律師北京陳志華律師事務(wù)所電子信箱：chenzhihua@vip.sina.com,一、如何面對(duì)患方非理性維權(quán),真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請(qǐng)鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對(duì)醫(yī)院管理者的解脫！,醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn),醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢(shì)；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，審理周期多以“年”計(jì)算；審理難度大，法官無法獨(dú)立

2、作出判斷；結(jié)果不確定，多個(gè)鑒定結(jié)論相互矛盾；經(jīng)濟(jì)效益差，律師不愿辦理此類案件；社會(huì)影響大，處理不好影響社會(huì)穩(wěn)定。,非理性維權(quán)行為產(chǎn)生的原因,對(duì)正常解決方式缺乏信心醫(yī)療訴訟專業(yè)性強(qiáng)，很難勝訴；時(shí)間、精力和財(cái)力難以承受；認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定袒護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；認(rèn)為醫(yī)院勢(shì)力強(qiáng)大，法院不公。司法機(jī)關(guān)執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級(jí)政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當(dāng)

3、利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機(jī)制,一、如何面對(duì)患方非理性維權(quán),制定醫(yī)療糾紛處理預(yù)案一般預(yù)案、特別預(yù)案；預(yù)案應(yīng)當(dāng)注重實(shí)用性、可操作性；加強(qiáng)與警務(wù)部門的溝通與合作。注意語(yǔ)言，防止矛盾激化注意糾紛處理人員的態(tài)度；滿足患方提出的合理要求。及時(shí)提出尸體解剖的建議切忌對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范完善,關(guān)于病歷的書寫與“完善”,嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料不要對(duì)病歷進(jìn)行涂改和偽造，也不要再對(duì)病歷進(jìn)行任何“修改”，避免畫蛇添足，使問題

4、復(fù)雜化。特別提示：如果認(rèn)定病歷不真實(shí)，法院可直接判決醫(yī)院敗訴。,一、如何面對(duì)患方非理性維權(quán),內(nèi)部評(píng)估與外部評(píng)估評(píng)估結(jié)果決定處理的方向切忌對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行誘導(dǎo)；特別注意評(píng)估結(jié)果的保密。領(lǐng)導(dǎo)重視態(tài)度明確領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度直接決定處理結(jié)果。慎用私力救濟(jì)“醫(yī)生自衛(wèi)隊(duì)”的故事；務(wù)必與“黑道”保持距離。,一、如何面對(duì)患方非理性維權(quán),“私了”談判的技巧內(nèi)部與外部評(píng)估；充分了解對(duì)方；制訂基本原則；談判報(bào)價(jià)技巧；逐步縮小差距；制作私了

5、協(xié)議。,和解協(xié)議書的參考格式（1）,和解協(xié)議書 甲方：北京市某醫(yī)院 乙方：李×× 鑒于患者李××曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決； 故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。,和解協(xié)

6、議書的參考格式（2）,第一條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法（略）第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。 第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。,和解協(xié)議書的參考格式（3）,第四條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份

7、，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。 甲方：北京××醫(yī)院 乙方：代表：日期： 日期：,和解協(xié)議書選擇性條款,保密條款自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭(zhēng)議及本協(xié)議內(nèi)容，否則乙方應(yīng)向甲方返還甲方已支付的全部款項(xiàng)作為違約金。自愿條款甲

8、、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在其代理律師參與下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。全部協(xié)議條款本協(xié)議構(gòu)成甲、乙雙方就本案醫(yī)療爭(zhēng)議達(dá)成的全部協(xié)議，取代以前雙方所有的往來信函（包括電子郵件、傳真）、談判、會(huì)談、電話交談、備忘錄等。,和解協(xié)議書制作實(shí)例,【案情簡(jiǎn)介】產(chǎn)婦李××在廣東某中外合資醫(yī)院經(jīng)剖宮產(chǎn)生下一男嬰張××。數(shù)周后，新生兒被診斷為HIE，

9、醫(yī)患雙方因此而發(fā)生糾紛。在代理律師的參與下，醫(yī)患雙方經(jīng)多次協(xié)商，最終就爭(zhēng)議的解決達(dá)成一致意見并簽訂了和解協(xié)議書。,和解協(xié)議書制作實(shí)例,和解協(xié)議書本協(xié)議由以下雙方于200×年 月 日在中國(guó)××市簽定。甲方：××市××醫(yī)院地址：××市××區(qū)××大街×號(hào)法定代表人：乙方：張×

10、×，男，2003年1月5日生，現(xiàn)住××市××區(qū)××小區(qū)×號(hào)樓×××號(hào)。身份證號(hào)碼：法定代理人：李××，女，1971年4月20日生，漢族，住址同上。系張××之生母。身份證號(hào)碼： 法定代理人：張××，男，1969年8月10日

11、生，漢族，住址同上。系張××之生父。身份證號(hào)碼：,和解協(xié)議書制作實(shí)例,鑒于乙方于2003年1月5日在甲方處出生，甲、乙方雙方就甲方的醫(yī)療行為發(fā)生爭(zhēng)議，但雙方均愿通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定，在雙方代理律師的參與下，就上述醫(yī)療爭(zhēng)議經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成一致，簽訂本協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。第一條 甲方同意按本協(xié)議規(guī)定向乙方支付補(bǔ)償費(fèi)。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)

12、有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用：乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。,和解協(xié)議書制作實(shí)例,第二條 在本協(xié)議簽訂生效后 3 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 ××萬元整，以作為本協(xié)議第一條規(guī)定的補(bǔ)償費(fèi)。為便于甲方向乙方支付本協(xié)議規(guī)定款項(xiàng)，甲方將其應(yīng)付款項(xiàng)匯入乙方指定的下述銀行帳號(hào)。在甲方將應(yīng)付款項(xiàng)匯入乙方指定賬號(hào)后，甲方即已完全了本協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)。開戶銀行：

13、戶 名：帳 號(hào)：,和解協(xié)議書制作實(shí)例,第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因甲方的醫(yī)療行為而引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張任何權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第四條 自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭(zhēng)議及本協(xié)議內(nèi)容，否則乙方應(yīng)向甲方返還甲方已支付

14、的全部款項(xiàng)作為違約金。,和解協(xié)議書制作實(shí)例,第五條 本協(xié)議構(gòu)成甲、乙雙方就本案醫(yī)療爭(zhēng)議達(dá)成的全部協(xié)議，取代以前雙方所有的往來信函（包括電子郵件、傳真）、談判、會(huì)談、電話交談、備忘錄等。第六條 甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在其代理律師參與下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。第七條 如果甲、乙雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，雙方同意將因本協(xié)議引起的或

15、與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議（但不包括甲方的醫(yī)療行為評(píng)價(jià)及補(bǔ)償數(shù)額的認(rèn)定），均提請(qǐng)北京仲裁委員會(huì)按照該會(huì)仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。,和解協(xié)議書制作實(shí)例,第八條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自甲方授權(quán)代表及乙方法定代理人簽字之日起生效。甲方：××市××醫(yī)院（蓋章）授權(quán)代表（簽字）：乙方：張××法定代理人李××（簽字并按

16、手?。悍ǘù砣藦?#215;×（簽字并按手?。?二、知情同意及其糾紛防范,知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題,知情同意書的簽署,一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有

17、近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-1,16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級(jí)朝陽(yáng)醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局

18、、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識(shí)模糊。,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-2,17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測(cè)不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。

19、18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系

20、人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4,《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，

21、在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條　對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。,變更醫(yī)療行為時(shí)知情同意書的簽署,在手術(shù)過程中

22、可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意?？刹捎妙A(yù)先授權(quán)方式。,應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知,,二、知情同意及其糾紛防范,知情同意（Informed Consent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動(dòng)交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程

23、。,手術(shù)同意書相關(guān)問題,關(guān)于“霸王條款”的爭(zhēng)論手術(shù)同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術(shù)同意書的法律性質(zhì)：1、患者授權(quán)行為的體現(xiàn)； 2、書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)；3、不具有免除醫(yī)生過失責(zé)任的法律效力。關(guān)于手術(shù)同意書的公證問題。,關(guān)于“兜底性條款”,兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式： “其他可能出現(xiàn)的意外情況”。,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的

24、并發(fā)癥。 2、風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 3、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,1、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實(shí)踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見的。缺乏預(yù)見的常見錯(cuò)誤是“認(rèn)識(shí)不足”、“缺乏足夠預(yù)見和認(rèn)識(shí)”,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,2、是否

25、盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權(quán)的行為，實(shí)質(zhì)上是侵害了患者的選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權(quán)。如果醫(yī)生告知了患者有關(guān)信息，則患者可能會(huì)拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,3、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對(duì)可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以