器官捐獻(xiàn)時(shí)代的心臟移植

1、器官捐獻(xiàn)時(shí)代的心臟移植,楊蘇民 青島大學(xué)附屬醫(yī)院,,2000年患病率：0.9% （35-74歲：400萬(wàn)）醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升 2008年: 220億（醫(yī)療總投入2.8％） 2020-2030 爆發(fā)性增長(zhǎng),背 景,WHO: World health statistics 2010,費(fèi)用高干預(yù)難自然預(yù)后差,中國(guó),心力衰竭----全球心血管唯一持續(xù)上升的病種,中國(guó)心血管病報(bào)告2015,男性 0.7% & 女性

2、 1.0%北方 1.4% & 南方 0.5%城市 1.1% & 農(nóng)村 0.8%,Adult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transpla

3、nt Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,Adult and

4、 Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year and Location,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror

5、 the changes in the number of heart transplants performed worldwide.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,中國(guó)大陸心臟移植注冊(cè)的手術(shù)例數(shù) （注冊(cè)登記數(shù)據(jù)至2015年12月3日共計(jì)1741例）,（例）,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀

6、,46家有心臟移植資質(zhì)醫(yī)院上報(bào)的移植例數(shù) （注冊(cè)登記數(shù)據(jù)至2015年12月3日共計(jì)1741例）,（例）,供體類型與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率/院內(nèi)死亡率,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,不同腦死亡原因的供體心臟與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率/院內(nèi)死亡率,腦外傷vs＞腦血管意外P=0.002其他vs＞腦血管意外P=0.041,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供體冷缺血時(shí)間與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率及院內(nèi)死亡率,（P＞0.05）,（P＞0.05）,＜4h

7、組vs＞6h組P=0.008 4-6h組vs＞6h組P=0.035,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供/受體體重比與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率及院內(nèi)死亡率,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供體年齡與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率及院內(nèi)死亡率,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,中國(guó)內(nèi)地心臟移植術(shù)后應(yīng)用ECMO的效果,中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,中國(guó)內(nèi)地心臟移植術(shù)后應(yīng)用IABP的效果,中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,ISHLT成人心臟移植生存曲線,Al

8、l pair-wise comparisons were significant at p < 0.0001 except 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Era (Transplants: January 1982 – June 2013),All pair-wis

9、e comparisons were significant at p < 0.05.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)不同原發(fā)病因心臟移植院內(nèi)死亡率,P＞0.05,心臟移植的術(shù)前評(píng)估,阜外不同心臟移植原發(fā)病因圍術(shù)期死亡率,心臟移植的術(shù)前評(píng)估,心臟移植適應(yīng)癥,絕對(duì)適應(yīng)癥

10、 血流動(dòng)力學(xué)惡化患者 反復(fù)心源性休克 依賴靜脈血管

11、活性藥物的支持以維持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min 和 >55%預(yù)計(jì)值,ACC/AHA practice guidelines2005,心臟移植受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程,難治性心衰患者,正性肌力藥物依賴 ??心衰進(jìn)展 ，血壓下降 ，終末器官損害,,是,,否,移植機(jī)械輔助臨終關(guān)懷,不需臥床 ??,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,,預(yù)后參數(shù)

12、評(píng)價(jià)SHFM,心臟移植篩選流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾體類藥優(yōu)化藥物治療,評(píng)估缺血心肌的存活 瓣膜病嚴(yán)重程度決定可否常規(guī)外科手術(shù),心臟移植受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程,,HTx,非 HTx,B,心臟移植篩選流程,心臟移植受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程,受 體 強(qiáng) 化 治 療 流 程,,移植,國(guó)內(nèi)外捐獻(xiàn)器官應(yīng)用現(xiàn)狀,UNOS 肝:心2.7:1,中國(guó)大陸 肝:心6.9:1,腦死亡心臟供體的選擇

13、標(biāo)準(zhǔn),心臟供者選擇標(biāo)準(zhǔn),年齡<45歲，部分邊緣供體可<50歲；預(yù)計(jì)冷缺血時(shí)間<8小時(shí)；無(wú)長(zhǎng)時(shí)間或者多次反復(fù)的心肺復(fù)蘇史；無(wú)感染：血清學(xué)檢查無(wú)乙型/丙型肝炎，艾滋病等；無(wú)不能控制的菌血癥，無(wú)原發(fā)性腦腫瘤以外的惡性腫瘤。,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),供者心臟應(yīng)用的禁忌癥,由于心臟驟停導(dǎo)致的腦死亡心臟挫傷頑固性室性心律失常長(zhǎng)時(shí)間或者多次反復(fù)的心肺復(fù)蘇（獲取心臟前1天心肺復(fù)蘇時(shí)間>30分鐘，或者同時(shí)使用了多

14、種手段進(jìn)行心肺復(fù)蘇）既往存在心臟疾病，重要的先天性心臟畸形積極優(yōu)化前后負(fù)荷后仍需要超大劑量正性肌力藥物支持（一般認(rèn)為多巴胺>20ug/kg/min或相似劑量腎上腺素類制劑）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心壁運(yùn)動(dòng)異常/持續(xù)性LVEF顯著降低（經(jīng)優(yōu)化前后負(fù)荷、正性肌力支持等治療后仍小于40%）嚴(yán)重左室肥厚是指IVS>13 mm同時(shí)伴有左心室肥厚ECG表現(xiàn),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)內(nèi)地與ISHLT腦死亡供體病因?qū)Ρ?中國(guó)心臟移

15、植注冊(cè)中心 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),各種器官的保存時(shí)間,心臟: 4-6 小時(shí)肺臟: 4-6 小時(shí)肝臟: 12 小時(shí)胰腺: 12-18 小時(shí)腎臟: 72 小時(shí)小腸: 4-6 小時(shí),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),Adult Heart Transplants Ischemic time Distribution By Locati

16、on (Transplants: January 2006 – June 2012),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),年齡6h可獲得正常的移植后心功能對(duì)于大劑量正性肌力藥物依賴的供體，或心功能在邊界狀態(tài)的供體心臟，很可能難以承受超過(guò)6h的冷缺血時(shí)間,ISHLT指南建議的腦死亡供體心臟冷缺血時(shí)間,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Ye

17、ar Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time,p < 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant.  2012 Oct; 31(10): 1045-1095,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),ADULT HEART TRANSPLANTS (2002-6/2007)Risk Factors for Developing

18、CAV within 5 YearsConditional on Survival to Transplant DischargeDonor Age,p < 0.0001,(N = 7,778),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Don

19、or Age,p < 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant.  2012 Oct; 31(10): 1045-1095,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),心臟供體和受體體重匹配,如果受體存在明確的肺動(dòng)脈高壓，供體/受體體重比值不應(yīng)＜0.8供者體重75kg的心臟對(duì)于任何更大體重的無(wú)肺動(dòng)脈高壓的受體都是合適的，無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生,Adult Heart TransplantsK

20、aplan-Meier Survival by Donor/Recipient Weight Ratio (Transplants: January 2003 – June 2011),For recipients with PVR: 1–<3 wood units,For recipients with PVR: 5+ wood units,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),Adult Heart TransplantsKaplan

21、-Meier Survival by Donor/Recipient Gender(Transplants: January 1982 – June 2013),All pair-wise comparisons with Female/Male were significant at p < 0.0001. No other pair-wise comparisons were significant at p < 0.

22、05.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),OPO人員需要采集的心臟捐獻(xiàn)者的病史,個(gè)人史：嗜酒吸毒，尤其是靜脈注射毒品煙草使用（香煙、雪茄、煙斗、大麻、咀嚼）鍛煉；體力活動(dòng)情況,既往史：高血壓（病史長(zhǎng)短、使用藥物）冠狀動(dòng)脈疾病充血性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓心瓣膜病心律失常服藥史,心

23、臟移植供體的評(píng)價(jià),損傷結(jié)構(gòu)胸部創(chuàng)傷心臟挫傷心臟驟停/呼吸驟停 （哪一個(gè)先發(fā)生）高血壓顱內(nèi)出血,ICU醫(yī)生提供近期診治情況低/高血壓藥物支持心律失常缺氧心跳驟停（時(shí)間、CPR、電除顫）侵入性胸部導(dǎo)管或手術(shù)（是否開(kāi)胸）,ICU醫(yī)生需要提供的心臟捐獻(xiàn)者的狀態(tài),心臟移植供體的評(píng)價(jià),捐獻(xiàn)心臟需要的檢查項(xiàng)目,心電圖胸部X線經(jīng)胸/食道超聲心動(dòng)必要時(shí)Swan-Ganz導(dǎo)管必要時(shí)冠脈造影電解質(zhì)、血常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

24、CK/CK-MB/TNIBNP/NT-proBNP,心臟移植供體的評(píng)價(jià),較為廣泛的ST-T改變束支的阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯冠脈狹窄所導(dǎo)致的頻發(fā)室性早搏(建議棄用心臟),腦死亡捐獻(xiàn)者可能出現(xiàn)的心電圖異常,心臟移植供體的評(píng)價(jià),歐洲供體評(píng)分系統(tǒng),HDS超過(guò)17分后，每增加1分，術(shù)后3年死亡率增加4%,J Heart Lung Transplant 2012;31:387-97,HDS：歐洲心臟移植供體評(píng)分,心臟移植供體的評(píng)價(jià),心臟移植

25、供體的離體保護(hù)技術(shù),使用器官保護(hù)系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)冷臟保存在短期臨床結(jié)果（30天存活率及心臟相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率）上顯示出相似效果。器官保護(hù)系統(tǒng)是否會(huì)造成代謝變化仍需進(jìn)一步評(píng)估。,Lancet.2015.4.15,心臟移植與其他臟器移植團(tuán)隊(duì)協(xié)作保護(hù)供體器官,捐獻(xiàn)醫(yī)院/OPO- 麻醉 - DCD/DBD供體維護(hù)人員 外科醫(yī)生/護(hù)士 體外循環(huán)醫(yī)生/護(hù)士心臟移植團(tuán)隊(duì) 心外科醫(yī)生 監(jiān)護(hù)室醫(yī)生,患者基本信息,青大附院6例心臟移植術(shù)概況,青大

26、附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),手術(shù)及術(shù)后情況,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后心超比較 術(shù)前,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后心超比較 術(shù)后,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),青大附院心臟移植優(yōu)勢(shì),青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),采取以供體為中心，受體轉(zhuǎn)運(yùn)的方式，大大減少了供心缺血時(shí)間，使供心平均缺血時(shí)間控制在118.6分鐘。這種轉(zhuǎn)運(yùn)方式，既保證了供心質(zhì)量，又提高了供心成活率。,青大附院對(duì)心