導(dǎo)管室心電圖普及

1、導(dǎo)管室心電圖普及,河北省重點學(xué)科 心內(nèi)一科 張仁杰,導(dǎo)聯(lián)電極安置,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,V2,V3,,V1,,,V4,V6,,,,,,V5,,,,,,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián),,,急性冠脈綜合征（ACS）的概念,在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動

2、脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,急性冠脈綜合征（ACS）分類,,Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS 的診斷流程,急性心肌梗死梗死部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)關(guān)系,冠狀動脈解剖,急性心肌梗死與梗死相關(guān)動脈,冠狀動脈閉塞與梗死部位及心電圖導(dǎo)聯(lián)關(guān)系,LM,LAD,LAD,D1,S1,RCA,,Company Logo,LCX,LCX,,LCX、RCA鑒

3、別流程,心律失常cardiac arrthythmias,凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正常或基本正常節(jié)律,,返回,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkin

4、je 纖維網(wǎng) Purkinje system,,,,,,,,,,,,,,心律失常cardiac arrthythmias,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,,,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhy

5、thmias involving abnormal impulse formation,（1）竇性心律 sinus rhythmia（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（3）過早搏動 premature beat（4）逸搏與逸搏心律 escape and escape rhythms（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia（6）撲動與顫動 flutte

6、r and fibrillation,,,（1）竇性心律 sinus rhythmia,心電圖特征1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. P－R 間期在0.12－0.20sec；3. 頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導(dǎo)聯(lián)中P－P間期差值應(yīng)＜0.16sec。,Ⅱ,,,竇性心動過緩 sinus brady

7、cardia,心電圖特征竇性心律的頻率低于60次／min。多見于顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。,Ⅱ,,,竇性心動過速 sinus tachycardia,心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次／min。竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。,ⅠⅡⅢ,,

8、,竇性心律不齊 sinus arrhythmia,心電圖特征竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。,Ⅱ,,,竇性靜止 sinus arrest,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在

9、時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征1. 明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3. 明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征（慢快）。,,,慢快綜合征,,快慢綜合征,（2）交界性心律 atrial ventricular junc

10、tional rhythm,交界性心律其激動發(fā)源于房室結(jié)區(qū)或結(jié)－希區(qū)，其下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相似，所以QRS結(jié)與竇性者相同或相似。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF 的P’倒置，aVR的P’直立），P’波可出現(xiàn)于QRS波之中、之后，也可在其前，但P’－R<0.12sec， R－P’<0.20sec，,,返回,（3）過早搏動 premature beat,多系異位節(jié)律點興奮

11、性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,,返回,室性早搏 ventricular premature beat,心電圖特征1. 提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2. 有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早

12、搏波的任意位置上。,,,,P P P,X 2X,,,房性早搏 atrial premature beat,心電圖特征1. 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，P-R>0.12sec;2.

13、代償間歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,,,,X < 2X,,,交界性早搏 junctional premature beat,心電圖特征1. QRS波與竇性者相同或略有變形；2. 如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個逆行的P'波（P'II, III, aVF倒置，P'aVR直

14、立）；3. P'波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4. 交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P'波；5. 常有完全性代償間歇。,Ⅱ,,,,過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一 定的配對規(guī)律：如 1正常＋1早搏稱二聯(lián)律 2正常＋1早搏稱三聯(lián)律。,,,偶發(fā)單源性室性早搏 occasional unifocal

15、ventricular premature beat,頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy),,,多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,連發(fā)室性早搏 repetitive ventricular premature beat

16、,,,短陣室性心動過速 a brief episode of ventricular tachycardia（連續(xù)三次以上早搏）,R-on-T現(xiàn)象R-on-T phenomenon,,返回,,（4）逸搏與逸搏心律escape and escape rhythms,當(dāng)上位節(jié)律發(fā)生病損或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時，（如病竇綜合征)或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時，（如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），或者其他原因造成較長間歇時（如早搏后代償間歇

17、），其低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心室。僅1－2個異位搏動稱逸搏。,,返回,① 房性逸搏 atrial escape,按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。其中以房室交界性最多見，房性最為少見。,② 交界性逸搏 junctional escape,,,③ 室性逸搏 ventricular escape,心電圖特征 其QRS波群的特點各與相應(yīng)的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而

18、逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。,,,,將室性逸搏與室性早搏進(jìn)行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。,室性早搏室性逸搏,,,（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia,異位性心動過速是異位節(jié)律點自動性增強(qiáng)或折返激動引起異位心律，其中最常見的是陣發(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia）。,,返回

19、,（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia,① 陣發(fā)性心動過速paroxysmal tachycardia② 非陣發(fā)性心動過速nonparoxysmal tachycardia,,,① 陣發(fā)性心動過速paroxysmal tachycardia,陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PAT陣發(fā)性交界性心動過速paroxysmal junctional t

20、achycardia, PJT陣發(fā)性室性心動過速paroxysmal ventricular tachycardia, PVT扭轉(zhuǎn)型室性心動過速torsive ventricular tachycardia, TVT,,,陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PAT,可見II異聯(lián)T波增寬有切跡，提示房性心動過速的P'波與T波相重疊。,Ⅱ,V1,,,陣發(fā)性交界性心動過速pa

21、roxysmal junctional tachycardia, PJT,發(fā)作前發(fā)作中,ⅡⅡ,返回,陣發(fā)性室上性心動過速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P'波又常不易明辨，在臨床意義 和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。,Ⅰ

22、 Ⅱ,V1 V6,發(fā)作前,,返回,,心電圖特征1. QRS波通常無增寬變形。2. 心室率為150～240次/min，絕對勻齊。 室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復(fù)發(fā)作趨勢。,發(fā)作中,Ⅰ Ⅱ,V1

23、 V6,,,陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后,,,陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,心電圖特征1. QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限>0.12S；2. 常有繼發(fā)性ST－T波改變；3. 心室頻率

24、為140 －200次／min，基本勻齊；4. 有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。,,返回,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速torsive ventricular tachycardia,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。

25、臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。,Ⅱ,返回,② 非陣發(fā)性心動過速nonparoxysmal tachycardia,實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70－130次/min，室性的頻率為60－100次/min。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。,返回,（6）撲動與顫動flutter and fibrillation,可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興

26、奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。,,返回,心房撲動 atrial flutter,心電圖特征1. 無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；,通常認(rèn)為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。,,,心房撲動 atrial flutter,心電圖特征2. F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下

27、傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；,,,心房撲動 atrial flutter,3. QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱不純性心房撲動。,,,心房顫動 atrial fibrillation,心房顫動是更為常見的房性心律失常,心電圖特征1. 各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明

28、顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬；,,,心房顫動 atrial fibrillation,心電圖特征4. 若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。許多心臟疾病如冠心病，風(fēng)心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心

29、臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。,,,,心室撲動 ventricular flutter,心電圖特征1. 無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2. 撲動波頻率達(dá)200－250次/min,,,心室撲動 ventricular flutter,目前多數(shù)人認(rèn)為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。 由于心室撲動的心臟

30、失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。,,,心室顫動 ventricular fibrillation,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,心電圖特征1. QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達(dá)200－500次/min,返回,,2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardi

31、ac conduction,心臟傳導(dǎo)異常包括了傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。 常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯。,,返回,2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block（2）束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯bundle branch block (BBB) and f

32、asciular block（3）預(yù)激綜合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,,,（1）房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。,,,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 first degree A-V block,心電圖特征

33、 P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21 sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見。 I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后

34、較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。,,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,

35、心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯