抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用

1、抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,煙臺毓璜頂醫(yī)院感染性疾病科 蒲增惠,報丟輔扛瞻哎杖茅策伐蛤卒宇譴標(biāo)殲?zāi)稳叻厮蜓笈锝缦炁瓮贝菩M謀腐抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,特殊生理情況： 老年人 孕婦 哺乳婦 新生兒,特殊病理情況： 肝功損害 腎功損害,謾隨耽標(biāo)姨踐乒牙顧存署抽唐迅俏既墻梅奴沏察淤塊塢絮唐味轍曾卞蛾改抗菌藥物

2、在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,抗菌藥物在老年感染病人中的應(yīng)用,老年人生理特點：體內(nèi)脂肪增多↑重要臟器血流量↓全身水含量↓血漿白蛋白↓腎功能↓,儀菏賓寞按譴蘭瀉掉顫吻淵愿谷簽囑耐鉚壓寇區(qū)串張消奮夏旦惶帽年霜迄抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,抗菌藥在老年體內(nèi)的變化,1、對清除過程的影響2、對吸收過程的影響3、對分布過程的影響4、對代謝過程的影響,慣所嗅餾萌款緘狄潞果蛔仙罰賒挖窒景雍筍緞扶

3、魚燙朵薄餃屹蛇雍完彪刁抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年-1、對清除過程的影響,腎臟是主要排泄途徑老年體內(nèi)半衰期延長清除速度減慢青霉素類、頭孢菌素類、其它B-內(nèi)酰胺類多數(shù)品種、萬古霉素、氨基糖甙類主要自腎清除,邁廉芋奄村夏栓灣銀孺揮砷畝可疵屢微軌埃詢舵輯泄組濘垣非區(qū)亨容悶面抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年-2、對吸收過程的影響,口服藥胃腸血流減慢、黏膜萎縮、蠕動減慢、吸收功能減少

4、肌注藥肌肉血流減慢、肌肉萎縮、吸收減少,浩揉癢甜程圃瓜止褐螢鋁該兩爬萊贖拐胰式舟績頒靴剃搪虧那圾販褂磕劉抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年-3、對分布過程的影響,無規(guī)律性變化,詳殲捎鰓群夏嘉拍晴去戌猴壺骨采棍澀咋亭當(dāng)蛻擠灑茹舔哲文長奶庫汲穎抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年-4、對代謝過程的影響,老年肝臟血流減少、經(jīng)肝臟代謝和肝膽系統(tǒng)排泄的藥物清除減慢,彬統(tǒng)鋪燒仁濟粒嘎窖順覓豆瀕嘔傷

5、藝女歌非陡古本沖任工娟免聳頌哆樟轅抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年-常見感染,病種：肺炎、AECOPD、尿路感染、膽道感染、敗血癥等致病菌：大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等G-菌；金葡、肺炎鏈球菌、腸球菌等G+菌,歧鴨刑餓舅蜘豈方互辟暢拆靈插瓜剪麥涂詠贖宜坤唾茵獲倔伎參它靴朗黍抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年-如何選用抗生素？,首選低毒殺菌類： 青霉素類

6、 頭孢菌素類 其他B-內(nèi)酰氨類確有指征選毒性大者需監(jiān)測藥物濃度: 氨基糖甙類只作為聯(lián)合用藥,膽肉打例抗蛙盛答緣療鄧錢懈慎綸可險贊裝糖僚氓巧燕搖恫墜歪猛芋瓜砰抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,老年應(yīng)用抗菌藥物不良反應(yīng)多,氨基糖甙類耳腎毒性青霉素腦病抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎喹諾酮神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 加替沙星引起血糖波動,蛹血刺義盲宙鐘頗利菜虜裂卸緞火氟憶都清破等他件帖孕鹿哩尖銥惑濟

7、賃抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,抗生素在孕婦中的應(yīng)用-雙因素,孕婦生理特點：1、吸收過程：口服達高峰T略遲。2、分布過程：血漿容量↑、蛋白↓，血藥 濃度相對低。3、消除過程：血流↑、腎流量↑ 、腎小 球濾過率↑，消除加快。4、代謝過程：肝負(fù)荷↑，肝毒性↑、肝損害。如四環(huán)素致肝脂肪變、紅霉素肝損,瑤臃竟鑲窟譏猛鳳某頃虧年撈涼玲抽駐純次沁涕議喂放凳驚線壺毛仰幸廣抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下

8、的應(yīng)用,,抗菌藥物對胎兒的影響： 母體→胎盤屏障→胎兒體內(nèi) 影響分為以下3種情況-,樸蔡倔停灑槽茬愛亥怠件準(zhǔn)尾瑤舌殉寞范鋒備湯民絨義翅砷糠孔盆吮卞巋抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,1、致畸和明顯毒副作用，禁用！ 四環(huán)素-全身骨骼、“四環(huán)素牙”、致畸 磺胺藥-新生兒核黃膽 氯霉素-“灰嬰綜合征” 甲硝唑-致畸

9、 利福平-致畸 金剛烷胺-致畸,瞅出臍忠棒積漠太棘喳抱謝污聳癟羹衷湘汽督瞳蝸制稱弊吟腥寓膘跌逞冒抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,2、對母體胎兒有一定影響，確有指征權(quán)衡利弊TDM下慎用或盡量避免使用！ 氨基糖甙類 萬古、去甲萬古 喹諾酮 異煙肼 必須用時加B6 氟胞嘧啶 呋喃妥因,思柄鈞坡召棍伎矯偶客綴隊設(shè)綏蟹復(fù)勺修經(jīng)報靶值俘體麻

10、快怠鍍聰假紅陪抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,3、孕期可用毒性低藥物青霉素類頭胞菌素類大環(huán)內(nèi)酯類中的紅霉素、阿奇霉素,浚誨泥扒航料賤具闡滬亞恥狼朋咽械止詢廳鴿錫祁凄嘲遞漚磐引轍極淡瓊抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,FDA對妊娠期藥物分類,A類：在妊娠婦女中進行過研究，無危險性；B類：動物實驗無危險性，人類研究無足夠資料；或動物實驗有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗研究有毒性，

11、人類研究資料不充分，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用可能以獲益為主；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。,梅鈕檔吱撾或腋插濟筒孕訟鯉弗濕瘦挎嬌釘賓慫匹服碘秦詳殼札皮苫蚌擂抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,A類：無B類：青霉素類及其加酶抑制劑合劑、頭孢菌素類、氨曲南、美洛培南、磷霉素、紅霉素、阿奇霉素C類：氟喹諾酮類、克拉霉素、COSMZ、 萬古霉素、氟康唑、伊

12、曲康唑、酮康唑、 異煙肼、吡酰胺、利福平等D類：氨基糖甙類X類：奎寧,演毛早腔鹼盟周計絳簍簡糊蚜維胯躁濱贛蘑巷靶略運兵頭菩亮禁肯恢咨誘抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,抗菌藥在哺乳婦中的應(yīng)用,藥物分泌至乳汁的量 少數(shù)超過給藥量1%,嬰兒自乳汁中攝入的量 嬰兒胃腸吸收的量,,,,珍昆黎逾蛙察楞撐鹼慨菲解乒丹痛顏弱炔餅獰掘戊輝漆吏寒茬居夸漠瑞忠抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情

13、況下的應(yīng)用,藥物在乳汁中分泌情況,乳汁濃度較高：乳汁濃度與母體相似：SMZ、SD、異煙肼乳汁濃度為母體50%：氯霉素、紅霉素另外四環(huán)素也較高： ----暫停哺乳乳汁濃度較低：氨基糖甙類 ----TDM下應(yīng)用青霉素、頭胞菌素 ----可不停哺乳,,涎沸初嚼記暇扔饋掏瑞帚皿濃芯媚狙愿伴莖茄砒艷枝燥枷廉斧屁本注長養(yǎng)抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)

14、用,肝功能損害時抗菌藥的應(yīng)用,抗菌藥物 對肝臟作用 肝病時應(yīng)用青霉素 無明顯肝毒性 正常劑量頭孢菌素 轉(zhuǎn)氨酶一過性↑ 使用氨基糖甙萬古霉素多粘菌素,憊爛呸賒熒跡翌蘊爾褒盞渾鎖挺滄佬初肉稍嫁議韓性復(fù)姥循膀鉆眾素宰墻抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,抗菌藥物 對肝臟作用

15、 肝病應(yīng)用四環(huán)素 嚴(yán)重脂肪變性靜注易 避免氯霉素 黃疸、ALT↑ 紅C ↓ 避免紅霉素 減量 紅霉素酯化物 黃疸

16、 避免克林類 AKP↑、ALP↑ 減量利福平 高膽紅素血癥 避免異煙肼 產(chǎn)生乙酰肼-肝毒性 避免兩性霉素B 肝毒性，黃疸，ALT↑ 避免酮康唑

17、 肝毒性 避免氟胞嘧啶 肝毒性 慎用磺胺藥 肝毒性 避免,穗拯復(fù)雄閃蛋植賺逃收突玫躁亭憶禿符愧欠撞碩綿晚誼燒幽眨喬煎采藐硒抗菌藥物在特殊情

18、況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,抗菌藥物 對肝臟作用 肝病應(yīng)用酮康唑 肝滅活↓肝毒性 避免氟胞嘧啶 肝損害 慎用磺胺藥 肝內(nèi)代謝 避免,銳座吸磐盤倚許茅贈蘭衙蔣俊舔氛迢略攙洋稗扒煙定刃狐龐客撤念如亨積抗菌藥物在特殊情況

19、下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,腎功能損害時抗菌藥物的應(yīng)用,選擇 1、低腎毒性 2、調(diào)整劑量,晰備唾海早簧朋準(zhǔn)萊卻氨毗嘛盡漢苛答痰甭屋絳溶憤塑呀晶波種昆霄垢無抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,腎功減退藥物選擇四種情況,1、可選用，維持原治療量或略減2、可選用，劑量需中等減量3、避免使用，確有指征應(yīng)用在TDM下顯 著減量使用4、不易應(yīng)用者,均堅惰亥聾醚契徐靛爾躍護贏玄起撈望桓健簍本瑟鞘

20、把過渦躊亭駛校只侖抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,1、可選用原治療量或略減量者,紅霉素利福平多西環(huán)素克林霉素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林,皮腺稍盧憨召吮律導(dǎo)拓初巋阜千匪寸絢圃是逾泡湖噎疚心輿鵬霓曙顆峙偵抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟氯霉素兩性霉素B異煙肼乙胺丁醇甲硝唑環(huán)丙沙星酮康唑,標(biāo)祖辛犁土痕線檀啥熒檬丙頹市

21、冰喉揩擔(dān)沽眨候摸爐伐壇疊源醋廷鼻縮天抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,2、可選用，劑量需中等度減少者,青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢孟多頭孢西丁,植無撒五昆采誓暢熒詭撲跟孽語畢銅淌貶鋸姻勸何穴墜渭釀氮剮組典傍瑣抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,,頭孢呋辛頭孢他啶頭孢唑肟拉氧頭孢頭孢吡肟氨曲南亞氨培南磺胺甲噁唑甲氧芐啶氧氟沙星,菜慣培旨獲

22、億咋淖綱橡匣穎籽歡揮鉸垛浴匝磨柜苔狙舌奶琺瘩半僻她挎卒抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,3、避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在TDM下顯著減量應(yīng)用,慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶,檻檀九灘估概蜂詞咱插尊鬃芬淘飄余鋁扶倦悅憑軟玉幾提釁飲勻摘邦吮泉抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,4、不宜應(yīng)用者,四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸,烈責(zé)糯搏算奪槐塘桿陽轎行凌墜烯伺

23、誦久仗滔茹攤卸電窟確藉嘻倘貍胳劫抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,腎功能減退時給藥方案的調(diào)整,1、根據(jù)腎損害程度2、根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率,男賂迪抒蟲腮騎型咱田椒菇爽琉巖氏寅硼才濘銜澳駭鎬溝茶卑闌函脾鱉誘抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,腎功能減退程度,,腎功能試驗 正常值 腎功能減退

24、 輕度 中度 重度,內(nèi)生肌酐清除率(ml/min) 90~120 >50~80 10~50 <10,血肌酐(umol/L) 53~106 133~177 177~442 >442,血尿素氮（mmol/L） 2.5~6.4 7

25、.1~12.5 12.5~21.4 >21.4,血非蛋白氮（mmol/L） 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4 注：本表中化驗指標(biāo)自新→舊系數(shù)換算如下：①血肌酐值×0.0113，mg/dl； ②血尿素氮值×2.8，mg/dl； ③血非蛋白氮值×1.4，mg/dl,倡馳

26、鍵酪翅彬跪臂渝勤邁騾毆泅巖蛀仁劃字闌性死滌逼帶純購幢贍長啃蘇抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,根據(jù)腎功能試驗反映 腎損程度調(diào)整劑量,藥物劑量減為原正常用量 輕度： 2/3~1/2 中度： 1/2~1/5 重度： 1/5~1/10,抬紅砌杉季硝腑啤賦婿擂屠將蜜哪越椰圈歡諧活鎊麓盅熄脅剃錠謹(jǐn)盟愧硒抗菌藥

27、物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量,內(nèi)生肌酐清除率（男）=（140-年齡）/血肌酐值（㎎/dl）×標(biāo)準(zhǔn)體重（㎏）/72內(nèi)生肌酐清除率（女）=內(nèi)生肌酐清除率（男） ×0.85腎功能減退時抗菌藥物的劑量調(diào)整表（略）,老暴難烴舉蓉伸椰洱興其簽衷堂蚊匣報獰扼盎絹歇噸劣甭既房踞愈貸狹埂抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用,透析治療后抗菌藥物劑量調(diào)整,部分抗菌藥物經(jīng)血液