溫病學(xué)第八章剖析

1、溫病學(xué)中篇,2,第八章 風(fēng)溫（冬溫）,定義：風(fēng)溫是由風(fēng)熱病邪引起的，初起以肺衛(wèi)表熱證為特征，繼則出現(xiàn)邪熱壅肺等氣分證候，后期多表現(xiàn)為肺胃陰傷的一種急性外感熱病。,3,發(fā)病季節(jié)：春季、冬季初發(fā)證候：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數(shù)等為主要癥狀。病位特征：初起在表，在肺衛(wèi)；始終以肺病變?yōu)橹行摹髯兲攸c(diǎn)：初期邪在肺衛(wèi)風(fēng)熱表證；中期邪入氣分或逆陷心包；后期肺胃陰傷。,4,西醫(yī)參考：肺系急性傳染病和感染性疾病，如大葉性肺炎、

2、病毒性肺炎、急性支氣管炎、流行性感冒等，屬于風(fēng)溫范圍。,5,（一）病因 外因：風(fēng)熱病邪 內(nèi)因：稟賦不足，陰分有虧，起居不慎，衛(wèi)外不固，勞倦過度。異常的氣候環(huán)境對(duì)人體正氣的負(fù)性作用和病邪的正性作用。（二）發(fā)病 內(nèi)因＋外因,一、病因發(fā)病,6,邪熱壅肺,痰熱結(jié)胸,痰熱阻結(jié)肺有熱結(jié),肺熱發(fā)疹,,,,,,肺,胃,陽明熱盛,,熱結(jié)腸腑,腸熱下利,,,,大腸,,,氣,,,,,,心包 （營(yíng)血）,口鼻、皮毛,肺衛(wèi),,風(fēng)

3、熱病邪,內(nèi)閉外脫,死亡,,,,,,,,二、風(fēng)溫病機(jī)演變,7,三、診斷,1、診斷依據(jù)⑴季節(jié)⑵臨床特點(diǎn)⑶部分病例出現(xiàn)熱陷心包證⑷西醫(yī)診斷為肺炎、流感等肺系急性傳染病和感染性疾病者。⑸血常規(guī)及胸片,8,2、鑒別診斷,9,四、辨證論治,（一）辨證要點(diǎn)辨肺經(jīng)證候：風(fēng)溫以手太陰肺為病變中心，初起肺衛(wèi)證；繼則肺熱證；后期肺胃陰傷證。肺經(jīng)與相關(guān)臟腑病變：肺熱移胃；肺熱移腸；熱迫大腸；肺熱入營(yíng)竄絡(luò)。證候傳變：肺衛(wèi)傳肺藏、胃、腸腑；入心包；

4、正氣外脫注意病邪兼夾：寒包火，夾濕等,10,（二）治則治法,1、治則清泄肺熱,2、治法邪在肺衛(wèi)：辛涼輕透邪傳氣分：清解氣分邪熱壅肺：清熱宣肺陽明熱盛：辛寒清氣陽明腑實(shí)：苦寒攻下逆?zhèn)餍陌呵逍拈_竅后期熱衰陰傷：甘寒清養(yǎng),11,(三)治療禁忌,1、辛溫發(fā)汗。 2、初起不可過用寒涼。,12,五、常見證型診治,（一）邪襲肺衛(wèi)（二）邪熱壅肺（三）肺熱腑實(shí)（四）肺熱移腸（五）肺熱發(fā)疹,（六）熱熾陽明（七）熱結(jié)腸腑（八

5、）胃熱陰傷（九）熱入心包（十）余邪未盡， 肺胃陰傷,13,（一）邪襲肺衛(wèi) 【證候與病機(jī)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽紅或痛，舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù)。,14,病機(jī)關(guān)鍵：風(fēng)熱襲表，郁遏肺衛(wèi)（郁） 辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，咳嗽、舌尖邊紅，苔薄，脈浮數(shù)。,15,溫邪發(fā)熱重惡寒輕，少汗，口微渴，咽痛，舌尖邊紅脈浮數(shù)表郁不通辛涼輕透（銀翹散) 涼解透達(dá)，疏通腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，逐邪外出,寒邪

6、發(fā)熱重惡寒輕，無汗，口不渴，舌不紅，脈浮緊浮緩表閉辛溫發(fā)汗（麻黃湯）開泄腠理驅(qū)邪外出,風(fēng)溫與傷寒初起鑒別,風(fēng)溫,傷寒,16,【治法】辛涼解表，宣肺泄熱（透邪）?！痉剿帯裤y翹散《溫病條辨》 桑菊飲《溫病條辨》,17,銀花一兩 連翹一兩 苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢 牛蒡子六錢,銀翹散,上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎 ，香氣大出，即取服，勿過

7、煮。肺藥輕清，過煮則 味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法。今人門類間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故。一不見效，隨改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日后，必成中下焦證矣。,18,本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說，

8、用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘?！朔街睿A(yù)護(hù)其虛。純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效。此葉氏立法，所以迥出諸家也。,19,關(guān)于溫病忌汗說葉天士：“在衛(wèi)汗之可也”；“邪尚在肺，初用辛涼輕劑，挾風(fēng)加入薄荷牛蒡之屬，透風(fēng)于熱外，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。,20,吳瑭：溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽無益，病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也。且汗為心液，心陽受傷，必有神明內(nèi)亂，

9、譫語癲狂，內(nèi)閉外脫之變。又說：汗為五液之一，未始不傷陰也。……溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊立幟乎。,21,吳鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉”風(fēng)溫在衛(wèi)宜辛涼透達(dá)疏泄肺衛(wèi)風(fēng)熱之邪。辛涼輕透之法屬于汗法的范疇，與傷寒辛溫解表顯然有別，其用意非在發(fā)汗，而在涼解透達(dá)，疏通腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，逐邪外出。即使佐以辛溫之味，也是微辛而已，取其辛散之意。,22,杏仁二錢 連翹一錢五分 薄荷八分 桑葉二錢五分 菊花一錢

10、 苦梗二錢 甘草八分 葦根二錢,桑菊飲,水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母。舌絳暮熱，甚燥，邪初入營(yíng)，加玄參二錢，犀角一錢。在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細(xì)生地、玉竹、丹皮各二錢。肺熱甚，加黃芩。渴者加花粉。,23,24,（二） 邪熱壅肺 【證候與病機(jī)】身熱，汗出，煩渴，咳喘，或咯痰黃稠，或帶血，或痰呈鐵銹色，胸悶胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。,邪入氣分,

11、25,病機(jī)關(guān)鍵：熱壅于肺 辨證要點(diǎn)：身熱，咳喘氣急（是邪熱壅肺特有表現(xiàn)），或胸痛，痰黃，或帶血。,26,【治法】清熱宣肺?！痉剿帯柯樾邮蕼?，千金葦莖湯邪熱壅肺，宣降失常－咳喘氣急，或胸悶胸痛——麻黃得石膏，不在發(fā)汗而在宣肺定喘，石膏得麻黃則入上焦清泄肺熱，杏仁宣開肺氣助麻膏之力，共湊宣透肺熱之功。,27,（三）肺熱腑實(shí) 【證候與病機(jī)】痰涎壅盛，喘促不寧，潮熱便秘，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)，右寸實(shí)大。,邪入氣分,28,病機(jī)關(guān)

12、鍵： 臟腑同病，肺痰熱壅阻，大腸腑實(shí)熱結(jié) 辨證要點(diǎn)： 痰、喘、潮熱、便秘,29,【治法】宣肺化痰，通腑泄熱【方藥】宣白承氣湯,30,（四）肺熱移腸 【證候與病機(jī)】身熱，咳嗽，口渴，下利色黃熱臭，肛門灼熱，腹痛不硬痛，苔黃，脈數(shù)。,邪入氣分,31,病機(jī)關(guān)鍵：臟腑同病，肺胃郁熱，迫注大腸。 辨證要點(diǎn)：身熱下利，咳嗽，苔黃。（下利腹不硬痛與陽明腑實(shí)熱結(jié)旁流區(qū)別；胸悶但舌苔干而不膩，不挾痰濕與肺胃之熱挾痰濕作區(qū)別）,32,【治

13、法】苦寒清熱止利?！痉剿帯扛鸶S芩黃連湯加減《傷寒論》,33,肺熱腑實(shí)與肺熱移腸比較表,34,（五）肺熱發(fā)疹 【證候與病機(jī)】身熱，咳嗽，胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點(diǎn)紅潤(rùn)，苔薄白，舌紅，脈數(shù)。,邪入氣分,35,病機(jī)關(guān)鍵：氣營(yíng)同病，肺經(jīng)郁熱，波及營(yíng)分內(nèi)竄血絡(luò)，外發(fā)肌膚。 辨證要點(diǎn)：身熱，咳嗽，肌膚紅疹。,36,,【治法】宣肺泄熱，涼營(yíng)透疹。 【方藥】銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉、倍玄參方《溫病條辨》。銀翹散宣肺泄熱，生地、丹皮、大青

14、葉、玄參涼營(yíng)解毒,37,（六）熱熾陽明 【證候與病機(jī)】壯熱，惡熱，汗大出，渴喜冷飲，苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。,邪入陽明,38,,病機(jī)關(guān)鍵：陽明經(jīng)熱熾盛，里熱實(shí)證。辨證要點(diǎn)：熱、渴、汗、脈、面赤、苔黃。,39,【治法】清熱保津 【方藥】白虎湯《傷寒論》 吳鞠通：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之,40,【禁忌】脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與

15、也。,41,（七）熱結(jié)腸腑 【證候與病機(jī)】日晡潮熱，時(shí)有譫語，大便秘結(jié)，或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛，苔老黃而燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力。,邪入陽明,42,,病機(jī)關(guān)鍵：邪熱與糟粕結(jié)于腸腑。 辨證要點(diǎn)：日晡潮熱，腹部脹滿硬痛，便秘或熱結(jié)旁流，苔黃燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力。,43,,【治法】軟堅(jiān)攻下泄熱 【方藥】調(diào)胃承氣湯《傷寒論》，大承氣湯，小承氣湯，甚可加增液湯。,44,（八）胃熱陰傷 【證候與病機(jī)】身熱自汗，面

16、赤，口舌干燥而渴，虛煩不眠，氣短神疲，身重難以轉(zhuǎn)測(cè)，時(shí)時(shí)泛惡，納谷不馨，舌紅而干，苔黃而燥，脈細(xì)數(shù)。,邪入陽明,45,,病機(jī)關(guān)鍵：余熱未盡，肺胃陰傷。 辨證要點(diǎn)：身熱，面赤，汗出，口干苔黃舌紅,46,,【治法】清泄胃熱，保護(hù)胃陰【方藥】竹葉石膏湯《傷寒論》,47,（九）熱陷心包 【證候與病機(jī)】神昏譫語，或昏憒不語，身灼熱，舌蹇，肢厥，舌質(zhì)鮮絳，脈細(xì)數(shù)。,熱入心包,48,,病機(jī)關(guān)鍵：熱陷心包，閉阻機(jī)竅。 辨證要點(diǎn)：身熱肢厥，神

17、昏譫語或昏憒不語，舌絳鮮澤。,49,【治法】清心涼營(yíng)，泄熱開竅。 【方藥】清宮湯加安宮牛黃丸、或紫雪丹、或局方至寶丹。清開靈注射液(安宮牛黃丸代用品)：靜點(diǎn)30ml/次＋5－10％葡萄糖注射液或生理鹽水500ml，1日1次。肌注2－4ml/次，1日2次醒腦靜注射液(安宮牛黃丸代用品)：靜脈點(diǎn)滴20ml＋5％葡萄糖注射液250ml，1日1－2次。靜脈注射6－8ml＋50％葡萄糖注射液40－60ml，靜脈推注，每日2－3 次；肌注

18、 4 ml/次，每日2－3 次,50,熱入心包與營(yíng)熱擾心比較,51,三寶異同： 三寶均可清熱解毒，通絡(luò)開竅，蘇醒神志，止痙熄風(fēng)，治療高熱神昏。但因用藥不同功效略有差異。安宮牛黃丸最涼，長(zhǎng)于清熱解毒，主要用于高熱昏迷；紫雪丹藥性偏涼，長(zhǎng)于止痙熄風(fēng)，瀉熱通便，多用于高熱驚厥；至寶丹長(zhǎng)于芳香辟穢，多用于竅閉譫語。,52,53,竹葉心 鮮生地 連翹心 元參 犀角 石菖蒲,醫(yī)案選錄,陸，69，高年熱病，八九日，舌燥煩渴譫語

19、，邪 入心包絡(luò)中，深怕液涸神昏，當(dāng)滋清去邪，兼進(jìn)牛黃丸，驅(qū)熱利竅。 -------------葉天士《臨證指南醫(yī)案》,54,（十）熱入心包兼陽明腑實(shí) 【證候與病機(jī)】身熱，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實(shí)。,熱入心包,55,,病機(jī)關(guān)鍵：手厥陰心包與手陽明大腸同病證，熱閉心包，熱結(jié)大腸。 辨證要點(diǎn)：身熱神昏，舌謇肢厥，便秘，腹部按之硬痛。,56,,【治法】清心開竅

20、，攻下腑實(shí)?！痉剿帯颗｜S承氣湯《溫病條辨》,57,（十一）內(nèi)閉外脫,【證候與病機(jī)】身體灼熱，神志昏憒，倦臥，或兼氣息短促，汗多，脈散大或細(xì)數(shù)無力；或兼發(fā)熱驟退，面色蒼白，四肢逆冷，汗出淋漓，虛煩躁擾，氣息短促，舌淡，脈微細(xì)欲絕。,58,,病機(jī)關(guān)鍵：內(nèi)閉外脫。 辨證要點(diǎn)：身熱、神昏與大汗、肢厥、脈微。,59,,【治法】清心開竅，益氣斂陰 或清心開竅，回陽救逆?！痉剿帯可}散送服“三寶” 或參附湯送服“三寶”,60,（十

21、二）余邪未盡，肺胃陰傷,【證候與病機(jī)】低熱或不發(fā)熱，干咳或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌干紅少苔，脈細(xì)。,61,,病機(jī)關(guān)鍵：風(fēng)溫邪氣未盡，肺胃陰傷。辨證要點(diǎn)：干咳，口干咽燥。,62,,【治法】滋養(yǎng)肺胃，清滌余邪?！痉剿帯可硡Ⅺ湺瑴?63,病案舉例 陳××，男，16歲，1974年3月24日住院。住院號(hào)：16439 病史：四天前因飽食趕路,汗出甚多而受風(fēng)，當(dāng)晚即惡寒發(fā)熱，頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱

22、持續(xù)，汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。 癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，脘部脹滿，大便不行，口干喜涼飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。 檢查：體溫41℃，脈搏115/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)18300/mm3, 中性91%，淋巴9%。痰培養(yǎng)：肺炎球菌。胸透：左下肺可見片狀模糊陰影。,64,思考： 1、本病的中醫(yī)病名。 2、本病例的病因病機(jī)。 3、確立

23、治則和治法。 4、選擇處方。,65,參考答案：1、病名：風(fēng)溫2、病因病機(jī)：病因?yàn)轱L(fēng)熱病邪；病機(jī)為風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)，食滯中阻。3、治則治法：解表祛邪為主。辛涼解表，佐以導(dǎo)滯4、處方：銀翹散加減。銀花、連翹、桑葉、荊芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蔞、桔梗、枳殼、枇杷葉，以后又加用梔子、黃芩、前胡等。,66,,舌苔薄白,,舌紅苔黃,67,,舌黃膩,,舌黃,68,,,舌苔干黃,舌苔焦黑,69,,,舌苔焦黃,舌絳,70,,,舌