核醫(yī)學(xué)第十三章放射性核素治療描述

1、,,第13章 放射性核素治療,Radionuclide Therapy,溫州醫(yī)科大學(xué)核醫(yī)學(xué)教研室 王玲,第一節(jié) 131I治療Graves病,131I-Treatment of Graves’ disease(GD),,,患者胡某，女性，25歲。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約 280克），輕度眼突，心率118

2、次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。,,病人臨床診斷？臨床治療方法有哪些？核醫(yī)學(xué)可以治療嗎？,131I(131碘）,,,131I治療Graves病原理,甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過(guò)正常。 ?131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。?131I 發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長(zhǎng)4mm，既能破壞甲狀腺組織，而對(duì)甲

3、狀腺周?chē)M織影響小。,甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。,,131I,“不見(jiàn)血的手術(shù)刀”,Graves甲亢患者 抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏者或無(wú)效，或用抗甲狀腺藥物（ATD)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者,適應(yīng)證,Graves甲亢伴白細(xì)胞或

4、血小板減少 ATD致肝損患者 Graves甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能自主性甲狀腺瘤伴甲亢,禁忌證： 妊娠或哺乳患者 嚴(yán)重肝、腎功能不全者 急性心肌梗死患者 高熱、嚴(yán)重感染,131I,治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測(cè)定甲狀腺131I攝取率；測(cè)定甲狀腺 激素和TSH水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲 狀腺重量,治療方法,131I治療劑量的

5、確定 固定劑量法 簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： 278-370MBq(7.5-10mci),計(jì)算劑量法 計(jì)劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量= 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 70-100μCi(2.6-3.7MBq)之間,,決定

6、劑量因素,甲狀腺大小、質(zhì)地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療 個(gè)體敏感性 手術(shù)與否,,131I應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí) 方可進(jìn)食，以免影響吸收。,給藥方法,131I治療后的注意事項(xiàng),注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺激，預(yù)防感染。 病情嚴(yán)重者，服131I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療

7、。 勿揉壓甲狀腺。 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。 服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。 3、6月隨訪,輔助用藥和綜合治療,（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2）與β腎上腺素能受體阻斷劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物； 一旦甲狀腺激素水平降至正常即 給予甲狀腺激素,療效評(píng)價(jià)和隨訪,顯效時(shí)間 開(kāi)始顯效時(shí)間：2-3周 明顯顯效時(shí)間：2-3月，部分病

8、人6月,痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無(wú)效：癥狀體征均無(wú)改善或反而加重狀腺激素水平無(wú)明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高,,療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),總體療效評(píng)價(jià),,一次治愈率：50%-80%有效率： 90%以上無(wú)效率： 2-4%復(fù)發(fā)率

9、： 1-4%,隨訪 時(shí)間：治療后2-3月開(kāi)始隨訪 指標(biāo)：癥狀體征改善情況 檢測(cè)血清甲狀腺激素水平 TSH水平等,,,患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約 280克），輕度眼突，心率118 次/分，

10、手震顫（+），Wt 46 kg 實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。,,,病例分析,131I治療前,,131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善心率72次/分，手震顫（-）， Wt 53 kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。,,,患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長(zhǎng)大，約320g。 T3?

11、 T4? TSH?,,131I治療后,再次治療指征： 經(jīng)第一次131I治療后，如無(wú)明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3-6個(gè)月 再次治療劑量： 無(wú)明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量,重復(fù)治療,治療反應(yīng)及處理,早期反應(yīng)及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1 全身反應(yīng)：對(duì)癥治療2 局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消 退，不需特殊處理。 3 甲狀腺危象

12、,原因：對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個(gè)體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量 及時(shí)予甲狀腺激素替代治療,晚期反應(yīng) 甲狀腺功能低下,早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低,,晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚 與甲狀腺接受131I劑量的大小無(wú)關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增 非131I治療所特有，自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)甲狀腺素替代治療,手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多

13、。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性 甲低；療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、過(guò)敏反應(yīng) 、肝功能損害、WBC下降。 131I： 療效好、簡(jiǎn)便安全、并發(fā)癥少、費(fèi) 用低；永久性甲低。,總結(jié) 各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)：,“ 131I可能是治療甲亢成本效益最高 的方法。不久的將來(lái)，常用的甲狀腺 部分切除術(shù)將成為歷史” ---David Cooper，JAMA，1998.,131I治療甲亢是核素

14、治療學(xué)最古老、最 成熟、應(yīng)用最廣的典范性治療方法。,第三節(jié) 131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,,,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131I,,,分化型（DTC） 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌髓樣癌未分化癌,甲狀腺癌病理,DTC最佳治療方案： 1.手術(shù) 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡

15、率較單一 手術(shù)治療降低3.8-5.2倍。,分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。,一.131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理,DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。,,二.適應(yīng)證 不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘功能的DTC患

16、者,妊娠期和哺乳期婦女而不愿終止妊娠者。甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L者轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除者甲狀腺分化癌和髓樣癌,三.禁忌證,1 增強(qiáng)對(duì)病灶的攝碘能力 提高血清TSH水平 停甲狀腺素片4周，重組人促甲狀腺激素（rhTSH） 降低血清碘池 禁碘飲食或含碘藥物3－4周 延長(zhǎng)放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時(shí)間 目前研究熱點(diǎn)： 維甲酸

17、：抑制增生和誘導(dǎo)分化,患者準(zhǔn)備,四.治療方法,2 131I-WBI（全身顯像）3 測(cè)定T3、T4、TSH、Tg、TgAb4 胸片、肝腎功能、血常規(guī),1 劑量確定 甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者100-150mci 肺轉(zhuǎn)移：150-175mci 骨轉(zhuǎn)移：200mci2 服藥后注意事項(xiàng) 與131I去除殘留甲狀腺組織方法同,3 甲狀腺激素抑制治療 開(kāi)始時(shí)間： A 殘留組織多者：131I治療后1周開(kāi)

18、始 B 甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h 開(kāi)始替代 目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。,,隨訪時(shí)間：3－6月 隨訪內(nèi)容： Tg Tg＜1μg/L TgAb 131I全身顯像（ WBI） 甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等,4.隨訪及療效判斷,療效判斷 治愈：131I-WBI檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶， Tg＜1μg/L 好

19、轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)移灶部份消除 Tg降低 無(wú)效或加重：病灶無(wú)變化出現(xiàn)新的病灶 Tg 升高,一次未治愈可再次治療，直至所有轉(zhuǎn)移灶消失 兩次治療間隔時(shí)間一般應(yīng)>3月 確定131I劑量原則同前,5.重復(fù)治療,,131I去除殘留甲狀腺組織,注意事項(xiàng),1.提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)灶; 2.減少?gòu)?fù)發(fā)率及死亡率; 3.方便隨訪：提高Tg對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出; 4.131I治療后行全

20、身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案。,131I去除甲狀腺治療的意義,1 強(qiáng)的松預(yù)防和緩解治療時(shí)可能出現(xiàn)的 局部水腫。 2 給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留 過(guò)多超 過(guò)一葉），吸131I率>30%時(shí)可 酌情減量。 3 如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶 治療的原則處理。,治療方法,1 盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量；2 忌含碘食物及藥物4周；3 停

21、甲狀腺激素4-6周，通過(guò)監(jiān)測(cè)確認(rèn)TSH升高，可行131I去除；4 常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG；5 測(cè)血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。,去除殘留甲狀腺組織注意事項(xiàng),患者護(hù)理 1 服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。 2 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 3 服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。,副反應(yīng)

22、和并發(fā)癥及其處理,頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對(duì)癥治療 腮腺炎：通過(guò)嚼咬VitC、飲用大量液體或 進(jìn)食酸性食物減輕反應(yīng)。 頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治 療（口服或靜脈）,近期副反應(yīng),放射性肺炎或肺纖維化 骨髓抑制：少見(jiàn) 影響生育力及后代的問(wèn)題 尚未見(jiàn)報(bào)告,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,1. 有專(zhuān)用隔離設(shè)施，污物貯存和排放 設(shè)施的病房中進(jìn)行 2. 住院期間病員的小便及排

23、泄物應(yīng) 按衛(wèi)生防護(hù)要求處理后排入專(zhuān)用 污物貯存池內(nèi)。 3. 待體內(nèi)放射性達(dá)到1100MBq(30mci) 以下時(shí)才能解除隔離和出院,放射防護(hù)問(wèn)題,甲狀腺癌頸部、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第1次治療,病例分析,第2次治療,第3次治療,甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第1次治療,第2次治療,第3次治療,第四節(jié) 骨轉(zhuǎn)移癌和惡性骨腫瘤的放射性核素治療,我國(guó)每年有100多萬(wàn)骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%~80%發(fā)生骨

24、轉(zhuǎn)移，骨癌病人要忍受極度的骨痛，生活質(zhì)量很低。其治療目標(biāo)是緩解疼痛、消除病灶，盡可能延長(zhǎng)病人壽命。過(guò)去主要依靠手術(shù)，外放療和化療，雖各有其臨床價(jià)值，但都有一定的局限性和缺點(diǎn)。,放射性核素內(nèi)照射的優(yōu)點(diǎn)： 生物靶向性,一、原理,放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶部位，利用其發(fā)射的β射線對(duì)腫瘤進(jìn)行內(nèi)照射，抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶，為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用，縮小轉(zhuǎn)移灶，防止病理性骨折，提高患者生活質(zhì)量。

25、,二、適 應(yīng) 證,1 經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影2 骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影3 WBC>3.5?109/L，Plt>80?109/L,三、禁 忌 證,1 骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈 空泡的患者2 嚴(yán)重骨髓、肝、腎功能障礙的患者3 經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復(fù)不 佳的患者,四、治

26、療方法,1.患者準(zhǔn)備2.給藥方法及常用藥物推薦劑量氯化89鍶（美他特龍，89SrCl2） 153釤-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP） 186Re-HEDP和188Re-HEDP,3、療效評(píng)價(jià),疼痛緩解出現(xiàn)時(shí)間為1～2周左右疼痛緩解率達(dá)80%以上骨轉(zhuǎn)移病灶緩解率達(dá)30%左右療效持續(xù)時(shí)間1～3個(gè)月,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療前后對(duì)比,骨轉(zhuǎn)移癌前后對(duì)比,五、重復(fù)治療,骨痛（或轉(zhuǎn)移灶）未完全消失或有復(fù)發(fā)；前一次治療療效明顯，血象

27、無(wú)禁忌者；周期：3個(gè)月以上。,六、注意事項(xiàng),1.緩慢推注2.監(jiān)測(cè)血象3.對(duì)癥處理4.閃耀顯像,其它核素治療,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的131I-MIBG治療32 P治療血液疾病放射性核素敷帖治療核素介入治療放射性粒子植入治療锝（99Tc）亞甲基二磷酸鹽（云克）治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,抗甲狀腺藥物治療（Anti-thyroid drugs, ATD）（1）硫氧嘧啶類(lèi) 甲基硫氧嘧啶（methyl thiouracil,

28、MTU） 丙基硫氧嘧啶（propyl thiouracil, PTU）（2）咪唑類(lèi) 甲巰咪唑（methimazole, MMI, tapazole） 卡比嗎唑（carbimazole, 甲亢平）,,,(1) 作用機(jī)理1）抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性。2）抑制碘化物形成活性碘。3）影響酪氨酸殘基的碘化。4）抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨