疤痕妊娠的影像學(xué)診斷姚穗

1、湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科姚 穗,疤痕妊娠的影像學(xué)診斷,概 述,疤痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,,,,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠　　 （cesarean scar pregnancy）,普通疤痕妊娠　?。╱terus general scar pregnancy）,正常妊娠,子宮疤痕妊娠,,瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見。,3,子宮疤痕

2、妊娠：（cesarean scar pregnancy CSP） 又稱為子宮切口瘢痕妊娠；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠，瘢(疤)痕子宮。 指胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上之妊娠。 國(guó)內(nèi)報(bào)道： 占同期異位妊娠的1.1% 與同期正常妊娠數(shù)之比 1：1368,剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠,,,近年來(lái)瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，

3、尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的超聲表現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙,7,CSP早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性 妊娠早期誤診誤治率較高--達(dá)20% 妊娠中晚期胎盤植入問(wèn)

4、題 大出血/子宮破裂-風(fēng)險(xiǎn)增加 臨床情形復(fù)雜兇險(xiǎn),臨床實(shí)踐中如何認(rèn)識(shí)CSP,,,危及生命,生育功能,如何選擇？,9,瘢痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷 縫合錯(cuò)位、感染，愈合不良，疤痕組織形成縫 隙或空洞，切口疤痕裂開；子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良,CSP病因,10,40％甚至72％CSP發(fā)生于有2次以上剖宮產(chǎn)后 多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致切口瘢痕愈合不良； 31％ CSP發(fā)生于臀位擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后 可

5、能與子宮下段形成情形有關(guān)； 子宮切口縫合技術(shù)、方法 子宮切口愈合影響因素：感染 前置胎盤營(yíng)養(yǎng) 疤痕出血 并發(fā)癥/合并癥 手術(shù)時(shí)間/手術(shù)切口部位/手術(shù)縫合,CSP發(fā)病相關(guān)因素（1）,11,超聲觀察剖宮產(chǎn)切口瘢痕指標(biāo)：從膀胱邊緣至胎兒先露之間的距離（F-B）判定標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合良好： F-B>3m

6、m，肌壁均勻一致；切口愈合欠佳 ： F-B≤3mm，肌壁菲薄；子宮不完全破裂： F-B 間距離極薄，肌層缺如， 可見到一層不平的線條狀膜，結(jié)締組織膜代替肌層。,CSP發(fā)病相關(guān)因素（2）,12,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無(wú)明顯特異性。,CSP臨床表現(xiàn),早孕階段 無(wú)癥狀或無(wú)腹痛性不規(guī)則出血大量出血伴腹痛-破裂 人流后反復(fù)陰道流血甚至大出血-誤診清

7、宮再次清宮無(wú)組織物血HCG增高,CSP臨床表現(xiàn),CSP臨床表現(xiàn),早孕階段 檢查無(wú)宮頸妊娠征象：子宮無(wú)葫蘆形膨大 在峽部有突起感 超聲宮內(nèi)無(wú)妊娠證據(jù) 子宮下段剖宮產(chǎn)切口處可見混合性團(tuán)塊侵入 子宮肌層 也可見孕囊及胎兒,15,中晚孕期 存在前置胎盤的共性表現(xiàn)及特性表現(xiàn) 陰道出血—胎盤前置問(wèn)題腹痛或脹痛—宮縮 / 浸潤(rùn)漿膜腹膜刺激征—穿透漿膜血尿—浸潤(rùn)膀胱休克

8、表現(xiàn)—子宮破裂 出血其他:發(fā)熱等,CSP臨床表現(xiàn),,病史,,,超聲,,,MRI,,,宮腔鏡,,,,腹腔鏡,,,CSP診斷,CSP診斷,瘢痕妊娠的超聲檢查方法,使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，多切面掃查仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）宮腔、宮頸的情況,經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚

9、度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6%經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面清晰的超聲圖像,CSP診斷,19,超聲影像診斷標(biāo)準(zhǔn)（早期妊娠)（1）子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊；（2）宮頸無(wú)妊娠囊；（3）妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；（4）妊娠囊與膀胱之間肌壁菲?。涸心遗c膀胱之間距離 < 5 mm (最薄者1—2 mm

10、) （2/3孕囊與膀胱之間距離<5 mm）,CSP診斷,圖示：疤痕妊娠,值得注意的是，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視,CSP診斷,21,陰道彩色超聲特征（早期妊娠)子宮增大，宮頸可能拉長(zhǎng)，峽部明顯膨大；峽部肌層呈非均質(zhì)改變：子宮前壁峽部見妊娠囊或

11、混合性回聲包塊，與子宮前壁肌層分界不清；膀胱與妊娠囊之間肌壁菲薄或消失：≤5mm；,CSP診斷,CSP診斷,彩色多普勒示包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，大量血流頻譜及動(dòng)脈高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)(RI)<0．5； 宮頸管及宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊：宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口閉，宮腔內(nèi)膜增厚或有少量積血。,經(jīng)腹彩色超聲特征單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（

12、膀胱方向）凸出前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1～ 0. 4 cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層,CSP診斷,24,殘留型 人流后, 子宮增大不明顯, 子宮腔未見異常, 下段見回聲 紊亂區(qū)圖。病灶向子宮前壁下 段肌層伸入。周圍血供豐富, 病灶內(nèi)部血流較少, 提示為殘 留。,CSP診斷,混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無(wú)回聲、低回聲及中等

13、回聲區(qū)子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。〤DF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主,CSP診斷,部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi),CSP診斷

14、,部分位于宮腔型：超聲表現(xiàn)一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng)或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處此時(shí)尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別,CSP診斷,CSP診斷,類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型 子宮下段回聲紊亂, 向前壁肌層浸潤(rùn), 幾乎達(dá)漿膜層。病灶內(nèi)部及周圍血管

15、 增多、增粗, 周圍血管為環(huán)狀, 內(nèi)部血 管呈條索狀圖。,29,中晚期妊娠：兇險(xiǎn)前置——胎盤植入1 CS史產(chǎn)前見查：動(dòng)態(tài)系列監(jiān)測(cè)/過(guò)程/記錄有無(wú)3 彩色多普勒超聲 胎盤植入敏感性 82.4% 特異性 96.8% （1）廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流： 胎盤內(nèi)回聲暗區(qū)厚度大于1cm，內(nèi)含多個(gè)小暗區(qū) (血池)， 占據(jù)胎盤基板到絨毛板的全層（蟲蝕樣）； 可見到脈沖式或?qū)恿魇窖鳎?/p>

16、 胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清， 非胎盤組織內(nèi)可見擴(kuò)大的帶有脈沖搏動(dòng)的血管。,CSP診斷,中晚期妊娠： 兇險(xiǎn)前置——胎盤植入,(2)局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管。(4)胎盤基底可見明顯靜脈叢。(5)胎盤后間隙消失。,超聲隨診觀察瘢痕妊娠治療效果,超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶血流情況，

17、特別是保守治療后的隨診觀察非常必要期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶變化情況。,32,磁共振成像MRI Magnetic resonance imaging無(wú)損傷、多平面成像，組織分辨率高，清晰顯示孕囊在子宮峽部前壁著床，無(wú)完 整肌層及內(nèi)膜覆蓋。敏感性 80% -100%，特異性65%-100%，與超聲比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,CSP診斷,鑒定胎盤植入類型： 胎盤植入分級(jí)優(yōu)于超聲用于超聲難以確診者： 與

18、超聲相比，對(duì)后壁胎盤植入更有意義 費(fèi)用高：臨床選擇性應(yīng)用 人流術(shù)后/產(chǎn)后應(yīng)用 產(chǎn)前診斷,CSP診斷,正常胎盤MRI表現(xiàn): Blaicher 等[1]研究了正常胎盤在T2WI 中表現(xiàn)為中等高信號(hào),子宮肌壁為薄而均勻的低信號(hào), 兩者多數(shù)情況下容易區(qū)分; 隨著孕周的增加, 胎盤信號(hào)會(huì)降低, 以胎盤基質(zhì)為著, 與胎盤小葉之間的對(duì)比逐漸明顯, 胎盤信號(hào)逐漸不均。而Kim等[2]則觀察到, 胎盤與子宮交

19、界處呈三層結(jié)構(gòu): 內(nèi)層為低信號(hào), 中層子宮肌壁為高信號(hào), 外層漿膜層為低信號(hào)。 [1]Blaicher W, Brugger PC, Mittermayer C, et al
Magnetic resonanceimaging of the normal placenta
European Journal of Radiology, 2006, 57: 256260
[2]KimJA, Narra VR
Ma

20、gnetic resonance imaging with true fast imagingwith steadystateprecession andhalfFourier acquisition singleshot turbo spinecho sequences in cases of suspected placenta accreta
Acta Radiologica, 2004, 45: 692

21、698
,CSP診斷,MRI圖像特點(diǎn)： 子宮狹部可見剖宮產(chǎn)瘢痕,呈稍長(zhǎng)T1稍短T2信號(hào)影。鄰近瘢痕處可見妊娠囊， 圓形或類圓形。 妊娠囊包膜完整： 表現(xiàn)為等T1或稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2環(huán)形信號(hào)影，以T2WI圖像顯示更佳,囊內(nèi)容物表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),T2WI圖像上較包膜信號(hào)強(qiáng)。增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯、均勻，內(nèi)容物強(qiáng)化不明顯 。,CSP診斷,娠囊包膜不完整： 表現(xiàn)為T1WI圖像等T1 或稍長(zhǎng)T1 信號(hào)；T2WI圖像稍長(zhǎng)T2、等T2

22、、稍短T2信號(hào)；囊內(nèi)容物為稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2、長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2、長(zhǎng)T1等T2、等T1等T2 混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化。,CSP診斷,CSP的MRI圖像表現(xiàn)可分為兩類：妊娠囊種植于瘢痕上，主要向?qū)m腔及宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)，植入子宮壁深度淺，與瘢痕及相鄰子肌層分界較清晰，粘連程度輕， 子宮壁最薄處相對(duì)較厚。,CSP診斷,妊娠囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長(zhǎng)或向子宮肌層及宮腔同時(shí)生長(zhǎng)，妊娠囊植 入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連較重， 胎盤植入，甚至較小

23、妊娠囊完全生長(zhǎng)于瘢 痕處子宮肌層內(nèi)。,CSP診斷,病例1,29歲，停經(jīng)60天，陰道不規(guī)則流血15天，口服藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血2天，2年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。,圖示橫斷面T1WI和T2WI：子宮體積稍大內(nèi)膜增厚，子宮前壁局限性變薄，信號(hào)不均（手術(shù)瘢痕），該處見囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2混雜信號(hào)影(妊娠囊),大小約5.3cm*4.0cm,病灶向肌壁間和宮腔內(nèi)生長(zhǎng),向右前方突出于子宮輪廓外。,圖示矢狀面T1WI和T2WI：子宮前壁與妊娠囊界限

24、不清，妊娠囊植入肌層較深，子宮壁最薄處約3mm。膀胱略受壓。上方宮腔內(nèi)見短T1短T2信號(hào)出血影。,圖示橫斷面T1WI+C和矢狀面T2WI+C：增強(qiáng)掃描妊娠囊及鄰近子宮 壁呈不均勻強(qiáng)化。,MRI對(duì) CSP手術(shù)術(shù)式的指導(dǎo)意義： 常用的手術(shù)治療方法有清宮術(shù)剖腹子宮 切開取胚術(shù)、陰式病灶切除術(shù)、宮腔鏡 病灶電切術(shù)，術(shù)前能明確病灶情況及其 與子宮肌壁和子宮周圍組織的關(guān)系對(duì)上 述手術(shù)術(shù)式的選擇有重要指導(dǎo)意義。,CSP診斷,

25、43,其他：孕婦血清甲胎球蛋白（AFP）檢測(cè)： 前置胎盤植入者有升高，特異性不高孕婦血清肌酸激酶（CK）變化： 胎盤植入者滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層破壞肌細(xì)胞，使血中CK升高 前置胎盤血CK升高考慮植入孕婦血清游離胎兒DNA檢測(cè),CSP診斷,44,難免流產(chǎn)宮頸妊娠子宮峽部妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良局灶性腺肌病,CSP鑒別診斷,,,,內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置

26、胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高,瘢痕子宮妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,,,外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能,流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能,,CSP胚胎附著形式與妊娠結(jié)局,46,并發(fā)癥 惡果 子宮破裂 圍產(chǎn)死亡 出血感染 膀胱粘連 丟失生育功能

27、膀胱損傷 術(shù)中大出血 孕產(chǎn)婦死亡 子宮膀胱瘺,CSP結(jié)局,C S P 治 療,治療目的,保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能 力為目的。手術(shù)治療：清除病灶、控制出血, 盡量避免直接行 清宮術(shù), 盡量保留生育功能。觀察：HCG水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出 血及腹痛情況,CSP的治療,強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮

28、壁的深度及病灶大小、血 ?-hCG 值、陰道出血量等，以及患者對(duì)生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況。,50,早期妊娠 誤診—— 繼續(xù)妊娠 發(fā)展嚴(yán)重 盲治—— 盲目 D&C dilatation & curettage 延誤最佳處理時(shí)機(jī)—— 終止妊娠中晚期妊娠 胎盤植入—— 漿膜層侵潤(rùn)—— 粘連——膀胱侵潤(rùn),CSP處理,51,CSP處理-早期妊娠,保守性藥物治療 局部孕囊注射 聯(lián)合藥物治療

29、 藥物聯(lián)合胎囊抽吸術(shù) 刮宮術(shù) 宮腔鏡清除術(shù) 腹腔鏡切除術(shù) 剖腹術(shù) 期待療法 子宮切除術(shù) 介入療法,52,CSP處理——中期妊娠,保守處理強(qiáng)調(diào)要點(diǎn) 1 安全性評(píng)估2 繼續(xù)CSP妊娠安全性告知3 告知終止和繼續(xù)妊娠利弊，詳細(xì)記錄4 告知有子宮破裂及其嚴(yán)重后果可能5 住院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)+規(guī)律的影像學(xué)檢查6 有子宮破裂征兆緊急手術(shù)避免延擱

30、7 有建議28-30/32w/36 -37w 促胎肺成熟后選擇性剖宮產(chǎn)8 充分術(shù)前準(zhǔn)備（ 人力 物力 技術(shù)）9 做好大出血和子宮切除準(zhǔn)備，膀胱修補(bǔ)準(zhǔn)備,53,中期終止妊娠處理充分術(shù)前討論準(zhǔn)備子宮保留因素考慮晚期處理方法適用于中期中晚期妊娠手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理,CSP處理——中期妊娠,,,清宮術(shù)治療：應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或兩者同時(shí)監(jiān)測(cè)）進(jìn)行清宮術(shù)無(wú)論藥物治療或是 UAE 后，是否行清宮術(shù)，應(yīng)依

31、據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對(duì)禁忌,,,,,,,,,手術(shù)治療,如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)無(wú)生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù),有剖宮產(chǎn)病史的妊娠婦女,,申請(qǐng)彩色超聲檢查，申請(qǐng)單注明有剖宮產(chǎn)史，需了解胚囊或胎盤附著部位，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系,,懷疑CSP