腦出血的影像學(xué)診斷

1、1/86,,腦出血,2/86,概述：是指腦實(shí)質(zhì)的出血，又稱腦溢血或出血性腦卒中。本節(jié)主要討論非損傷性腦出血，也叫原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。此病發(fā)病率僅次于腦梗死，死亡率居腦血管病首位。病因：常見于高血壓和動(dòng)脈硬化（80%以上）；其次為血管畸形和動(dòng)脈瘤.病理：一般認(rèn)為是在高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上血壓驟然升高引起小動(dòng)脈破裂所致，常為多發(fā)而主要分布豆紋動(dòng)脈。發(fā)病部位：基底節(jié)區(qū)最常見（占70-80%）；橋腦（8-10%）；腦葉（5-10%），

2、額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生；小腦出血（小于10％）。腦室出血（3-5%）：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血,3/86,臨床特點(diǎn),①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史 ②多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動(dòng)作不便，講話不清等癥狀③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀。此

3、與出血部位、出血量有關(guān),4/86,CT分期,腦內(nèi)血腫與周圍腦組織的病理變化因時(shí)期不同而異，一般分為急性、亞急性、慢性三期。,5/86,急性期為腦內(nèi)邊界清楚、密度均勻的高密度區(qū)外囊出血常呈腎形，其它為類圓形或不規(guī)則形CT值50~80HU，周圍繞以腦水腫帶有占位表現(xiàn)，血腫可破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,6/86,亞急性期 3~7天后血腫邊緣開始吸收變模糊，密度減低然后呈向心性縮小，周圍腦水腫帶增寬，占位效應(yīng)明顯1月后呈等或低密度灶,7

4、/86,慢性期2月后血腫完全吸收，形成腦脊液密度的囊腔伴有同側(cè)腦室、腦池、腦裂、腦溝的擴(kuò)大,8/86,增強(qiáng)吸收期增強(qiáng)掃描血腫周圍可有環(huán)狀強(qiáng)化環(huán)的大小、形狀與原來血腫大小形狀一致急性期與囊變期無強(qiáng)化,9/86,發(fā)病后 2小時(shí),發(fā)病后10天,發(fā)病后42天,發(fā)病后 3個(gè)半月,,,,10/86,腦室出血,原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見 臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識(shí)障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去

5、腦強(qiáng)直生命征不穩(wěn)汗多等,11/86,右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)2周后血腫吸收,12/86,腦干出血,13/86,小腦出血,后枕部頭痛，頻繁嘔吐眩暈、眼震，小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷。去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn)),14/86,腦出血的MRI表現(xiàn)及分期,15/86,分期,超急性期急性期亞急性早期亞急性中期亞急性晚期慢性期,16/86,超急性期出血（≤24h)完整紅細(xì)胞內(nèi)的氧合血紅蛋白，對(duì)MR信號(hào)

6、影響輕微T1WI等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，易與腫瘤混淆（高場(chǎng)）,CASE1發(fā)病1小時(shí),CASE2發(fā)病3小時(shí),,17/86,急性期（2-3天）完整紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白變?yōu)槊撗跹t蛋白（順磁性）⑴僅影響T2不影響T1， T1呈等低信號(hào)，T2低信號(hào)⑵周圍腦水腫明顯,18/86,亞急性期（4天-3周）早期（4-7天）：T1開始出現(xiàn)高信號(hào)，從周邊開始向中心推進(jìn)T2WI低信號(hào)：細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白不影響T2后期（7天后）：細(xì)胞外游離正

7、鐵血紅蛋白：縮短T1，延長(zhǎng)T2逐漸演變?yōu)殡p高信號(hào),亞急性期血腫（5天）,19/86,CASE1：發(fā)病7天,CASE2：發(fā)病13天,20/86,慢性期（>4周）巨噬細(xì)胞吞噬的鐵大量沉積在血腫壁上形成含鐵血黃素環(huán)，T2WI縮短，邊緣出現(xiàn)環(huán)狀低信號(hào),第40天,21/86,,2 month later...,,5 month later...,22/86,蛛網(wǎng)膜下腔出血,成年人自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病前常有誘因，如體力勞動(dòng)過度、咳嗽、

8、情緒激動(dòng)等；多見于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(50%)、高血壓動(dòng)脈硬化(15%)和AVM(5%)劇烈頭痛、腦膜刺激征、血性腦脊液好發(fā)：腳間池 側(cè)裂池,23/86,蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn),腦池、腦裂、腦溝密度增高可呈鑄型早期高密度，晚期可為等密度，腦溝裂池消失出血部位基本反映出腦血管病變部位間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗死及原發(fā)病變表現(xiàn)等,24/86,CTA作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的常規(guī)影像檢查，明確有無動(dòng)脈瘤、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系利用CT超快速容積掃描

9、進(jìn)行MIP，3DVR后處理可快速、無創(chuàng)地評(píng)估顱內(nèi)、外血管的情況，了解血管狹窄、閉塞的重要信息，并可進(jìn)行多種方式的圖像重建,蛛網(wǎng)膜下腔出血CTA,,,,,25/86,CTA前交通動(dòng)脈瘤,26/86,大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤并動(dòng)靜脈畸形。,,27/86,檢查禁忌癥,1.碘過敏患者 2.有過敏體質(zhì)、哮喘、心衰史、甲亢、肝、腎功能不全、高血壓、腦出血急性期不能進(jìn)行檢查。 3.孕婦及嬰幼兒慎用。4.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，HUNT分級(jí)3-4期病人待病

10、情穩(wěn)定后再行檢查。,28/86,蛛網(wǎng)膜下腔出血MRI表現(xiàn),,29/86,FLAIR序列,CT平掃,30/86,鑒別診斷,31/86,動(dòng)靜脈畸形CT表現(xiàn),平掃邊界不清的混雜密度灶，其中可見點(diǎn)、線狀等或高密度血管影、鈣化、軟化灶無占位、無周圍水腫表現(xiàn)，但常有腦萎縮合并出血時(shí)可見顱內(nèi)出血的表現(xiàn) 增強(qiáng)點(diǎn)、條狀血管強(qiáng)化影，可顯示粗大引流血管,32/86,,33/86,海綿狀血管瘤,臨床上少見，發(fā)生率占腦血管畸形的7%病理：由擴(kuò)張，襯有

11、內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成竇樣間隙排列緊密，無正常腦組織間隔病變呈圓形或分葉狀，幾乎100%有瘤內(nèi)出血單發(fā)VS多發(fā)(50%)；幕上(顳葉最多)>>幕下最常見于額顳葉深部和基底節(jié)區(qū)可無任何癥狀，多數(shù)可引起顱內(nèi)出血和癲癇,34/86,CT表現(xiàn),邊界清楚的圓形或類圓形高密度多數(shù)病變密度不均勻無灶周水腫，無占位效應(yīng),35/86,MRI表現(xiàn),邊界清楚的混雜信號(hào)病灶周圍可見完整的低信號(hào)含鐵血黃素環(huán)使病變呈“爆米花” 樣，具有特

12、征性病灶周圍無水腫、無占位效應(yīng),36/86,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤CT表現(xiàn),平掃為邊緣清楚的略高密度影增強(qiáng)均勻強(qiáng)化,37/86,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,T1WI,N(H),T2WI,38/86,出血性腦梗塞,出血性腦梗死(hemorrhagicinfarctionHI)是指在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，腦CT掃描或腦MRI檢查顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。這種現(xiàn)象稱之為出血性腦梗死或腦梗死后腦