腦出血血腫擴(kuò)大的影像征象研究新進(jìn)展

1、,腦出血血腫擴(kuò)大的影像征象,,一,血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn),二,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率,三,血腫擴(kuò)大的病理生理機(jī)制,四,血腫擴(kuò)大的預(yù)后,六,血腫擴(kuò)大的典型影像學(xué)特征,早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素,五,腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血約占全部卒中的10%-15％腦出血患者30天病死率約為30%-50%，年病死率約為50%-60%,,早期識(shí)別血腫擴(kuò)大的高?；颊?針對(duì)其進(jìn)行有效的臨床干預(yù),

2、Step 1早期識(shí)別,Step 2針對(duì)治療,改善預(yù)后,對(duì)降低患者病死率、減輕神經(jīng)功能損害至關(guān)重要。,腦出血血腫擴(kuò)大存在于約1/3的腦出血患者中，是腦出血患者預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,,,,,腦出血血腫擴(kuò)大是指腦出血患者早期顱內(nèi)血腫因持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程，其判斷依賴于CT檢查。目前，24小時(shí)內(nèi)血腫增加體積>33％或> 12.5mL為早期血腫擴(kuò)大的定義得到了國(guó)際普遍認(rèn)可。,血腫體積的評(píng)估方法：AB

3、C/2法 其中A=血腫最大層面長(zhǎng)徑，B=血腫最大層面寬徑，C=血腫層數(shù),腦出血早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，從14%至38%不等,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率,血腫擴(kuò)大的病理生理機(jī)制,20世紀(jì)70年代，F(xiàn)ither提出“雪崩”模型，以闡釋血腫擴(kuò)大的機(jī)制。他認(rèn)為血管破裂后，血腫對(duì)鄰近腦組織和血管產(chǎn)生牽拉和剪切作用，進(jìn)而造成周圍多個(gè)小血管破裂，血腫擴(kuò)大。該模型解釋了血腫擴(kuò)大患者多出現(xiàn)血腫不規(guī)則、CTA點(diǎn)征。,血腫擴(kuò)大的病理生理機(jī)制,,,,,,,,

4、,,血腫擴(kuò)大最常發(fā)生在腦出血最初的24 h內(nèi)，特別是6 h超急性期。一般情況下，早期血腫擴(kuò)大提示預(yù)后不良，血腫擴(kuò)大導(dǎo)致腦水腫加重，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，其不僅與死亡相關(guān)，也與神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。,,,,,,,研究表明: 早期血腫擴(kuò)大直接影響死亡率。血腫量每增加10％，病死率上升5％；血腫量每增加1ml，MRS評(píng)分（由獨(dú)立生活轉(zhuǎn)向無(wú)法自理的可能性）增加7％。,在過去的十多年中，通過多項(xiàng)研究的努力，已經(jīng)找出了幾種預(yù)測(cè)早

5、期血腫擴(kuò)大的方法，歸納分析如下： 1. 初始的血腫體積 此因素與血腫擴(kuò)大密切相關(guān)，較大血腫更容易擴(kuò)大，而非常小的血腫很少擴(kuò)大。 2. 出血部位 多項(xiàng)研究認(rèn)為靠近外囊的血腫不易擴(kuò)大，而丘腦、殼核區(qū)域的血腫擴(kuò)大幾率較高。這可能跟該部位的腦組織順應(yīng)性及位置鄰近腦室有關(guān)。(丘腦臨近腦室系統(tǒng)，腦室支撐力弱，血腫易于破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性，相對(duì)增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)),3. 血腫的密度和形狀 密度不均勻、形狀不規(guī)則、邊

6、緣粗糙的血腫明顯比密度均勻、形狀規(guī)則、邊緣光滑的血腫更容易擴(kuò)大。4. 患者的既往史 血腫擴(kuò)大的潛在相關(guān)的有：吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥及卒中史等，但有些關(guān)系尚不明確。長(zhǎng)期飲酒與血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)，可能是長(zhǎng)期大量飲酒造成造成肝臟損害從而導(dǎo)致凝血功能障礙，使這些患者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大。,6.生化指標(biāo) Fujii的研究顯示纖維蛋白原的水平是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素。Tzourio等發(fā)現(xiàn)含APOE ε2等位基因的ICH患

7、者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大。 Yolanda Silva發(fā)現(xiàn)血清高濃度的c-FN和IL-6是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素。這些結(jié)果提示血清中的一些反映內(nèi)皮損傷的生化和炎癥因子可以幫組預(yù)測(cè)患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。,近年諸多研究證明： 預(yù)測(cè)CTA及CT中存在某些特異影像征象------?腦出血血腫擴(kuò)大現(xiàn)將預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的影像征象的最新

8、進(jìn)展匯報(bào)如下,,,CTA/CT增強(qiáng),,,為了提高血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)，Delgado等提出CTA點(diǎn)征評(píng)分（spot sign score，SSSc）， SSSc 分值越高，與血腫擴(kuò)大相關(guān)度越高，可以可靠獨(dú)立地預(yù)測(cè)死亡率和不良臨床預(yù)后。,注：SSSc：斑點(diǎn)征分?jǐn)?shù)；HU：亨斯菲爾德密度,表 1 SSSc 源于斑點(diǎn)征的特征統(tǒng)計(jì),,但需警惕CTA假點(diǎn)狀征（Spot sign mimics)，包括后交通動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)靜脈畸形、伴有鈣化的腫瘤等以及生理性

9、及炎癥性鈣化的表現(xiàn)。CTA 點(diǎn)征出現(xiàn)頻率及預(yù)測(cè)價(jià)值隨著發(fā)病至 CTA 檢查的時(shí)間延長(zhǎng)而下降。,,1.2. 滲漏征（leakage sign）Orito等提出滲漏征：每例ICH患者均完成2次CTA掃描，分別為CTA期和延遲期（CTA期后5min)，設(shè)定直徑為10mm的感興趣區(qū)（regjon of irteret，ROI)，并計(jì)算其CT值，延遲期ROI內(nèi)CT值較CTA期增加>10%的現(xiàn)象定義為滲漏征。滲漏征對(duì)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感

10、性及特異性分別為93.3％及88.9％，均高于點(diǎn)征,全國(guó)調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療中心未行急診CTA，普通CT掃描常常作為唯一影像學(xué)檢查。因此尋找平掃CT中預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大影像征象的意義重大 。,,CT平掃,,2.1. 血腫邊緣不規(guī)則和混合密度征2009 年 Barras 等首次報(bào)道了CT平掃下的血腫形態(tài)與密度對(duì)于血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測(cè)價(jià)值。按血腫的形狀及密度將其分為5型。CT平掃下血腫形態(tài)規(guī)則、密度均勻，血腫不易擴(kuò)大；反之血腫形態(tài)不

11、規(guī)則和密度不均，容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。,,島征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù) 測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為44.7%、98.2%、92.7%、77.7%。,,混雜征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為39.3%、95.5%、 82.7%和74.1%。,,黑洞征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為31.9%、94.1%、73.3%及73.2% 。,,目前相關(guān)臨床研究比較少，漩渦征在腦出血中的