腦出血血腫擴大機制和防范

1、,,趙性泉中國卒中培訓(xùn)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院,,,腦出血早期血腫擴大和防范,兩種主要類型的卒中: 出血性和缺血性,腦內(nèi)出血 (ICH)*,缺血性卒中,蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH):,* 最高的死亡率: 發(fā)病一年內(nèi)的生存率只有38%,,,25-30% (中國),Source for haemorrhagic strokes (P. Fayad; Neurology 1998; 51 (Suppl 3):S69-S73,腦內(nèi)出血

2、(ICH),約占所有卒中比例的15-30% 與任何其它類型的卒中相比，其死亡率更高 (30-40%)且功能預(yù)后更差到目前為止，在隨機臨床試驗中還沒有一種治療手段顯示出其益處外科清除血腫滲透性利尿劑糖皮質(zhì)激素,ICH評分: 30天死亡率的預(yù)測指標(biāo),血腫體積 (>30 ml)Glasgow Coma Scale評分(≤8)幕下出血腦室內(nèi)出血年齡,Hemphill JC, et al, Stroke 2001;

3、32(4):891-7.,,,死亡,完全康復(fù),,Broderick, et al, Stroke. 1993;24:987.,腦內(nèi)出血體積是30天臨床結(jié)局的決定性因素,對于出血量 >30 ml 的患者，幾乎不可能有好預(yù)后,30天死亡率: GCS和出血量,GCS60ml死亡率高達(dá)91%,,血腫大小是ICH病人預(yù)后的最主要因素,”乒乓球”大小的血腫: 40% 死亡率”高爾夫球”大小的血腫: 70%死亡率,38 ml,43 ml,

4、ICH早期出血是持續(xù)性的,第一次 CT 掃描 (A) - 發(fā)病后1小時 6小時后癥狀惡化和CT檢查明顯的血腫增加 (B),Source: Reproduced by permission from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460. Copyright © 2001

5、MassachusettsMedical Society. All right reserved,早期腦內(nèi)出血量的持續(xù)增加,癥狀發(fā)作后2.0 小時,癥狀發(fā)作后6.5 小時,,,,,早期血腫增加: 血腫周圍又額外出血,ICH早期血腫體積增加的研究,ICH早期血腫體積增加的研究,Brott et al 1997, Stroke 1997;28:1-5.,,Brott et al (1997): 對103例ICH發(fā)作3小時內(nèi)的病人進(jìn)

6、行掃描基線掃描后1小時內(nèi)有2/3的病例有血腫體積增加 !有38%的患者其血腫體積增加高達(dá)33%,腦出血病理生理的重新認(rèn)識,點事件,,段事件,腦出血血腫擴大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),再出血: 一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為血腫擴大: 一次出血不斷發(fā)展直至停止的過程，一次行為。是否存在血腫擴大以CT上顯示血腫體積變化來判斷血腫體積增大超過33％，相應(yīng)的CT血腫直徑擴大10％或絕對值增加20ml。,Roc曲線分析法取切點作為血腫

7、擴大的辨別值，結(jié)果敏感度為94％，特異性為95.8％，將CT片上血腫擴張定義為： V2-V1>=12.5cm3或V2/V1>＝1.4（V2為CT掃描第二次體積，V1為第一次體積。,腦出血血腫擴大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),血腫擴大的臨床表現(xiàn),發(fā)病6小時內(nèi)意識障礙突然或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴大,血腫擴大的流行病學(xué),腦出血患者發(fā)病初的幾個小時，病情往往

8、加重，50%以上源于不同程度的血腫擴大血腫擴大可導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良；血腫急速擴大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高及腦疝形成是死亡的主要原因。并非所有血腫擴大的患者都出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，早期癥狀加重者也并不是都有血腫大多數(shù)血腫擴大發(fā)生在病后24h內(nèi)。,血腫擴大的流行病學(xué),血腫擴大多發(fā)生于年齡較輕、病變部位深、高血壓未能控制、急驟過度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等情況。血腫擴大部位多在丘腦、殼核或腦干，且易繼發(fā)腦室出血。,血腫

9、擴大的發(fā)生時間,血腫擴大的高發(fā)時間是發(fā)病后6小時，少數(shù)發(fā)生在6－24小時，24小時后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴大。,腦出血后持續(xù)出血的影響因素血壓增高的程度凝血功能出血部位血腫形態(tài).發(fā)病到首次CT掃描的時間（IOFC）,ICH后血腫擴大的影響因素,ICH后血腫擴大的影響因素,高血壓 :Fjuii等: 隨著血壓的升高 ,血腫擴大的比例亦逐漸升高 ,當(dāng)收縮壓200~250mmHg時 ,血腫擴大的發(fā)生率為17%, 而收縮壓>250

10、mmHg時 ,發(fā)生率增至36%。但他們同時指出 ,將入院時間不同的患者分組時 ,血腫擴大與未擴大患者的收縮壓并無差異。Kazui等發(fā)現(xiàn)血腫擴大組收縮壓≥200mmHg人數(shù)明顯高于非擴大組。,ICH后血腫擴大的影響因素,Kazuhiro Ohwaki等：最高收縮壓是血腫擴大的獨立危險因素（每mm Hg OR , 1.04; 95% CI, 1.01 to 1.07)。SBP≥160 mm Hg 和血腫擴大獨立相關(guān)(P＝0.025).

11、,ICH后血腫擴大的影響因素,凝血功能障礙 :過量飲酒、肝病以及由此引起的凝血系統(tǒng)功能障礙在高血壓性腦出血的發(fā)生及血腫擴大中起一定作用。,,血腫擴大的病人按發(fā)病時間分為5組:在發(fā)病0-1小時, 1-2小時和2-4小時組, 有每日飲酒習(xí)慣和無飲酒習(xí)慣的病人在血腫擴大的比率上有顯著性差異(P<0.05),酗酒對血腫擴大的影響,ICH后血腫擴大的影響因素,出血部位 :靠近外囊部的出血不易擴大 丘腦出血有較高的發(fā)生率 丘腦臨近

12、腦室系統(tǒng)，腦室支撐力弱，血腫易于破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性 , 相對增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)。,ICH后血腫擴大的影響因素,血腫形態(tài)與體積類圓形血腫更為穩(wěn)定 ,預(yù)后更好 不規(guī)則血腫常常提示多支動脈的活動性出血。CT顯示不規(guī)則血腫時 ,血腫擴大的比例為24%不規(guī)則+分隔型血腫的擴大率 (23 %)是類圓形血腫的 (11%)2倍以上。隨著血腫量增加，血腫擴大的發(fā)生率也相應(yīng)增加，有研究認(rèn)為血腫在20-40ml范圍內(nèi)血腫擴大

13、機會加大。,ICH后血腫擴大的影響因素,發(fā)病到首次CT掃描的時間（IOFC）活動性出血持續(xù)時間常較短 ,多發(fā)生在發(fā)病6小時以內(nèi)入院愈早，IOFC愈短，復(fù)查CT時愈易發(fā)現(xiàn)血腫擴大。有學(xué)者指出 ,超早期 (≤ 6小時 )尤其發(fā)病后2小時內(nèi)入院的患者 ,復(fù)查ＣＴ時更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴大。,ICH后血腫擴大的影響因素,纖維蛋白原水平下降在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在止血中起重要作用。纖維蛋白原水平降低，可以損害原發(fā)和繼發(fā)

14、的止血過程。是血腫擴大的危險因素和預(yù)測因素。,ICH后血腫擴大的影響因素,意識障礙Fujii等發(fā)現(xiàn)，有意識障礙的患者，入院后很可能出現(xiàn)血腫擴大，但機制不明。,ICH后血腫擴大的影響因素,其他因素腦梗死病史、肝病史、FPG≥141mg/dl和HbA1c≥5.1%與血腫擴大明顯相關(guān)。其他：病程早期的長途搬運、不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施等不恰當(dāng)?shù)拿撍委?血腫擴大機制∶多灶性小血管出血?,血腫擴大機制—血腫擴大造成血管損傷的分子標(biāo)記物,血

15、液中內(nèi)皮損傷的分子標(biāo)記物和炎癥反應(yīng)可以幫助預(yù)測患者發(fā)生繼發(fā)EHG的危險性。血腫擴大患者血漿中IL-6 ，TNF-α ， MMP-9 ，c-Fn血漿中細(xì)胞纖維連接蛋白 的濃度明顯增高（p6ug/mL，EHG的危險性增加92倍，c-Fn的水平和ICH擴大的百分?jǐn)?shù)高度相關(guān),血腫擴大的防治,需根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行個體化分析控制血壓減少乙醇的攝入量預(yù)防腦梗死，對有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài),血腫擴大的防治,控制血壓理想的血壓水平

16、要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要避免過度降壓影響腦灌注。AHA推薦: 平均動脈壓應(yīng)低于130mmHg。如能檢測ICP，應(yīng)使腦灌注壓維持在70－100mmHg。Ohwaki等認(rèn)為，將收縮壓降至150mmHg以下，有助于降低血腫擴大的危險性。,降低血壓 潛在益處: 可能改善局部水腫, 可能限制早期血腫增加 潛在危險: 影響腦灌注,加重病灶周圍缺血 AHA推薦: MAP<130 mm Hg, 如

17、可能ICP應(yīng)維持 在70－100mmHg。 Ohwaki等認(rèn)為,將收縮壓降至150mmHg以下，有助 于降低血腫擴大的危險性,,ICH:控制血壓,Broderick, et al, Stroke 1999;30:905,,在急性腦出血時腦血流量調(diào)節(jié)衰竭和BP控制的關(guān)系,,,,,,,,,,,,100,200,血壓正常者,慢性高血壓患者,增加高血壓腦病危險,,,增加局部缺血危險,,,,,,,,50,150,250,衰竭或

18、自動調(diào)節(jié),腦血流量,,MAP (mm Hg),Rose J and Mayer SA. Neurocritical Care 2004;1:287,血腫擴大的防治,止血治療以往認(rèn)為腦出血會在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止，故不主張使用止血藥。目前，有充分的證據(jù)表明早期血腫擴大 并不少見，因此發(fā)病后3－4小時內(nèi)進(jìn)行止血治療有可能阻止繼續(xù)出血，減少出血量，改善預(yù)后。,6-氨基己酸 （EACA）的研究因失敗而終止!!!Treatment of Ac

19、ute Intracerebral Hemorrhage with epsilon-Aminocaproic Acid: A Pilot Study.結(jié)果：應(yīng)用EACA 12小時內(nèi)未能控制血腫的增加, 盡管沒有血栓并發(fā)癥安全性的顧慮,超早期止血治療,超早期止血治療,在可選用的藥物中，最有潛力的是重組活化因子Ⅶa（rFⅦa, 商品名-諾其)rFⅦa 對于凝血功能異常和正常者都可以促進(jìn)血管損傷局部止血，而

20、且起效快，作用時間短?？梢燥@著抑制血腫的增大，但并不激活全身凝血系統(tǒng),血腫擴大的防治,rFVIIa對于ICH提供了一種新的治療方案抑制血腫的擴大降低死亡率改善神經(jīng)功能,血腫擴大的防治,超早期手術(shù)繼續(xù)出血主要發(fā)生在出血后最初幾小時，如早期手術(shù)處理出血血管就有可能避免血腫擴大，但一項超早期（4h之內(nèi)）手術(shù)治療的臨床試驗在進(jìn)行了11例后因復(fù)發(fā)出血的比例較大而終止。超早期手術(shù)盡管有效，但是再出血的比例過高抵消了起治療效果。,ICH 治