腦出血的治療

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高利,高血壓性腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療,定 義,以高血壓為特定的 發(fā)病基礎(chǔ)，導(dǎo)致腦動(dòng)脈 血管破裂，引起腦部血 循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺損的一種急性病。,流 行 病 學(xué),具初步統(tǒng)計(jì)，在我國，腦卒中的發(fā)病率約為200&

2、#177;/10萬，其中10?20 ± %為出血性卒中，隨著人群對(duì)高血壓的有效控制，近幾年來本病有下降趨勢。,分 類,,腦出血,外傷性,自發(fā)性,,高血壓性腦出血約占50% 以上繼發(fā)于梗死的出血淀粉樣血管病腦腫瘤性出血血液病引起動(dòng)脈炎引起抗凝劑等藥物引起腦血管畸形及動(dòng)脈瘤其他因素,,常 見 的 出 血 部 位 及 分 型,部位：基底節(jié)（約占7０％）腦葉（約占1０%） 小腦（約占10%）

3、腦干（約占10%）分型：外側(cè)型（適用于手術(shù)） 內(nèi)側(cè)型 (常影響重要結(jié)構(gòu)) 小腦型（>10ml可考慮手術(shù)） 腦干型 （病情多危重） 腦室型（警惕腦室鑄型）,部 分 類 型 腦 出 血,病 理 基 礎(chǔ),腦動(dòng)脈的外膜和中層在 結(jié)構(gòu)上較其它器官的動(dòng)脈管壁薄弱,彈力層不足。,中小動(dòng)脈對(duì)比,心血管,腦血管,心臟冠狀動(dòng)脈和外周中小動(dòng)脈的血管壁的三層

4、結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞層厚，內(nèi)外彈力板清楚。,腦動(dòng)脈的中小動(dòng)脈－威廉氏環(huán)等動(dòng)脈血管壁三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞薄，稀少，內(nèi)外彈力板不清楚或缺如。,微動(dòng)脈對(duì)比,心血管,腦血管,心臟冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的細(xì)小分支－微動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見中層平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板。,腦動(dòng)脈威廉氏環(huán)遠(yuǎn)段的細(xì)小分支－微動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板缺如或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒有 。,高血壓,腦小A痙攣（遠(yuǎn)端腦組織缺氧，點(diǎn)狀出血

5、 或水腫還可融合擴(kuò)大成片）,腦小A形成微A瘤,腦小A玻璃樣變或纖維樣壞死,腦小A內(nèi)膜的損傷形成夾層A瘤繼而破裂出血,,,,,慢 性 病 理 過 程,在長期高血壓的基礎(chǔ)上—情緒波動(dòng)—過度用力血管病變程度較重的部位發(fā)生破裂—引起出血這是本病活動(dòng)時(shí)發(fā)病的主要原因,發(fā) 病 誘 因,腦出血后的幾種病理表現(xiàn),血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫局部或全腦血流量降低↓血腫析出物毒性損傷血腫回縮釋放血漿白蛋白炎性細(xì)胞浸潤自

6、由基損傷神經(jīng)元的變性、壞死,出 血 后 的 生 理 病 理 變 化,1、部分或全腦血管痙攣→局部或全腦血流量↓ →微循環(huán)障礙2、血小板活化→血粘稠度↑→微循環(huán)障礙3、纖溶功能紊亂→微循環(huán)障礙4、脂質(zhì)過氧化趨勢↑→自由基直接損害腦組織 → 腦水腫及神經(jīng)功能損傷,5、血漿白蛋白→周圍組織 →間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓↑ →腦水腫

7、 神6、血塊中凝血酶的活化 經(jīng) →對(duì)腦組織的“毒性”作用→腦水腫 功7、局部或全腦血流量↓→微循環(huán)障礙 能 →腦組織代謝紊亂 損 → 酸堿平衡失調(diào)→腦水腫 傷,,血腫壓力 > 血管壓力,破裂的血管瓣關(guān)閉的因素,血管收縮、凝血

8、過程啟動(dòng),腦出血后,,,閉塞,上述分析不難看出，腦出血的過程是短暫的， 病變的關(guān)鍵在于血管而不是血液本身。,出血過程長短取決于如下因素,神經(jīng)內(nèi)分泌血壓變化,血管內(nèi)因素凝血啟動(dòng),血管外因素血腫壓力,破裂的動(dòng)脈瓣關(guān)閉程度,,出 血 時(shí) 間 分 布,腦血管病現(xiàn)已被視為復(fù)雜性難治性疾病，有文章報(bào)導(dǎo)50例頭顱CT與尸檢對(duì)比腦出血情況如下：,50例,? 24h61.54%,? 1周26.92%,?1周11.54%,,

9、,,水腫,出 血 后 病 理 示 意 圖,變性,血腫,壞死,而后進(jìn)行檢測在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細(xì)胞,有人用有同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者靜脈,在腦出血后6小時(shí)內(nèi)給病人做腦血管造影,？,,未見到有造影劑從破裂的血管外溢,癥 狀 體 征 的 影 響 因 素,功能障礙,受累神經(jīng)元,出血后,血腫壓迫,變性,壞死,水腫影響,,,,,,,,局部缺血,——,癥狀體征,臨 床 表 現(xiàn),特異性神經(jīng)功能缺失與病灶部位、出血量及出血速度有關(guān)，急性期變化

10、快，病死率高。 全身狀況與患者年齡及體質(zhì)（尤其是伴隨的心肺疾患）有關(guān)。 病情與出血部位和血腫大小亦成正相關(guān)。,中 醫(yī) 命 名,中風(fēng)：腦出血 腦梗死 腦栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）一過性腦供血不足（TIA VBI）面神經(jīng)炎動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等均屬中風(fēng)范疇 故：在此基礎(chǔ)上還應(yīng)辨證分型,中 風(fēng) 的 含 義,傷寒論（漢、張仲景）：“發(fā)熱 汗出 惡風(fēng) 脈緩

11、者名曰中風(fēng)”內(nèi)經(jīng)風(fēng)論篇：“風(fēng)中五臟六腑之俞 亦為臟腑之風(fēng)” “風(fēng)者，善行而數(shù)變也”“風(fēng)為百病之長” “人之百病莫大于風(fēng)”內(nèi)經(jīng)時(shí)病論：“中風(fēng)之病 如矢石之中人 驟然而至也”,提 示,有外風(fēng)直中之意 如面神經(jīng)麻痹 本文所言之中風(fēng) 顯然指第2-3條 說明本病發(fā)病率高 病情重 變化快,中 風(fēng) 之 病 因 病 機(jī),元代王履〈醫(yī)經(jīng)溯洄集〉： “中風(fēng)者，非外來風(fēng)

12、邪，乃本氣病也，凡人年逾 四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿、怒、傷其氣者， 多有此疾，壯歲之時(shí)無有也，若肥盛則兼有之”。,診 斷,1、過去：依據(jù)病史 體征 腰穿 腦超聲波及血管造 影誤診率很高，尤其是腦葉出血及少量小腦 出血，日本的一項(xiàng)試驗(yàn)----誤診率高達(dá)31%； 國內(nèi)的一些回顧性材料分析表明頭顱CT問世 之前的誤診率亦高達(dá)近1/3

13、。,2、現(xiàn)在：隨著影像學(xué)的發(fā)展 腦出血的頭顱CT早期確診率可達(dá) 100%，成為現(xiàn)今診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)； 對(duì)于腦干出血還須借助于頭顱MRI。,影 像 檢 查,治 療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療（數(shù)十年來無質(zhì)的突破） 微創(chuàng)技術(shù)----血腫吸除 開顱----血腫清除術(shù) 均有相應(yīng)的適應(yīng)癥及副作用 對(duì)患者打擊大，可造成感染 保守治療= 被動(dòng)等待血腫吸收,指征、用量、用法、

14、中藥、西藥？ 長效？甘油果糖短效？甘露醇、速尿、七葉皂甙納合用？甘露醇禁忌：,脫 水 藥 的 應(yīng) 用 ？,止血藥物的應(yīng)用已不太提倡 ，但近期有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為在24小時(shí)之內(nèi)有些病例仍需應(yīng)用。 根據(jù)我院1979年對(duì)410例腦出血患者療效統(tǒng)計(jì)，用與不用止血?jiǎng)?duì)療效、死亡率及患者的生存質(zhì)量均無影響。 提示高血壓性腦出血用不用止血?jiǎng)┤皂毺接憽?活 血 還 是 止 血 ？,腦組織損害、腦功能缺損、

15、腦水腫、腦組織缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為血腫?即瘀血造成 因此，積極有效地清除腦內(nèi)血腫，是防止疾病演變和腦功能向正常轉(zhuǎn)化的根本。,治 療 關(guān) 鍵,治 療 思 路,,,,消除水腫,挽救變性神經(jīng)元,祛除淤血（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）,唐宋以前多以“外風(fēng)”立論，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)虛邪中”；唐宋以后多以“內(nèi)風(fēng)”立論： 劉河間力主“心火暴甚”； 李東垣認(rèn)為

16、“正氣自虛”； 朱丹溪主張“濕痰生熱”； 明代張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的觀點(diǎn)；清·唐容川《血證論》“此血在身不能加于好血而反阻 新血生化之機(jī),故凡血證總以去瘀為要” “瘀血不去，則出血不止，新血不生” “離經(jīng)之血便是瘀血”。,腦 卒 中 臨 床 分 型,氣虛血瘀型 風(fēng)痰瘀阻型 痰熱內(nèi)閉型

17、痰熱腑實(shí)型 痰濕蒙神型 陰虛風(fēng)動(dòng)型 痰火擾心型 ...…依中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，瘀--貫穿于每一證型的始終,活血化瘀應(yīng)貫穿于治療的始終,活血化瘀藥可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能 血運(yùn)充足可促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除 活血化瘀藥可使腦部血運(yùn)充足 活血化瘀藥可促進(jìn)腦水腫消退 活血化瘀藥可維持神經(jīng)元代謝,活血化瘀法治療腦出血可以追朔到上世紀(jì)60年代，1988年，中國中醫(yī)研究院西苑

18、醫(yī)院謝氏用腦血康治療腦出血總有效率為90%； 多年來，相關(guān)文章陸續(xù)刊出，至去年有用金納多治療腦出血的報(bào)道，取得較好療效。,活 血 化 瘀 法 治 療 腦 出 血,1993年成都中醫(yī)學(xué)院李氏，從藥效學(xué)方面對(duì)活血化瘀、扶正祛痰的某些藥物進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其有明顯地減輕實(shí)驗(yàn)性家兔腦水腫作用。 本院的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這點(diǎn)。,活血化瘀法治療腦出血實(shí)驗(yàn)研究,活血化瘀藥物的給藥時(shí)機(jī),臨床上，高血壓性腦出血在24小時(shí)以后血腫擴(kuò)大的病例雖

19、屬少見，但應(yīng)引起充分重視！ 既要早期應(yīng)用活血化瘀之品， 又要考慮再出血或血腫擴(kuò)大的可能！ 用藥時(shí)間在發(fā)病24－48小時(shí)后為宜。,活 血 化 瘀 藥 物 的 用 藥原 則,破血逐瘀：水蛭類活血逐瘀：桃仁、紅花類中成藥：大黃蟄蟲丸、活血通脈膠囊注射劑：辨證用藥； 各類治療缺血性腦血管病藥均可， 以血栓通注射劑最佳。,應(yīng) 用 活 血 化 瘀 藥 注 意 事 項(xiàng),四診合參、審癥準(zhǔn)

20、確（排除其它原因出血）配合恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)治療和脫水治療注重證型的治療，配伍用藥恰當(dāng)活血化瘀藥（破血、活血）隨癥加減活血藥物（中藥注射劑）應(yīng)根據(jù)證型選擇,活 血 化 瘀 藥 的 適 應(yīng) 癥,出血量 70mmHg體溫≤40℃ 意識(shí)清醒或輕中度意識(shí)障礙 無出血傾向，重要臟器功能正常病情無危重表現(xiàn)或加重趨勢生命體征平穩(wěn),活 血 化 瘀 藥 物 的 配 伍,任何一個(gè)證型均應(yīng)加用活血化瘀藥物 如 通腑瀉熱兼活

21、血化瘀 清熱開竅兼活血化瘀 平肝潛陽兼活血化瘀,全程監(jiān)測血壓及出凝血時(shí)間；脫水藥應(yīng)靈活應(yīng)用，小量腦出血可不用脫水劑；急性期患者即使無意識(shí)障礙，但見口臭、發(fā)熱、 便干，亦可口服安宮牛黃丸；注意早期康復(fù)和良肢位擺放；臥床時(shí)間應(yīng)視病情而定。,,臨 癥 提 示,中 西 醫(yī) 結(jié) 合 研 究 進(jìn) 展,超越了傳統(tǒng)的辨證論治思路把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分期概念引入辨證論治超早期：出血急性期：血腫、水腫、自由基損傷

22、恢復(fù)期：神經(jīng)元變性、神經(jīng)功能恢復(fù)如何辨證？,病例1：潘榮敏，男，56歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清， 右側(cè)肢體活動(dòng)減少一周”，以腦出血收入院。檢查：神昏，NIHSS評(píng)分15，血腫體積15ml， 凝血四項(xiàng)：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治療：脫水、腦血平合劑(院內(nèi)中藥制劑)20ml bid治療。 四天后復(fù)查頭顱CT，血腫體積較前明

23、顯增大， 繼續(xù)原法治療，入院12天后復(fù)查CT，血腫基本吸收。,發(fā)病當(dāng)天,11天（入院第4天）,19天（入院第12天）,治 療 后 血 腫 變 化 情 況 比 較,2006-5-25，入院第6天,2006-6-1，入院第13天,治 療 前 后 舌 像 變 化,,病例2 男性患者，41歲，中國籍，突發(fā)神昏譫妄伴右側(cè)肢體活動(dòng)無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。,檢查：體胖，面色發(fā)紅，神昏譫妄，胡言亂語，不配合

24、檢查，雙眼向左凝視，左側(cè)眼球結(jié)膜充血，口氣臭，舌苔黃厚少津，舌質(zhì)暗紅，脈象有力，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力3極，腱反射偏低，右側(cè)巴氏征陽性，BP160/100mmHg，頭顱CT示左額顳葉腦出血，量約30余ml，周圍有水腫帶。,分析：患者中年男性，根據(jù)其高血壓病史、體征及影像結(jié)果，腦出血診斷明確。 平素喜食高粱厚味，又貪食生冷，體胖少動(dòng)，腹中蓄濕化熱，漸致血中濁氣熾壅盛，痰濁淤阻脈道致血管內(nèi)皮受損，熱濁壅塞脈道

25、，熱迫血行致血涌脈外造成卒中?；颊邭獯挚诔簟⒒璨恢?，舌苔黃厚少津，半身不遂之征屬中風(fēng)?。ㄖ信K腑）。綜合診斷：高血壓性腦出血；中風(fēng)?。ㄌ祷饠_心）,治療：1 基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓。 2 鼻飼自制“痰火湯”調(diào)“安宮牛黃丸”以 清熱化痰、清心開竅。 入院第三天解惡臭便一次后神志轉(zhuǎn)清，能正確回答問題，訴右偏頭痛、心煩， BP140/90mmHg

26、， 右側(cè)肢體活動(dòng)無力，舌苔無變化。,考慮頭痛為瘀血所致，在原治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)“血栓通注射液” 。 一周后頭痛、心煩減輕，球結(jié)膜充血消失，可正常與人交流，BP130/90mmHg ，右側(cè)肢體肌力漸佳，舌苔轉(zhuǎn)薄，可見少許白苔，加用康復(fù)治療。,,兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，語言行為正常，能自行走路，舌苔轉(zhuǎn)為正常。 頭顱CT示右顳葉腦出血基本吸收而出院。,,,病例

27、3 女性患者，47歲， 日籍，小腦出血術(shù)后昏迷 兩個(gè)月，既往有高血壓史

28、 ，服藥控制尚滿意。檢查：昏迷狀，面色尚可，雙眼可見不自主活動(dòng)，口中有較稀分泌物，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈象沉弱，頸部可見氣管套管，顱神經(jīng)無明顯癱瘓，刺激四肢可動(dòng)，四肢腱反射及肌張力偏低，無病理反射，會(huì)陰可見尿管置留，生命體征平穩(wěn)。格拉斯評(píng)分：5分。,,,頭顱MRI：小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無明顯血液殘留 及缺血灶，左側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。PET檢查：①小腦中部偏左

29、葡萄糖代謝減低（可能與 小腦出血及手術(shù)有關(guān)）； ②左丘腦代謝減低（為左側(cè)腦室擴(kuò)大壓迫 所致）， ③左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝 減低（可能與局部腦血流減少有關(guān)）。,,分析：患者中年女性，小腦出血術(shù)后昏迷兩個(gè)月病史明確，既往除高血壓病史外無特殊病史，術(shù)前身體狀況良好

30、，手術(shù)順利，術(shù)中無呼吸暫停及麻醉意外，術(shù)后無合并感染。定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應(yīng)急反應(yīng)、血腫對(duì)腦干局部產(chǎn)生的急性機(jī)械性壓迫及由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙和手術(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е履X干缺血性損害（PET支持）。,,定位分析：根據(jù)病史、意識(shí)障礙、四肢不自主動(dòng)作、肌張力偏低、無明顯病理反射及PET檢查結(jié)果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為諸

31、陽之首，諸神之源；腎者先天之本，主骨生髓，腦為髓之海；出血及手術(shù)導(dǎo)致髓海受損，傷及元神及陽氣，先天之本動(dòng)力不足，無以化生陰精以充腦髓，先天不足不足以鼓動(dòng)后天脾胃轉(zhuǎn)化水谷之精微以輸布周身，更可使水液代謝紊亂而生濕生痰，患者的面色及舌脈均支持此析；,,血運(yùn)不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見肢體萎弱少動(dòng)，影響氣血可見面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。綜合診斷：小腦出血術(shù)后意識(shí)障礙；元

32、陽受損， 脾腎虛弱。,,治療： 1 支持療法； 2 靜滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運(yùn)走代謝廢物； 3 鼻飼補(bǔ)益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本 充精；4 相應(yīng)的護(hù)理和肢體的被動(dòng)活動(dòng)。,,治療兩周后，患者氣色 轉(zhuǎn)潤，口中粘

33、液減少，刺激 肢體活動(dòng)較前幅度增大，得 知脾腎漸充。將 “血栓通注 射液” 改為“復(fù)方麝香

34、注射液” 并加大鼻飼中藥活血化瘀開 竅醒神之力量，再囑家屬白天進(jìn)行親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。,,一個(gè)月后患者四肢有自主活動(dòng)，加大中藥活血通絡(luò)，開竅醒神之力度并加強(qiáng)康復(fù)治療，住院兩個(gè)

35、月后，能口服少量糊狀食物，被動(dòng)堵住氣管套管外口可說簡單詞句，在家人的攙扶下能行走，檢測大腦認(rèn)知功能完全恢復(fù)而出院。,,,體 會(huì),療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)早期宜清熱滌痰（抗炎性損傷）、通腹瀉熱治療超早期可用白蛋白靜點(diǎn)4 脫水藥物不宜用之過早，時(shí)間不宜過長5 活血化瘀藥物宜早用6 靜點(diǎn)活血化瘀中藥以“血栓通” 最為平穩(wěn)7 頭顱CT及凝血四項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測8 補(bǔ)腎中藥亦早用,血瘀癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國中西醫(yī)結(jié)合研究

36、會(huì) 活血化瘀研究專業(yè)委員會(huì)）,第二屆全國活血化瘀學(xué)術(shù)會(huì)議修訂 1988.11. 廣州,一、主要依據(jù)：,1 舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑，瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張淤血； 2 固定性疼痛，或絞痛或腹痛拒按； 3 病理性包塊：包括內(nèi)臟腫大；新生物； 炎性或非炎性；組織增生； 4 血管異常：人體各部位靜脈曲張，毛細(xì)血管擴(kuò)張， 血管痙攣，唇及肢端紫紺，血栓形成血管阻塞。,血不循環(huán)而停

37、滯及出血后引起的瘀血 、黑糞， 皮下瘀斑等或血性腹水。6 月經(jīng)紊亂、經(jīng)期腹痛、色黑有塊、少腹急結(jié)。7 面部、唇、齒銀及眼周紫黑者。8 脈澀、或結(jié)、代、或無脈。,二、其他依據(jù)：,1 肌膚甲錯(cuò)（皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多）；2 肢體麻木或偏癱；3 精神狂躁；4 腭粘膜呈陽性（血管曲張、色調(diào)紫暗）。,三、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：,1 微循環(huán)障礙；2 血液流變性異常；3 血液凝固性增高或纖溶活性降低；

38、4 血小板凝集性增高或釋放功能亢進(jìn)；5 血流動(dòng)力學(xué)障礙；6 病理切片示有瘀血表現(xiàn)等；7 特異性新技術(shù)顯示血管阻塞。,四、判斷標(biāo)準(zhǔn)：,凡符合以下條件者可診斷為血瘀癥：1 具有主要依據(jù)兩項(xiàng)以上；2 具有主要依據(jù)一項(xiàng)，加實(shí)驗(yàn)室依據(jù)兩項(xiàng) 或其他依據(jù)兩項(xiàng)； 3 具有其他依據(jù)兩項(xiàng)以上，加實(shí)驗(yàn)室依據(jù)一項(xiàng)。,[說明],臨床