腦出血治療指南課件

1、腦出血治療指南,摘 要,這篇原發(fā)性腦出血治療指南由組成歐洲卒中協(xié)會(huì)的三個(gè)歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)。,1 概述,腦出血（ICH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20%,在過去10年里，基于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)，現(xiàn)在腦出血的這一領(lǐng)域已積累了大量經(jīng)驗(yàn)，目前可以預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血后再出血和血腫擴(kuò)大，已經(jīng)證明栓塞術(shù)是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要治療措施，其出血后損傷的分子學(xué)機(jī)制也被進(jìn)

2、一步定義。已經(jīng)進(jìn)行 了幾項(xiàng)關(guān)于腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的前瞻性隨機(jī) 的對(duì)照研究。,,自從2003 年發(fā)表了第二版歐洲卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中指南以來，歐洲卒中協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)認(rèn)為已經(jīng)有足夠的數(shù)據(jù)可以編寫自發(fā)性腦出血治療指南。2004年12月，執(zhí)行委員會(huì)和編寫委員會(huì)委員在德國Heidelberg推出兩項(xiàng)指南：第Ⅰ章，腦出血指南；第Ⅱ章，蛛網(wǎng)膜下腔出血指南。本文詳細(xì)描述第Ⅰ章：腦出血治療指南。在此發(fā)表的為簡(jiǎn)易版，包括專

3、門針對(duì)腦出血的指南（放射學(xué)、外科、專業(yè)保守治療和急性并發(fā)癥的聯(lián)合治療）。,,本文將歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)發(fā)表的證據(jù)級(jí)別在表1中列出。指南中給出A-C級(jí)建議，如果數(shù)據(jù)表明臨床效果好或者仍不明確，定為Ⅳ級(jí)。,1.1 發(fā)病率、死亡率和預(yù)后,腦出血占所有卒中的10％～17%腦出血的發(fā)病率有種族差異：黑種人、西班牙人和亞洲人的發(fā)病率較高，白種人發(fā)病率較低。,30 d死亡率與顱內(nèi)出血的體積和位置有關(guān),深位置的出血死亡率高。相同體積的腦葉出血存活率較高。顱內(nèi)

4、出血體積>60 cm3時(shí)，深部出血死亡率為93%，腦葉出血為71%；出血體積在30～60 cm3時(shí)，深部出血死亡率為64%，腦葉出血死亡率為60%，小腦出血死亡率為75%；出血體積<30 cm3時(shí)，深部出血死亡率下降為23%，腦葉出血死亡率下降為7%，小腦出血死亡率為57%。,,,,回顧性研究表明，35％～52%的腦出血患者在發(fā)病以后的1個(gè)月內(nèi)死亡，只有20%的患者6個(gè)月后功能殘疾有所恢復(fù)。普通重癥監(jiān)護(hù)治療的死亡率為25

5、％～83%，但是在專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療的死亡率則下降為28％～38%。除了出血體積和入院時(shí)的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，年齡>80歲、幕下出血和出血破入到腦室是預(yù)示30 d死亡的獨(dú)立因素。但是，這項(xiàng)結(jié)果應(yīng)該要謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槟軌蝾A(yù)示腦出血后能否生存的最重要 的獨(dú)立因素是要看患者的早期意識(shí)能否恢復(fù)。,1.2 腦出血的并發(fā)癥,血腫擴(kuò)大是腦出血的早期并發(fā)癥。血腫擴(kuò)大的發(fā)生率較高，但

6、是血腫擴(kuò)大是因?yàn)樵俪鲅€是持續(xù)出血仍不明確。Brott等研究表明，如果將腦CT示血腫體積增大33%視為血腫擴(kuò)大，103名患者中有23%的患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后4 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。另外12%的患者在隨后的20 h內(nèi)擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大可使臨床體征顯著惡化。有3項(xiàng)回顧性實(shí)驗(yàn)支持這些發(fā)現(xiàn)。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率逐漸下降，但是在發(fā)病48 h后仍有發(fā)生。,,血腫擴(kuò)大的重要預(yù)測(cè)因素是距離發(fā)病的時(shí)間和腦CT的基線水平。血腫擴(kuò)大的其他預(yù)測(cè)因素還

7、有顱內(nèi)血腫體積、形狀不規(guī)則、肝臟疾病、動(dòng)脈性高血壓、高血糖、飲酒和血纖維蛋白原缺乏癥，但是這些都沒有經(jīng)前瞻性試驗(yàn)證實(shí)。,,有36%-50%患者會(huì)發(fā)生繼發(fā)性的腦室出血。在Tuhrim等研究表明，發(fā)生腦室出血的患者的30 d死亡率為43%，而只有腦實(shí)質(zhì)出血的患者的30 d死亡率為9%。腦室出血的體積與30 d死亡的可能性顯著相關(guān)。腦實(shí)質(zhì)出血的位置，腦室出血的分布及出血總體積是預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血和腦室出血預(yù)后的因素。并且，腦水腫是早期死亡的獨(dú)立

8、預(yù)測(cè)因素。,,腦出血急性期和亞急性期可發(fā)生腦水腫，并一直持續(xù)到14 d。血塊回縮使血腫攣縮導(dǎo)致早期血清析出。凝血酶和幾種血清蛋白參與出血邊緣帶的炎癥反應(yīng)。在出血部位血小板被激活并釋放各種因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，與凝血酶相互作用使血管通透性增加，進(jìn)一步加重水腫。,,幾項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性腦出血的研究表明，出血周圍幾乎不發(fā)生缺血。磁共振（MRI）研究表明，出血周圍帶灌注減少，但是不發(fā)生缺血。然而正電子發(fā)射體層攝影術(shù)表明，出血周圍帶自我調(diào)節(jié)機(jī)制未受

9、影響，腦血流量只是在血量減少和神經(jīng)功能聯(lián)系不能時(shí)發(fā)生反應(yīng)性減少。,1.3 病因,腦出血可分為原發(fā)性腦出血(80％～85%)和繼發(fā)性腦出血（15%～20%）。50%以上的原發(fā)性腦出血患者由高血壓引起，30%由腦淀粉樣血管變性引起。繼發(fā)性腦出血?jiǎng)t可能由動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）、口服抗凝藥物治療（OAT）、抗血小板治療、凝血障礙、肝硬化、小圓細(xì)胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥或者腦子宮內(nèi)膜異位癥引起。,,特定

10、疾病引起的腦出血常位特定的部位。例如,基底節(jié)的出血常見于高血壓患者，而腦葉出血常見于老年人腦淀粉樣血管病患者。,1.4 危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈高血壓是原發(fā)性腦出血最常見的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為70％～80%。尸檢發(fā)現(xiàn)腦出血患者左心室肥厚發(fā)病率較高，支持高血壓是腦出血的致病因素。,,但是一系列的臨床證據(jù)，如高血壓病史、ECG、胸X線片證實(shí)，只有56%的腦出血患者患有高血壓。培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)試驗(yàn)（PROGRESS）證明高血壓是腦出血致病因素，抗高

11、血壓治療利于預(yù)防卒中。4年隨訪表明，治療組發(fā)生腦出血的相對(duì)危險(xiǎn)性比安慰劑對(duì)照組下降50%。,腦出血其他危險(xiǎn)因素除了年齡、高血壓和種族以外，還有吸煙、酗酒和低膽固醇血癥。,1:一項(xiàng)人群病例對(duì)照研究表明，高膽固醇血癥發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)性較低。但是他汀類藥物治療并不增加腦出血危險(xiǎn)性。這與近期的一項(xiàng)研究（降膽固醇治療預(yù)防卒中-SPARCL）結(jié)果相悖。

12、 2:吸煙人群的出血性卒中，包括腦出血的危險(xiǎn)性比正常人群高2. 5倍。醫(yī)療健康研究和婦女健康研究均表明吸煙是腦出血的危險(xiǎn)因素。男性吸煙≥20支，腦出血相對(duì)危險(xiǎn)性為2.06[95%可信區(qū)間(CI )為1.08～3.96]，女性吸煙≥15支，腦出血相對(duì)危險(xiǎn)性為2.67（95% CI 為1.04～6.9） 3：體重指數(shù)越高，發(fā)生腦室出血的幾率越高。 4:幾項(xiàng)研究表明，酗酒者腦出血危險(xiǎn)性增高，飲酒也可以引起原發(fā)性腦出血。

13、,各種凝血障礙均可導(dǎo)致腦出血,抗凝治療導(dǎo)致的各種腦出血約占4％～20%?？诜鼓幹委熑巳耗X出血危險(xiǎn)性比未口服抗凝藥物治療的同齡人高8-11倍。一向關(guān)于16項(xiàng)RCTs的薈萃分析（n=55 46）表明，阿司匹林治療可以增加腦出血的危險(xiǎn)性（每10 000例發(fā)生12例）。但是這一不良反應(yīng)并沒有抵消其在預(yù)防心肌梗死（每10 000例降低137例）和缺血性卒中（每10 000例降低39例）方面的作用。對(duì)近期發(fā)生過缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作的高

14、危人群進(jìn)行二期預(yù)防時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷所導(dǎo)致腦出血的危險(xiǎn)性比單獨(dú)使用阿司匹林高。另外，Toyoda等發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究表明，發(fā)病前應(yīng)用阿司匹林，是入院第二天血腫體積增大的預(yù)示因素。,,腦淀粉樣血管變性是枕葉和頂葉腦出血的常見原因，尤其是老年人（年齡>70歲）。最近的一項(xiàng)關(guān)于基因型與單元型聯(lián)系的研究表明，載脂蛋白E4與腦葉出血獨(dú)立相關(guān)，而與非腦葉出血不相關(guān)。各種毒品可引起腦出血，最常見的有苯丙胺、古柯堿和去甲麻黃堿，對(duì)于

15、已經(jīng)排除動(dòng)靜脈畸形和腫瘤的年輕患者應(yīng)尤為注意。血栓形成性腦梗死也會(huì)增加腦出血的危險(xiǎn)性。腦腫瘤、脈管炎和各種血管疾病，包括靜脈竇血栓形成都是腦出血的重要原因。,1.5 出血位置及臨床表現(xiàn),腦出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的位置、體積和出血速度。40%的首次腦出血發(fā)生在基底節(jié)、30%發(fā)生在丘腦、20%在腦葉、10%在小腦和橋腦。紋狀體（尾狀核和殼核）是原發(fā)性腦出血的常見部位。其典型表現(xiàn)為以偏癱起病，癥狀在發(fā)病幾分鐘，有時(shí)是幾小時(shí)內(nèi)逐漸緩慢進(jìn)展，癥

16、狀逐漸進(jìn)展是因?yàn)樵趧?dòng)脈或者毛細(xì)血管壓力下，深穿動(dòng)脈持續(xù)性出血。另一種起病形式是幾分鐘內(nèi)癥狀突然進(jìn)展，同時(shí)伴有意識(shí)水平下降。,,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有痛覺纖維，因此實(shí)質(zhì)內(nèi)出血沒有破入腦脊液間隙時(shí)不會(huì)產(chǎn)生痛覺，所以腦出血出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀而不出現(xiàn)頭痛取決于出血的部位。殼核出血會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體無力和偏身感覺障礙，而丘腦的出血會(huì)引起更嚴(yán)重的感覺缺失和偏癱。隨著出血的增多，肢體無力逐漸加重，還可能會(huì)出現(xiàn)感覺癥狀、失語（取決于出血位置）和雙眼向出血側(cè)凝視，同時(shí)伴

17、有意識(shí)水平下降。如果出血繼續(xù)增大，將會(huì)出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓增高壓迫腦干導(dǎo)致死亡。動(dòng)眼神經(jīng)癥狀，如向下凝視、輻湊反射麻痹和縮瞳反射消失提示丘腦出血。臨床表現(xiàn)還包括對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)輕偏癱和較重的偏身感覺缺失。,,顱內(nèi)壓增高和腦組織變形都可以引起嘔吐，這是腦出血的典型表現(xiàn)。幾乎一半的半球出血患者和一半以上的幕下出血患者均出現(xiàn)嘔吐，如果是小腦出血，通常在臨床早期就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。,,頭痛并不是腦出血必有的癥狀。深部小量出血通常在疾病全程均不出現(xiàn)頭痛，而大量腦出

18、血和出血破入腦脊液間隙刺激腦膜時(shí)常會(huì)出現(xiàn)頭痛。當(dāng)血腫擴(kuò)大時(shí)，頭痛常與嘔吐和意識(shí)水平下降伴隨出現(xiàn)，但也可能是尾狀核出血破入腦室時(shí)的惟一表現(xiàn)。,,已經(jīng)有幾項(xiàng)措施應(yīng)用于臨床鑒別原發(fā)性出血和缺血性卒中。Weir等研究表明，評(píng)分體系對(duì)于提示出血性卒中的靈敏性和特異性尚不確定。總之，腦出血的體征與缺血性卒中的體征不易區(qū)分，需要放射學(xué)檢查手段確定腦出血的診斷。,2 腦出血的放射學(xué)診斷,幾項(xiàng)研究已經(jīng)證明了CT診斷腦出血的敏感性。急性腦出血CT表現(xiàn)為高密

19、度，CT值為40～60 HU，但是臨床上有一例外，即血紅蛋白濃度低的患者，表現(xiàn)為低密度影，甚至在出血急性期也表現(xiàn)為等密度。隨著時(shí)間的推遲，CT值以每天2 HU的速度下降，血腫逐漸變?yōu)榈让芏群偷兔芏取?,腦出血的磁共振表現(xiàn)取決于一系列技術(shù)和生理?xiàng)l件，如場(chǎng)強(qiáng)、序列和血腫存在時(shí)間。按照thumb 規(guī)則，在1.5T場(chǎng)強(qiáng)下：腦出血超急性期T1加權(quán)像為等密度，T2加權(quán)像為高密度。出血超急性期磁共振檢查應(yīng)該包括梯度回波成像和正電子發(fā)射像。隨后（7 d

20、以后），在出血亞急性期表現(xiàn)為T1，T2高密度，慢性期磁共振的典型表現(xiàn)為在血腫周圍出現(xiàn)一黑色環(huán)，在T2加權(quán)像和梯度回波成像上尤為明顯。,,分析磁共振成像時(shí)， 應(yīng)鑒別高血壓性和非高血壓性腦出血，以決定下一步診斷性檢查方案。腦出血包括殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍白質(zhì)、橋腦和小腦出血，尤其是已知有高血壓病史的患者，通常有高血壓性小血管病。對(duì)于這些患者不需要進(jìn)一步放射學(xué)檢查確定血管病變。但是需要CT或磁共振隨訪，尤其是對(duì)于出血破入腦室和臨床

21、體征出現(xiàn)惡化的患者。,,對(duì)于在高血壓性腦出血的典型部位出血的患者， 如果年齡較輕或者既往沒有高血壓病史，應(yīng)該進(jìn)一步行診斷性檢查如磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和（或）數(shù)字減影血管造影（DSA）。對(duì)于腦葉出血的患者，如果磁共振梯度回波成像表現(xiàn)為多發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下出血，懷疑腦淀粉樣血管變性，則不需要進(jìn)一步檢查。,,對(duì)于懷疑是非高血壓性腦出血，并且需要緊急外科手術(shù)的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。在緊急情

22、況下，也可以應(yīng)用DSA，但是不推薦常規(guī)使用。大于3 mm的動(dòng)脈瘤和較大的動(dòng)靜脈畸形可以通過聯(lián)合應(yīng)用血管造影識(shí)別，不需要其他特殊技術(shù)。,,磁共振是診斷低血流量血管畸形（海綿狀血管瘤）的理想手段。診斷硬腦膜竇血栓形成性腦出血時(shí)可以選擇CTA或者M(jìn)RA。,,DSA是診斷高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改變動(dòng)靜脈畸形的血液動(dòng)力學(xué)，使CTA或MRA不能顯像，DSA可以選擇延遲像顯示病灶。硬腦膜或者皮質(zhì)靜脈血栓形成可表現(xiàn)為伴有靜脈性梗死的腦

23、出血。最敏感的診斷手段是磁共振聯(lián)合應(yīng)用磁共振靜脈成像（MRV）。如果診斷仍不明確，可以應(yīng)用DSA。,腦出血放射學(xué)診斷指南見表2。,表2 腦出血放射學(xué)診斷指南 序號(hào)指南 1 如果磁共振序列包括梯度回波像和質(zhì)子加權(quán)成像，CT和磁共 振診斷急性腦出血，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性相同，但 是監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用CT較簡(jiǎn)便（A級(jí)） 2 對(duì)于在典型高血壓性腦出血部位的出血并且有高血壓性腦出 血病史的患者，除非需要隨訪，否則不需要進(jìn)一步

24、放射學(xué)檢 查。（B級(jí)） 其他病例均需要放射學(xué)監(jiān)測(cè)，并且應(yīng)在發(fā)病四周以后。 3 如果確診是急需外科手術(shù)治療的非高血壓性腦出血，其血管 造影術(shù)應(yīng)選擇CTA，或者用MRA代替或DSA（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。 4 如果尚未確診是急需手術(shù)治療的非高血壓性腦出血，需根據(jù) 以下情況決定選擇哪種血管造影術(shù)： a 如果懷疑是海綿狀血管瘤或者腦淀粉樣血管病，選擇MRI。 b 如果懷疑為硬腦膜竇血栓形成，選擇CTA或者M(jìn)RA。 c

25、如果懷疑是動(dòng)脈瘤破裂或者軟膜或硬膜動(dòng)靜脈畸形，選擇 DSA。 這些檢查手段均可選擇，除非懷疑是動(dòng)脈瘤破裂（Ⅳ級(jí)證 據(jù)）。,3 急性期管理和一般治療,腦出血急性期的治療包括5個(gè)主要方面：(1) 一般 治療與缺血性卒中沒有本質(zhì)上的區(qū)別，神經(jīng)功能狀 態(tài)和生命體征（血壓、脈搏、血氧濃度和體溫）需 要連續(xù)或有規(guī)律的監(jiān)測(cè)。(2) 需要預(yù)防和治療神經(jīng)系 統(tǒng)并發(fā)癥（如水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作）和內(nèi)科 并發(fā)癥（如

26、誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）。(3) 早 期二級(jí)預(yù)防減少腦出血早期復(fù)發(fā)率。除了治療升高 的血壓和禁止使用抗凝藥物外，腦出血的早期二級(jí) 預(yù)防與卒中的一般早期二級(jí)預(yù)防沒有本質(zhì)區(qū)別。后 者在2003年的歐洲卒中委員會(huì)（EUSI）指南中有詳 細(xì)描述。(4)腦出血患者同樣需要早期康復(fù)。同樣與 2003年的EUSI急性缺血性卒中指南沒有本質(zhì)區(qū)別。 (5)外科手術(shù)及正在進(jìn)行的RCTs的目的是尋找控制血

27、 腫擴(kuò)大的特殊治療手段。,3.1 卒中的一般治療與監(jiān)測(cè),“一般治療”是指進(jìn)行臨床和輔助檢查監(jiān)測(cè)及治療，以穩(wěn)定急性期患者病情。這不僅是為特殊治療措施提供理想身體條件，而且通過治療其他內(nèi)科疾病為卒中治療奠定基礎(chǔ)，從而可以顯著改善卒中預(yù)后。如果醫(yī)院設(shè)有卒中單元，所有患者均需要在卒中單元治療，如果病情需要，應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。卒中單元通?？梢越档退劳雎?，改善功能預(yù)后。目前公認(rèn)，一般內(nèi)科疾病的治療是治療卒中的基礎(chǔ)。一般認(rèn)為，與缺血性卒中的幸存者

28、相比，腦出血幸存者的神經(jīng)功能恢復(fù)較好。,,卒中及腦出血患者的一般治療需要對(duì)患者的臨床變化及軀體功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。現(xiàn)有的神經(jīng)功能評(píng)分系統(tǒng)是監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的最佳選擇；NIHSS評(píng)分和GCS最常用。其他的評(píng)分，如斯堪的納維亞卒中評(píng)分和聯(lián)合神經(jīng)卒中評(píng)分也可以應(yīng)用。但是必須重點(diǎn)使用某一種評(píng)分。腦出血評(píng)分同時(shí)也將患者的危險(xiǎn)分層包括在內(nèi)。,,包括腦出血在內(nèi)的所有卒中患者的一般治療包括呼吸道和心臟、液體和新陳代謝的管理和控制血壓。另外，一般治療還包括

29、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥瘡。,,有關(guān)生命功能、肺臟功能、呼吸道管理、血糖水平、體溫、液體平衡、電解質(zhì)平衡和褥瘡的治療。指南將在詳細(xì)版本中敘述，與EUSI的缺血性卒中的指南幾乎相同。以下章節(jié)主要敘述專門針對(duì)腦出血患者的，與缺血性卒中患者不同的治療措施。,3 .2 血壓的管理,血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期治療的關(guān)鍵問題，但是因?yàn)槿狈﹄S機(jī)試驗(yàn)為血壓管理提供依據(jù)，因此仍存有爭(zhēng)議。在腦出血急性期給予降血壓可以預(yù)防或阻

30、止血腫擴(kuò)大，也可以降低再出血的危險(xiǎn)性，但是腦灌注壓（CPP）降低，顱內(nèi)壓升高使腦血流量不足。Quresh i等在一項(xiàng)前瞻性研究中，將29名急性腦出血患者的血壓控制在160∕90 mm Hg以下。他們發(fā)現(xiàn)有9%的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其發(fā)病率顯著低于Brott等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究所得的數(shù)據(jù)。在Brott的這項(xiàng)研究中，沒有設(shè)定目標(biāo)血壓進(jìn)行管理，發(fā)現(xiàn)有38%的患者在發(fā)病24 h以內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大。,,卒中患者通常有慢性高血壓病史， 其顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)

31、節(jié)曲線右移。這就意味著正常人平均動(dòng)脈壓（MAP）大約在50～150 mm Hg時(shí)，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高的MAP水平，因此對(duì)于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險(xiǎn)。對(duì)于患有慢性高血壓病的患者，應(yīng)將其MAP控制在120 mm Hg以下，但是應(yīng)避免降壓幅度>20%，MAP不應(yīng)<84mmHg。,,根據(jù)目前尚且有限的數(shù)據(jù)，對(duì)于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）

32、的患者，推薦血壓控制高限為收縮壓180 mm Hg，舒張壓105 mm Hg。如果需要治療，其目標(biāo)血壓為160/100 mm Hg（或MAP為120 mm Hg，見指南）。對(duì)于沒有已知高血壓病史的患者，推薦血壓控制上限為160/95 mm Hg。如果需要治療，其目標(biāo)血壓為150/90 mm Hg（或者M(jìn)AP為110mmHg）。,,對(duì)于顱內(nèi)壓（ICP） 升高的患者，其血壓上限和控制目標(biāo)應(yīng)該相應(yīng)的提高，至少保證腦灌注壓 CPP=MAP －

33、ICP）在60～70 mmHg之間，以保證足夠的腦灌注，但是這些數(shù)據(jù)均來自腦外傷患者。,,其他需要立即降壓治療的指征：當(dāng)伴隨出現(xiàn)以下疾病時(shí)適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對(duì)心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動(dòng)脈弓夾層。,,對(duì)于缺血性卒中患者，應(yīng)避免使用舌下含化鈣離子通道阻滯劑，因?yàn)橛幸鹧獕和蝗幌陆?、發(fā)生缺血性盜血、血壓過分降低的危險(xiǎn)。但是這些觀點(diǎn)可能并不適用于原發(fā)性腦出血，因?yàn)闆]有

34、證據(jù)表明出血周圍存在缺血半暗帶。但是，仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，因?yàn)槠浣祲貉杆俣医祲悍却?。同樣需要?jǐn)慎使用皮下注射可樂寧。很難預(yù)料所有患者的藥物作用持續(xù)時(shí)間?？诜ㄍ衅绽?.25～12.5 mg）被推薦為口服用藥的一線用藥，但是其作用短暫，且降壓迅速。,,靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。

35、靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)降低腦灌注壓。靜脈注射治療高血壓需要對(duì)血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。在重癥監(jiān)護(hù)室，可通過動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。急性腦出血可應(yīng)用于靜脈注射的降壓藥物見表3。,藥物劑量 起效時(shí)間 作用持續(xù)時(shí)間 備注 1 腎上腺素拮抗劑 拉貝洛爾20～80 mg/10 min團(tuán)注，累計(jì)劑量300

36、mg； 0.5～2.0mg/min注射5～10 min 3～6 h 應(yīng)用于缺血性和出血性卒中；急性心功能衰竭禁忌 艾司洛爾250～500 (μg.kg-1min-1)團(tuán)注；50～100 (μg.kg-1min-1)靜點(diǎn) 1～2 min 10～30 min 應(yīng)用于卒中和主動(dòng)脈剝離；心動(dòng)過緩、心房心室閉塞、心功能衰竭、支氣管痙攣禁忌 烏拉地爾12.5～25 mg團(tuán)注；5～40mg/h靜點(diǎn)3～5 min 4～6 h 應(yīng)用于

37、大部分突發(fā)血壓升高包括卒中；排除冠狀動(dòng)脈缺血血管擴(kuò)張劑 2 血管擴(kuò)張藥 硝普鈉* 0.2～10 (μg.kg-1min-1)靜點(diǎn)幾秒鐘以內(nèi)2～5 min 應(yīng)用于大部分急性血壓升高，舒張壓>140 mm Hg時(shí)，包括卒中；顱內(nèi)壓升高時(shí)禁忌 尼卡地平5～15 mg/h靜點(diǎn)5～10 min 0.5～4 h 適用于卒中；急性心功能衰竭、冠狀動(dòng)脈缺血、動(dòng)脈狹窄禁忌 依那普利每6 h 1.25～5 mg 15～30 mi

38、n 6～12 h 適用于急性左心衰竭；排除急性心肌梗死和高血壓肼太嗪10～20 mg團(tuán)注10～20 min 1～4 h 適用于驚厥；心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血禁用 甲磺酸非諾多泮0.1～0.3 (μg.kg-1min-1)靜點(diǎn)<5 min 30 min 適用于大部分急性高血壓包括卒中；排除青光眼、心動(dòng)過速和門靜脈高壓 3 利尿劑 呋塞米20～40 mg團(tuán)注2～5 min 2～3 h 排除驚厥 注： *顱內(nèi)高壓患者

39、禁用硝普鈉,表3 可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物,3.3 深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的預(yù)防,預(yù)防DVT/PE是每個(gè)卒中患者護(hù)理的重要內(nèi)容，腦出血患者也不例外。雖然彈力襪對(duì)于外科患者有效，但是對(duì)腦出血患者的作用尚未證實(shí)。皮下注射肝素和低分子肝素可以減少靜脈血栓形成性栓塞，但是同時(shí)增加出血合并癥的危險(xiǎn)性，因此可能抵消了其抗血栓形成的作用,,腦出血早期通常不使用這種治療方法，只對(duì)有DVT或者PE的高危患者，應(yīng)用一半劑量。根

40、據(jù)要選擇的藥物，需進(jìn)行APTT或抗凝血酶Ⅹa試驗(yàn)以檢測(cè)其抗凝效果。,,,最近第七屆美國胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)抗血栓和血栓治療會(huì)議的專家推薦，急性腦出血患者初期可以應(yīng)用血栓泵預(yù)防DVT/PE。只有一項(xiàng)小型試驗(yàn)：在腦出血患者發(fā)病第2天給與小劑量肝素（5 000 U）皮下注射，并與在發(fā)病第4天或者第10天首次給與肝素治療的患者進(jìn)行比較。在發(fā)病第2天接受早期肝素治療的患者其PE發(fā)病率顯著降低，并且發(fā)生顱內(nèi)再出血的患者數(shù)量并沒有增加。第七屆美國胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)

41、抗血栓和血栓治療會(huì)議的專家推薦，神經(jīng)科的患者可在急性腦出血發(fā)病第2天開始給予皮下注射小劑量肝素或者低分子肝素。,3.4 并發(fā)癥的治療,顱內(nèi)壓增高、腦水腫和血腫占位效應(yīng)都會(huì)使腦出血后的致殘率和死亡率升高。對(duì)于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識(shí)水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測(cè)仍未被證實(shí)。治療顱內(nèi)壓增高的目的是將腦灌注壓維持在60～70 mmHg。,,。,3.4.1 顱內(nèi)壓增高的管理,,降低顱內(nèi)壓的主

42、要治療措施有： 有控制的過度換氣、滲透性利尿劑和靜脈注射巴比妥酸鹽（表4）。如果需要手術(shù)治療，這些措施可以為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。目前仍不推薦使用類固醇激素。最近關(guān)于5項(xiàng)試驗(yàn)中206名腦出血患者的一篇綜述表明，類固醇激素對(duì)死亡率和臨床預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是作者指出，因?yàn)檫@些研究采用的方法有很大不同，所以對(duì)其結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎采用。他們認(rèn)為仍需要各種RCTs臨床設(shè)計(jì)，探討靜脈注射的時(shí)間和劑量的。,表4 顱內(nèi)壓治療階梯,治療措施

43、 注釋 排除可以升高或者使顱內(nèi)壓惡化的因素：疼痛、發(fā)熱、心理壓力、軀體壓力（如身體姿勢(shì)）、低鈉血癥和高血壓 身體抬高到30度CPP>60-70 mm Hg* 注意： CPP>60-70 mm Hg* 甘露醇（20%），靜脈注射，100 ml（團(tuán)注），至6次/d 注意： 血漿滲透濃度70 mmHg,,過度

44、通氣的目的是使動(dòng)脈二氧化碳分壓達(dá)到30～35 mm Hg。有控制的過度通氣的優(yōu)點(diǎn)是作用短 暫，在通氣后1 h最有效。腦出血患者過度通氣后如果顱內(nèi)高壓不下降，提示預(yù)后較差。,,甘露醇可迅速降低顱內(nèi)壓，并且在靜脈一次性注射后20 min內(nèi)起效，提示其起效機(jī)制是隨后的排尿增多。根據(jù)患者神經(jīng)功能狀態(tài)、液體平衡和血漿滲透壓，團(tuán)注20%的甘露醇0.75～1 g/kg，然后每3～6 h給予0.25～0.5 g/kg。重復(fù)給予甘露醇后血漿滲透壓升高并

45、保持在300～320 mosm/L。甘露醇會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂。測(cè)量血漿滲透壓間隙和甘露醇血清濃度比測(cè)量滲透壓好。血漿滲透壓間隙恢復(fù)正常提示甘露醇已經(jīng)排泄完畢，可以重復(fù)給予。,,如果滲透治療和過度通氣不能治療顱內(nèi)高壓，可以考慮應(yīng)用巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷。巴比妥酸鹽可以減少腦血流量和降低新陳代謝，從而降低顱內(nèi)壓。應(yīng)用戊巴比妥鈉（劑量3～10 mg/kg，注射速度（1 mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10 mg/kg）

46、并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導(dǎo)昏迷。劑量應(yīng)該根據(jù)腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整。腦出血患者應(yīng)用大劑量巴比妥酸鹽的經(jīng)驗(yàn)有限，仍需要臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。,3.4.2 癲癇,一項(xiàng)回顧性研究表明，經(jīng)連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)的出血后的癲癇發(fā)病率，比缺血性卒中后的癲癇發(fā)病率高。63名腦出血患者中有18名（28%）有癲癇的腦電圖證據(jù)，而46名缺血性卒中患者中只有3名（6%）有腦電圖證據(jù)。21%的皮質(zhì)下出血發(fā)生癲癇。癲癇常提示神經(jīng)功能惡化和中線移位。有癲癇發(fā)作的患者N

47、IHSS評(píng)分增高的幾率較高。年齡和最初的NIHSS評(píng)分是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,,在另一項(xiàng)回顧性研究中， 761名患者中有32名（4.2%）在出血當(dāng)時(shí)或者發(fā)病24 h以內(nèi)臨床發(fā)作癲癇。25名（3.8%）患者在29 d以內(nèi)第一次發(fā)作癲癇。在32名立即有癲癇發(fā)作的患者中，有1名在隨后的29 d內(nèi)再次發(fā)作癲癇，這名患者是否進(jìn)行預(yù)防性治療仍不明確。腦葉出血和少量出血患者的癲癇發(fā)病率較高。早期癲癇發(fā)作提示腦葉出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是再出血。在這

48、項(xiàng)研究中，腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物沒有降低癲癇發(fā)病率。,,在一項(xiàng)早期的研究中，所有的癲癇發(fā)作（17%，112名患者中19名發(fā)作）均發(fā)生在腦出血發(fā)病時(shí)。這項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)癲癇與出血量的關(guān)系，但是與血液是否破入腦皮質(zhì)有關(guān)。另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出現(xiàn)非抽搐性癲癇或驚厥。,3.4.3 并發(fā)癥治療指南,(1)所有急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元或者重癥監(jiān)護(hù)室治療。一般來講，卒中單元可以降低死亡率，并改善卒中的功能預(yù)后。推薦在發(fā)病后48

49、～72 h以內(nèi)，進(jìn)行連續(xù)的心臟監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于已知有心臟病史、心律失常病史、血壓不穩(wěn)定、心臟功能衰竭的臨床癥狀和體征、ECG異常、出血累及島葉皮質(zhì)患者。（C級(jí)）,,(2)以下情況推薦立即降血壓治療：腦出血、心臟功能衰竭、主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死和急性腎功能衰竭，但是應(yīng)慎重。（Ⅳ級(jí)證據(jù)）,(3)不推薦常規(guī)降壓治療。當(dāng)血壓高于以下水平，并經(jīng)過反復(fù)測(cè)量得到確定（Ⅳ級(jí)證據(jù)）時(shí)給予降壓治療,a 患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征（ECG、視網(wǎng)膜）：

50、收縮壓>180 mm Hg和（或舒張壓）>105 mm Hg。如果治療，目標(biāo)血壓為170/100 mmHg（或MAP為125 mm Hg）。 b 患者無高血壓病史：收縮壓>160 mm Hg和(或)舒張壓>95 mm Hg。經(jīng)過治療后，目標(biāo)血壓為150/90mmHg（或MAP為110mmHg) c 應(yīng)避免MAP

51、下降幅度>20%。 d 對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓升高的患者，其血壓上限和目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦灌注壓>70 mm Hg。,,,血壓治療的推薦用藥：靜脈注射拉貝洛爾或?yàn)趵貭?，靜脈注射硝普鈉或硝酸甘油，和卡托普利(每os），避免口服硝苯地平和血壓驟然降低(表3)。,,(4)對(duì)于需要機(jī)械通氣以進(jìn)一步治療的患者，推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。（Ⅳ級(jí)證據(jù)）

52、 (5)如果水腫加重導(dǎo)致病情惡化，則需要開始治療顱內(nèi)高壓。（通過CCT或MRI，Ⅳ級(jí)證據(jù)） (6 ) 顱內(nèi)高壓的治療包括甘油、甘露醇、高HAES。短暫的過度通氣可間斷的應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危相。（Ⅳ級(jí)證據(jù)） (7)如果患者在開始治療時(shí)有肢體無力，無活動(dòng)，推薦應(yīng)用彈力襪和血栓泵預(yù)防血栓形成（Ⅳ級(jí)證據(jù)）

53、。24 h后應(yīng)考慮皮下注射小劑量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高?；颊?。（Ⅳ級(jí)證據(jù)）,,(8)不推薦所有患者早期預(yù)防性治療癲癇，但是可以選擇性應(yīng)用于腦葉出血的患者。對(duì)于其他的患者，當(dāng)癲癇發(fā)作時(shí)再給予治療（C級(jí)）。如果癲癇發(fā)作，推薦應(yīng)用一系列抗驚厥藥物（表5）?？贵@厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30 d。之后的治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長(zhǎng)期抗驚厥治療。,表5 癲癇發(fā)作時(shí)推薦應(yīng)用的系列抗驚厥藥物,藥物

54、 劑量 第1步 氯羥安定或0.1 mg/kg 靜脈注射；2 mg/min,必要時(shí)重復(fù)使用，最大劑量10 mg 苯甲二氮卓或0.25 mg/kg 靜脈注射；5 mg/min，必要時(shí)重復(fù)使用，最大劑量30 mg 氯硝西泮* 1～2 mg 靜脈注射；5 mg/min，必要時(shí)重復(fù)使用；最大劑量6 mg 第2步 苯妥英鈉# 15～20 mg/kg 靜脈注射；50 mg/min靜注時(shí)間超過5 min，剩余的靜注時(shí)

55、間超過20～30 min，最大劑量30 mg/kg 第3步 苯巴比妥20 mg/kg 靜脈注射；100 mg/min, 如果有持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，可應(yīng)用更大劑量 第4步 硫噴妥鈉或4～7 mg/kg 團(tuán)注，隨后500 mg/h，持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)和大劑量應(yīng)用24 h以上 異丙酚或1～2 mg/kg 靜脈注射團(tuán)注，隨后2～10 mg.kg-1 .h-1咪唑安定或0.2 mg/kg 靜脈注射團(tuán)注，隨后0.8～1

56、056777;μ􂀉g.kg-1 .min-1 丙戊酸10～20 mg/kg團(tuán)注或12 00 mg在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)給予，隨后6 mg.kg-1.h-1（注意：可能顯著增高苯妥英鈉的血藥濃度水平） 注：*苯甲二氮卓或氯硝西泮，但不是氯羥安定，在使用苯妥英鈉10 min以內(nèi)，通過另外的靜脈通道注射； # 如果無效并且最初已經(jīng)應(yīng)用苯妥英鈉，改用苯重氮基鹽（像第1步），或者苯巴比妥,,(9)其他的一般治療（控制高血糖、

57、超高熱、液體的管理和營養(yǎng)、預(yù)防吸入性肺炎和褥瘡）與缺血性卒中的患者相同。 (10)推薦早期康復(fù)治療，除非有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。 (11)對(duì)于神經(jīng)功能損傷的患者推薦早期康復(fù)治療,隨后的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)該與缺血性卒中的患者相同。,4 特異性治療,4.1 手術(shù),腦出血有不同的病理

58、形式，為了選擇不同的手術(shù)治療方法。需要對(duì)其進(jìn)行鑒別。根據(jù)血腫位于幕上或者幕下，是否有動(dòng)脈瘤或其他的導(dǎo)致自發(fā)性腦出血的病因，選擇的手術(shù)方法不同。,4.1.1 幕上非動(dòng)脈瘤性腦出血,,,關(guān)于幕上非動(dòng)脈瘤性腦出血的手術(shù)治療，已經(jīng)發(fā)表了12項(xiàng)前瞻性RCTs 。這些試驗(yàn)中總的死亡的比值比（OR ）是0.8（95C I0.71～1.02），顯示出早期手術(shù)對(duì)患者有益的趨勢(shì)。但是在這些試驗(yàn)中，沒有一項(xiàng)試驗(yàn)考慮到了腦室內(nèi)出血的不良反應(yīng)，因此，手術(shù)治療的效

59、果單純針對(duì)腦實(shí)質(zhì)的出血，而不是針對(duì)腦室出血。,,這些試驗(yàn)中規(guī)模最大的是腦出血國際外科試驗(yàn)（STICH），在1033位患者中早期手術(shù)組（24 h內(nèi)）和保守治療組相比，結(jié)果無差異（OR 0.89，95% CI 0.66～1.19）。因此，臨床觀察及保守治療（有或沒有ICP/CPP監(jiān)測(cè)）是可行的治療方案。,,STICH試驗(yàn)的post-hoc分析探討兩個(gè)亞組[意識(shí)惡化（GCS 9～12分）和出血部位（深部與表淺）]早期手術(shù)是否可明顯獲益。結(jié)果發(fā)

60、現(xiàn)：如果意識(shí)惡化，GCS評(píng)分9～ 12分，或出血位置表淺（距腦表面≤1cm），可以考慮開顱手術(shù)，也可以考慮立體定向穿刺抽吸血腫。這兩種方法還需要更多的試驗(yàn)證實(shí)。,4.1.2 小腦非動(dòng)脈瘤腦出血,小腦出血通過兩種途徑造成腦損傷：血腫對(duì)小腦和腦干的直接壓迫，可以造成相應(yīng)的癥狀和體征，或者導(dǎo)致腦積水。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或影像學(xué)提示幕下腦脊液傳導(dǎo)通路閉塞，應(yīng)考慮手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道，手術(shù)清除小腦血腫效果顯著，但是手術(shù)的適宜時(shí)機(jī)還沒確定，目前還

61、沒有關(guān)于手術(shù)治療小腦出血的前瞻性RCTs研究。與之相比，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)的腦積水，臨床一致認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行腦室引流。如果小腦出血發(fā)生腦積水或血腫直徑>2～3cm，即使患者高齡和昏迷，也應(yīng)考慮腦室引流和血腫清除。,4.1.3 腦室內(nèi)出血,腦室內(nèi)出血（IVH）的患者預(yù)后更差。迄今為止，還沒有任何一個(gè)腦出血的外科試驗(yàn)考慮腦室內(nèi)出血患者的預(yù)后。腦室出血時(shí)，因?yàn)檠龎K常常阻塞導(dǎo)水管，因此發(fā)生腦積水很常見，應(yīng)保持導(dǎo)水管通暢。通過腦室外引流，使用尿激

62、酶或重組激活的組織纖溶酶原激活物進(jìn)行腦室內(nèi)溶栓是有效的。但還需要更多的試驗(yàn)來證實(shí)，目前幾項(xiàng)試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中。,4.1.4 腦積水的治療,,任何一種顱內(nèi)出血均可以發(fā)生腦積水。在蛛網(wǎng)膜下腔出血中，非梗阻性或“交通性”腦積水較常見，而腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血，梗阻性或“非交通性”腦積水更常見，小腦出血均為梗阻性腦積水。盡管所有類型的腦積水均可以使用腦室引流，但具體治療方法有賴于腦積水的類型。交通性腦積水可以采用腰部入路治療，損傷較?。]有癲癇或

63、腦出血的危險(xiǎn)）。,,如果腦積水輕， 沒有造成意識(shí)障礙，可以觀察。如果是交通性腦積水，可以通過腦室引流或從腰部入路進(jìn)行外引流。對(duì)所有的梗阻性腦積水或病因不明的腦積水，腰部引流為絕對(duì)禁忌。鼓勵(lì)腦室內(nèi)溶栓, 但是不適用于嬰兒。,,如果是交通性腦積水，可以通過腦室腹腔引流或腰部腹腔引流進(jìn)行外引流。對(duì)于急性出血伴發(fā)的腦積水， 除新生兒外,使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行第三腦室穿刺很難成功。在一些病例中， 術(shù)中打開終末層和Lilliequist膜，預(yù)后良好。尚沒有

64、有效試驗(yàn)比較任何一種引流方式和未進(jìn)行介入治療或者不同腦脊液引流式之間的差別。有幾項(xiàng)試驗(yàn)比較了各種不同的引流形式，但結(jié)果顯示沒有差異。在腦脊液引流術(shù)中，使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染是有效的。,4.1.5 動(dòng)靜脈畸形造成的腦出血,近一半的腦動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn)為腦出血。在第一次出血后1年之內(nèi)，再出血的危險(xiǎn)高達(dá)18%。但是，再出血的短期危險(xiǎn)相對(duì)較低。因此，手術(shù)或進(jìn)行血管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的修復(fù)不像動(dòng)脈瘤破裂那樣緊急。除非確定出血是由于動(dòng)脈瘤破裂造成的，多數(shù)的腦

65、出血患者最好的方法是制動(dòng)，將急性手術(shù)前并發(fā)癥降到最低，在出血4～12周內(nèi)治療動(dòng)靜脈畸形。因?yàn)樵诔鲅毙云谶M(jìn)行手術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥，比幾周以后手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥要多。治療方法包括觀察、栓塞、手術(shù)切除或立體定向放療。在出血時(shí)可以考慮聯(lián)合應(yīng)用這些治療措施，效果可能更好。目前還沒有前瞻性RCTs證實(shí)，但是外科醫(yī)生一致認(rèn)為出血時(shí)手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形可以使患者獲益，因此，如果外科醫(yī)生考慮到由于血腫使手術(shù)分離發(fā)生困難時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在發(fā)病2～3個(gè)月以內(nèi)。對(duì)

66、于未破裂的動(dòng)靜脈畸形，已經(jīng)開始有試驗(yàn)比較手術(shù)治療和保守治療的利弊。,,一般來講，血管內(nèi)栓塞是血管病變包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和硬腦膜動(dòng)靜脈畸形的最佳的治療方法，但是海綿狀血管瘤除外。血管內(nèi)栓塞治療，作為動(dòng)靜脈畸形和硬腦膜動(dòng)靜脈畸形的惟一治療或術(shù)前的輔助治療手段，其目的是清除或減小動(dòng)靜脈畸形病灶或者通過動(dòng)靜脈畸形區(qū)域的血流。,4.1.6 海綿狀血管瘤造成的腦出血,海綿狀血管瘤是腦和脊髓的血管病變，可以造成出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年海綿狀血管瘤出血的

67、發(fā)病率為0.7%。發(fā)生過出血的患者，再出血的年發(fā)病率為4.5%。因?yàn)楹＞d竇內(nèi)壓力低，因此繼續(xù)出血通常不危及生命。這也是DSA通常呈現(xiàn)陰性的原因。通過血管造影檢查，只有不到10%的患者可以發(fā)現(xiàn)血管畸形。敏感性最高的檢查手段是梯度自旋回波序列。高達(dá)30%的海綿狀血管瘤和靜脈異常有關(guān)，反之亦然。所有海綿狀血管瘤的患者均應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)MR掃描，以除外伴有靜脈系統(tǒng)異常。如果海綿狀血管瘤需要進(jìn)行手術(shù)清除，增強(qiáng)MR掃描則尤其重要。,,海綿狀血管瘤的治療方

68、法主要依據(jù)損害的自然病程、部位和手術(shù)的可行性。后者與外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、損害的位置和腦的區(qū)域有關(guān)。一般的治療方法包括： 無癥狀或手術(shù)難以到達(dá)的患者，采取保守治療（IV級(jí)證）；有癥狀的患者和手術(shù)可以到達(dá)的患者，采用手術(shù)切除（IV級(jí)證據(jù)）；癥狀呈進(jìn)行性加重但是手術(shù)難以達(dá)到損害部位，可以采用放射外科手術(shù)（IV級(jí)證據(jù)）。,海綿狀血管瘤手術(shù)切除主要的適應(yīng)癥是預(yù)防出血。因此許多外科小組推薦，如果血管瘤位于非功能區(qū)，而且手術(shù)易于到達(dá)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。