腦出血的診斷和治療

1、腦出血的診斷和治療北京大學第三醫(yī)院 樊東升,Slide No. 2 ? ?,腦出血: 流行病學,,,Slide No. 3 ? ?,高死亡率(30-50%)高致殘率: 僅20%恢復自理能力 缺乏有效的治療手段 –所有研究都是負性或中性的,1-2,腦出血 : 流行病學,,Slide No. 4 ? ?,,,,呼吸功能障礙,血壓,通過CT掃描明確診斷:缺血性或出血性卒中,,,,,機械通氣,目前

2、的治療措施,,顱內壓,癥狀發(fā)生,降壓藥物,預防,甘露醇,,,外科治療,開顱手術,立體定向抽吸,,,,目前腦出血的治療方法,抽搐,,,,Slide No. 5 ? ?,STICH 研究,1,033名患者入選試驗根據(jù)臨床情況，符合入選標準的患者被隨機在癥狀發(fā)作72小時內入選早期手術早期未行手術 (但>20%的患者在稍后行手術)對死亡率無影響對臨床結局無影響8分擴展的GOS,Mendelow AD, et al,

3、Lancet 2005;365:387,,Slide No. 6 ? ?,腦出血 (ICH) –專家引言,“對于中風確切的治療措施, 有很大的醫(yī)療需求For a proven treatment in stroke there is a huge unmet need”Dr Philip Teal,象所有其他參與中風的研究者,我經歷了很多失敗的試驗,總是感到很失望- 因此這項研究很受歡迎“Like all stroke

4、trialists, I’ve been involved in many negative studies and I’m used to disappointment – so this is most welcome”Dr Stephen Davis,對于致殘率和致死率很高的中風,我們期盼有確切療效的藥物“There is a need for treatment for this deadly and disabling f

5、orm of stroke”Dr Thorsten Steiner,盡管經過幾十年的探索和研究, 目前對于腦內出血仍然沒有有效的治療“ICH has no effective treatment so far, despite decades of research and clinical trials”Dr Stephan Mayer,引自世界中風大會, 2004,,Slide No. 7 ? ?,早期血腫增加,腦內出

6、血在起病內數(shù)分鐘完成神經功能的惡化歸因于腦水腫和出血周圍的占位效應,Mayer. Stroke 2003; 34:224-229,傳統(tǒng)的觀點,早期血腫持續(xù)擴大繼發(fā)多灶性出血損傷組織的再出血,近期的觀點,,,,Slide No. 8 ? ?,ICH早期出血是持續(xù)性的,第一次 CT 掃描 發(fā)病后1小時(A) 6小時后癥狀惡化，第二次CT檢查血腫明顯增加 (B),Source: Reproduced by permis

7、sion from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460.,,Slide No. 9 ? ?,ICH早期血腫體積增加的研究,Brott et al 1997, Stroke 1997;28:1-5.,,Brott et al (1997): 對103例ICH發(fā)作3小時內的病人進

8、行掃描基線掃描后1小時內有2/3的病例有血腫體積增加 !有38%的患者其血腫體積增加高達33%以上,,Slide No. 10 ? ?,,,腦出血體積是30天臨床結局的決定性因素,對于出血量 >30 ml 的患者, 幾乎不可能有好的預后,能否通過早期抑制血腫的增加來改善腦出血患者的預后?!,Source: Broderick, et al, Stroke. 1993;24:987.,,Slide No. 11 ?

9、 ?,,,,呼吸功能障礙,血壓,通過CT掃描明確診斷（缺血性卒中或出血性卒中）,,,,,機械通氣,目前的治療措施,,,持續(xù)出血,顱內壓,癥狀發(fā)生,未來的目標：早期干預，靶向治療,降壓藥物,預防,甘露醇,,,外科治療,開顱手術,立體定向抽吸,,血栓形成,,,,腦出血新的治療方向,抽搐,,Slide No. 12 ? ?,,Hoffman et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(su

10、ppl 1):S61.,,活化血小板,血小板,TF,VIIIa,Va,VIIa,,X,II,組織因子 - 呈遞細胞,Va,TF,VIIa,Xa,,IIa,,,,IX,V,Va,II,,VIII/vWF,VIIIa,,IXa,,,,X,,IXa,IIa,,Xa,,正常凝血過程,凝血酶爆發(fā),,Slide No. 13 ? ?,rFVIIa的作用機制,rFVIIa / 組織因子相互作用 (TF只在損傷部位暴露),凝血酶原

11、,在活化血小板表面激活FX 產生“凝血酶爆發(fā)” (血小板只在損傷部位活化),,凝血酶爆發(fā),凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,Slide No. 14 ? ?,rFVIIa作用于損傷局部(組織因子和活化的血小板):快速抑制持續(xù)出血避免血栓的發(fā)生改善病人的預后,,Image courtesy S. Kasner, MD.,rFVIIa的作用機制與腦出血的治療,,Slide No. 15 ? ?,rFVIIa的

12、國際多中心研究,,,,全球多中心研究#1371研究（400個病人）rFVIIa 劑量: 40, 80 and 160 μg/kg,,,Slide No. 16 ? ?,應用于腦出血的臨床證據(jù),,N = 400 病人進行隨機,CT基礎值,安慰劑 N = 100,諾其®40 µg/kgN = 100,諾其® 80 µg/kgN = 100,諾其® 160

13、81;g/kgN = 100,療效用藥后24h血腫增加的百分比,,臨床轉歸 死亡率 mRS Barthel 指數(shù) E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL,24 小時,90 天,,,,,,,,,,,,,,,,,,≤60 分鐘,<3 小時,基礎狀態(tài)，24小時和72小時進行CT 掃描,安全性不良事件觀察90天時的不良事件,,Slide No. 17 ? ?,Australia New Ze

14、aland10 sites,United States11 sites,Canada6 sites,Europe 40 sites,Asia6 sites,,20 國家 73 中心 入選時間: 8/29/02 至 6/3/04,Slide No. 18 ? ?,應用于腦出血的臨床證據(jù),1. Brott T et al. Stroke. 1997;28:1-52. Mayer SA et al. N Engl J

15、 Med. 2005;352:777-785.,迄今為止規(guī)模最大的腦出血藥物學治療研究,,,Slide No. 19 ? ?,結果: 開始治療的時間,400 病人隨機 ITT病例 = 399 1人退出治療時間平均 癥狀發(fā)作-CT 間隔 114 ± 35 min平均 CT-治療間隔 54 ± 21 min平均 癥狀發(fā)作-治療時間 167 ± 32 min,,,,,,0,

16、2 hrs,3 hrs,1 hr,,,癥狀發(fā)作-CT,CT－治療,,Slide No. 20 ? ?,治療24h后出血量的平均改變,,,,29%,p-Value,160 µg/kg,80 µg/kg,40 µg/kg,安慰劑,,,,,,,,,,p=0.0112 綜合 rFVIIa vs 安慰劑,p=0.006 綜合 rFVIIa vs 安慰劑,ICH + IVH 體積,ICH 體積,Slide N

17、o. 21 ? ?,,16%,治療24h后出血量的平均改變,,29%,,14%,,11%,P=0.015*,P=0.012*,160 µg/kg,80 µg/kg,40 µg/kg,安慰劑,,治療組聯(lián)合,14%,*ICTR values,52% RR,45% RR,62% RR,RR = relative reduction 相對下降,rFVIIa 組減少持續(xù)出血達52%,,Slide No. 2

18、2 ? ?,rFVIIa 組減少7-14ml,72h后腦損傷體積的絕對改變,,,p < 0.05,p < 0.05,p < 0.005,p<0.05,p<0.005,-1.6,-2.9,-5.1,-3.9,-6.5,-8.0,-7.1,-11.2,-13.8,Slide No. 23 ? ?,,,死亡率降低 38％,* Chi-square test,,相對降低,p Value*,29%,1

19、60 µg/kg,80 µg/kg,40 µg/kg,安慰劑,,,,,,,,,,,p=0.025 綜合 rFVIIa vs 安慰劑,,Slide No. 24 ? ?,,,0–1無明顯功能障礙,,,,100%,80%,60%,40%,20%,0%,160 µg/kg,80 µg/kg,40 µg/kg,Placebo,,,,,,,,,,,,,,,,,2–3輕至中度

20、功能障礙,,,4–5中重度至重度功能障礙,,6死亡,90天時mRS,,Mayer SA et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.,,Slide No. 25 ? ?,90天時的巴氏指數(shù),Barthel Index 95–100: full functionality; Barthel Index ≥ 60: functional independence; Barthel Index

21、0–50: severely functionally impaired.,完全功能恢復,嚴重功能障礙,死亡,生活自理,Slide No. 26 ? ?,各項評分的具體結果,,Slide No. 27 ? ?,,血栓發(fā)生的嚴重不良事件,血栓發(fā)生的頻率( SAEs),* Fisher’s Exact test,致死或致殘的不良事件在rFVIIa組和安慰劑組均為2.1%,,Slide No. 28 ? ?,,,,,,