腦出血的臨床診斷和治療

1、腦出血的臨床診斷與治療,基礎(chǔ)知識回顧,腦的血供腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)與病理生理,腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng),1. 腦動脈系統(tǒng),圖8-1 腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬 化好發(fā)部位),腦血液供應(yīng),圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應(yīng)大腦半球前3/5,眼動脈(→眼部) 脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體

2、 \大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等) 后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動脈 大腦中動脈,主要分支,腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),大腦前動脈 頸內(nèi)動脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸,眶前動脈 眶后動脈 額極動脈 額葉內(nèi)側(cè)動脈 胼周動脈 胼緣動脈,主要分支,(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),左&右大腦前動脈--前交通動脈相連

3、,大腦前動脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì),深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),大腦中動脈,主要分支,大腦半球背外側(cè)2/3 額葉\頂葉\顳葉\島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核\蒼白球\尾狀核,眶額動脈 中央溝動脈 中央溝前動脈 中央溝后動脈 角回動脈 顳后動脈,,供應(yīng),(1)

4、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后 肢后1/3\全部腦干&小腦,椎動脈 (鎖骨下動脈根部發(fā)出) C6~C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動脈,圖8-4 腦基底部動脈,,,腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),脊髓后動脈 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦后下動脈,椎動脈分支,基底

5、動脈分支,小腦前下動脈 腦橋支 內(nèi)聽動脈 小腦上動脈 大腦后動脈,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),大腦后動脈分支,深穿支 丘腦穿通動脈 丘腦膝狀體動脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動脈,大腦后動脈是基底動脈終支,皮質(zhì)支 顳下動脈 距狀動脈 頂枕動脈,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈--椎-

6、基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)--頸外動脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈 (頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈 椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán) 大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦血液供應(yīng)的特點,1. 中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄,大腦淺靜脈分三組 大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇 大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近

7、血液→海綿竇 大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液 →海綿竇&大腦大靜脈,2. 腦靜脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),,腦靜脈,靜脈竇,大腦大靜脈包括: 大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V \透明隔V \丘腦上 V\側(cè)腦室V組成) 基底靜脈(由大腦前V \大腦中V \下紋狀體V組 成) 下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇,2. 腦靜脈系統(tǒng),大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈),深\淺兩組靜

8、脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱,腦血液供應(yīng),圖8-5 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇 \乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀),側(cè)面觀,上面觀,腦脊液：產(chǎn)生：由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，約95％是由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生。循環(huán)： 側(cè)腦室 →室間孔→第三腦室→中腦水管→第四腦室→第四腦室正中孔和兩外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→經(jīng)蛛網(wǎng)膜?！?滲入上矢狀竇 。作用：保護、營養(yǎng)、排泄代謝產(chǎn)物。,成人腦重約1500g, 占體重的2%~3% 血流

9、量豐富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%~30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦組織對缺血\缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重損害,缺血&缺氧病理狀態(tài) 自動調(diào)節(jié)機制紊亂→血管擴張→腦水腫&ICP↑ 缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血,CBF與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力成反比

10、,顱外(椎動脈\鎖骨下動脈\無名動脈)狹窄&閉塞 →腦外盜血, 如鎖骨下動脈盜血綜合征,腦血流(cerebral blood flow, CBF)自動調(diào)節(jié)機制,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,大腦皮質(zhì)血流量豐富, 基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之 急性缺血 腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死) 白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死),腦組織對缺血\缺氧敏感性 大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感 紋狀體

11、&小腦Purkinje細胞次之 腦干運動神經(jīng)核耐受性較高,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦實質(zhì)出血Intracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%~30%,概念,高血壓--最常見病因,病因&發(fā)病機制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎 血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜 \血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤\動靜脈畸形

12、\Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療,長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血動脈 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,腦動脈壁薄

13、弱, 肌層\外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型--形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤,出血48h后進入腦水腫高峰期 臨床癥狀\體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)

14、,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉\腦干\小腦齒狀核各 10%,腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤,病理,豆紋動脈--42% 基底動脈腦橋支--16% 大腦后動脈丘腦支--15% 小腦上動脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%,高血壓性腦出血好發(fā)部位,殼核出血常侵犯

15、內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室,病理,非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病,出血側(cè)半球腫脹\充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死

16、腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細胞浸潤 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成,病理,幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝 幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見的直接死因,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲, 男性略多 活動\激動時發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈

17、頭痛\嘔吐\血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰,臨床表現(xiàn),癥狀\體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點,臨床表現(xiàn),2. 常見臨床類型&特點---定位體征(表8-3),殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫

18、內(nèi)囊后肢纖維,臨床表現(xiàn),典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血→意識障礙 穿破腦組織進入腦室→血性CSF,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂 較嚴(yán)重運動功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂

19、較明顯感覺障礙 短暫的同向性偏盲 可產(chǎn)生失語癥,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 →昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強直等 累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動,丘腦出血特點,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),③尾狀核頭出血 較少見, 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出

20、血 頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性 \腫瘤 頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血--常見, 偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙 額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等 顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀

21、 枕葉出血--對側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39?C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡,基底動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間,臨床表現(xiàn),(3)

22、腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復(fù)較好,臨床表現(xiàn),中腦出血,罕見 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber 綜合征（大腦腳綜合征，病變位于一側(cè)中腦大腦腳腳底，侵犯了動眼神經(jīng)和錐體束，表現(xiàn)為病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，病灶對側(cè)偏癱-中樞性面癱舌肌癱。 重癥: 深昏迷\四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診,小腦齒狀

23、核動脈破裂 起病突然 頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度意識模糊,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,小量出血: 一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)& 眼震 大量出血: 12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè) \瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大,

24、 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,占腦出血的3%~5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜

25、視&浮動 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,CT檢查--首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng) \腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張 血腫吸收→低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,,分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,

26、輔助檢查,2. MRI檢查,根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時間①超急性期(0~2h): T1WI低信號, T2WI高信號 與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h): T1WI等信號, T2WI低信號③亞急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w): T1WI低信號, T2WI高信號,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢

27、查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與 腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&

28、;鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI),發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位 診斷線索--外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,全身性中毒(酒精\藥物\CO) 代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥) 鑒別診斷, 線索--,(3) 腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實

29、驗室檢查,,,,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強護理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制 (ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg),合

30、理降壓,降顱內(nèi)壓治療后，收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg時應(yīng)降壓治療，使血壓維持在略高發(fā)病前水平。收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜ 105mmHg時可不必使用降壓藥避免應(yīng)用利血平等強降壓藥物。降壓宜根據(jù)年齡、病史長短、腦出血病因、顱內(nèi)壓水平主張個體化原則治療。,腦出血48h水腫達高峰, 維持3~5d或更長時間消退 ICP增高, 導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充

31、分) 脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白 利尿藥--速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,治療,表8-4 腦水腫的藥物治療,治療,高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早期(<3h)可給予 抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等 立止血,(3) 止血藥,治療,6-氨基己酸(EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100mli.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h劑量靜滴12~24

32、h, 之后24g/d, 持續(xù)3~7d, 逐漸減量至8g/d, 維持2~3周,止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注, 2次/d 立止血(Reptilase)\維生素K3等 止血劑應(yīng)用有爭論,日液體輸入量=尿量+500ml 高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫,(4) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,治療,治療,亞低溫療法局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基

33、產(chǎn)生，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后且無不良反應(yīng)，安全有效。建議在腦出血6時內(nèi)給予低溫治療，治療時間至少持續(xù)48-72小時。,①感染 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗\藥敏試驗選用抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護理 氣管切開, 留置尿管及膀胱沖洗,(5) 并發(fā)癥防治,治療,②應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o

34、 洛賽克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,③稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑ 血鈉降低→加重腦水腫,應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1 000ml/d 緩慢糾正低

35、鈉, 補鈉9~12g/d 以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥,(5) 并發(fā)癥防治,治療,④腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過高→低血鈉癥 輸液補鈉,(5) 并發(fā)癥防治,治療,⑤癇性發(fā)作 常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定10~20mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉15~20mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥防治,治療,⑥中樞性高熱 物理降溫 多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d, 逐漸加

36、量至7.5~15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m & i.v, q6h~12h 緩解后100mg, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬) 勤翻身\被動活動\抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,挽救重癥患者生命&a

37、mp;促進神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進行 預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳,2. 外科治療,治療,①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血, 特別是AVM所致&

38、占位效應(yīng)明顯者,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治療,凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病,(2) 手術(shù)禁忌證,治療,①小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時效果好)②開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血),(3) 常用手術(shù)方法,治療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予 抗抑郁藥(