腦出血的手術(shù)治療

1、腦出血的手術(shù)治療Treatment of Intracerebral Hemorrhage,天津環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科王紅光,Neurotraumic Center,,,流行病學(xué),ICH由Hippocrates發(fā)現(xiàn)并被記載10-15人/10萬人/年預(yù)后差粟粒性動脈瘤破裂,Neurotraumic Center,機(jī)制,粟粒動脈瘤學(xué)說小動脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說腦血管淀粉樣變性學(xué)說基底節(jié)、丘腦、腦室、小腦、腦干,Neurotraum

2、ic Center,病因,高血壓肝病酒精血管性病變：動脈瘤血管畸形 淀粉樣血管病腫瘤,Neurotraumic Center,手術(shù)時機(jī),超早期手術(shù)治療 12h 效果明顯,Neurotraumic Center,早期手術(shù),改善腦血流量組織學(xué)變化腦水腫 >6h水腫減少腦缺血改善預(yù)后,Neurotraumic Center,早期手術(shù),再出血3-4hGCS下降4-6hⅡ-Ⅳ級中等量小腦出血獲益更大除外出

3、血量13’,Neurotraumic Center,手術(shù)方法,開顱血腫清除術(shù)立體定向血腫穿刺術(shù) 經(jīng)額葉/顳葉神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)腦室外引流術(shù),Neurotraumic Center,經(jīng)額顳-外側(cè)裂,經(jīng)顳瓣-顳中回,小骨窗 經(jīng)顳-顳中回后部,開顱手術(shù)指征,出血量：幕上血腫>30ml >40ml幕下血腫>10ml 最大直徑>3cm [1-2] 意識狀態(tài)及程度：Ⅰ-Ⅳ級 大多數(shù)適宜手術(shù)Ⅴ級

4、預(yù)后極差，不宜手術(shù)意識障礙進(jìn)展迅速，效果欠佳,[1]美國自發(fā)性腦出血處理指南[2]中國急性腦出血治療指南推薦意見,Neurotraumic Center,開顱手術(shù)指征,部位：淺表血腫適宜手術(shù)：皮層下、殼核小腦出血：效果極佳深部出血：丘腦、腦干年齡：>75歲為禁忌癥,Neurotraumic Center,腦出血意識狀況分級,開顱手術(shù),止血確切、可靠直視下清除血腫減壓迅速去除/還納骨板判斷預(yù)后,Neurotr

5、aumic Center,預(yù)后,術(shù)前意識水平 腦疝出血部位 腦干、丘腦等深部出血 差基底節(jié)、丘腦-腦室型 可皮層、小腦 良好出血量術(shù)前血壓年齡,小腦出血,血腫量>10ml最大直徑>3cm手術(shù)效果良好腦室外引流術(shù)減少皮瓣下引流術(shù)后間斷、交換開放,Neurotraumic Center,,,,外科手術(shù)基本技巧,暴露 結(jié)扎止血縫合,Neurotraumic Center,暴露,顳中回、外側(cè)裂、小腦顱

6、底：前、中、后顱窩矢狀竇旁、乙狀竇、橫竇交角,Neurotraumic Center,止血,辨別出血來源、方向?qū)ふ页鲅恢脛用}壓 <160mmHg間斷、持續(xù)電凝,Neurotraumic Center,止血錄像,,縫合,帽狀腱膜層 <1cm 皮下與皮膚交錯縫合后顱窩層層交錯、單雙交錯去骨瓣注意進(jìn)針深度線結(jié)內(nèi)翻減少引流,Neurotraumic Center,還納骨瓣指征,未腦疝 大腦后動脈閉塞->大

7、面積梗塞存在光反應(yīng)意識狀態(tài)GCS>8’血腫量 中等年齡 年齡與還納成功幾率成正比例,還納骨瓣-慎重,腦疝/不存在光反應(yīng)意識狀態(tài)GCS<8’腎功能不全/有可能引起：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病綜合征顱內(nèi)血管?。簾熿F病血管狹窄急診SAH Hent-HessⅣ、Ⅴ級,還納骨瓣,優(yōu)點(diǎn)：解剖復(fù)位、中線穩(wěn)定避免顱骨修補(bǔ)硬膜下出血、硬膜下積液缺點(diǎn)：腦水腫感染：切口感染、腦膜炎、腦室炎、腦膿腫再次出血,還納骨瓣,

8、,,病例,患者，李友泉，F(xiàn)，61y ID269891主因：意識不清4h診斷：左基底節(jié)腦出血破入腦室,,,,,,,,病例直切口,患者王榮，F(xiàn)，56y，ID263574發(fā)病3h,病例一,,,,,,病例縱裂間入路,翟學(xué)明，男，48歲，ID2763546發(fā)病4h,,,,,,,,,,,病例,馬玉然，M，62y右基底節(jié)腦出血,,,,,,,,,病例,患者男性，36歲，ID267336否認(rèn)高血壓病史左額顳腦出血 Ⅲ級蛛網(wǎng)膜下腔出血H

9、unt-Hess Ⅲ級,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,還納-去,不同醫(yī)師-標(biāo)準(zhǔn)不同,,,,,還納感染-2,展望，F(xiàn)，27，ID 259971，感染后,,,,,病例,患者劉奎，男性，55y，ID 252261左基底節(jié)腦出血,,,,,病例動脈瘤,腦出血—血腫—開顱手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血開顱后腦表面顏色腦積水,,,,,,,病例,李立超，F(xiàn)，45y，ID 258160主因：突發(fā)診斷：左額顳腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血