神經(jīng)病學(xué)腦出血與sah

1、腦血管疾病(Cerebrovascular Diseases),,,急性（中風(fēng)/卒中/腦血管意外）,慢性,,缺血性,出血性,,腦血栓形成,腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作,,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,如腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆,CVD,腦血管疾病的分類(lèi),腦梗死,,腔隙性腦梗死,分水嶺腦梗死,腦出血,定義 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占腦卒中20~30%高血壓性腦出血: HBP伴發(fā)腦內(nèi)小A病變，血壓驟升引起A破裂出血,病 因,高血壓合

2、并小A硬化——最常見(jiàn)腦A粥樣硬化先天性腦血管畸形動(dòng)脈瘤腦淀粉樣血管病腦A炎梗死性出血血液?。ò籽　⒃僬?、血友病等）腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya病）抗凝/溶栓治療其他：靜脈竇血栓形成、夾層A瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移性腫瘤等,發(fā)病機(jī)制,高血壓?小A/深穿支A硬化、玻璃樣變? 小動(dòng)脈瘤/微夾層動(dòng)脈瘤?血壓驟然增高時(shí)破裂出血 高血壓?血管痙攣?小血管缺氧/壞死/血栓形成?出血最好發(fā)部位：豆紋A—出血A,病 理,部位70%

3、位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近(殼核、內(nèi)囊區(qū))腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)：10%腦干：10%小腦：10%動(dòng)脈粥樣硬化、粟粒狀A(yù)瘤、腫脹、充血、破入腦室/蛛網(wǎng)膜下腔、腦回寬、腦溝窄、腦組織移位、顳葉海馬疝、小腦扁桃體疝、腦室鑄型、膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊,臨床表現(xiàn),多50歲以上發(fā)病，男>女，冬春季較多多有高血壓病史多在活動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便、用力時(shí)發(fā)病，氣候變化劇烈時(shí)發(fā)病較多發(fā)病突然，數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)達(dá)高峰突然頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、偏癱

4、、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、二便失禁、四肢抽搐等,不同部位出血,基底節(jié)區(qū)出血:70%：殼核(60%)/丘腦(10%)腦葉出血： 10%腦橋出血： 10%小腦出血： 10%腦室出血：3%~5%,基底節(jié)區(qū)出血,以殼核出血最常見(jiàn)輕型：殼核 30ml，丘腦>10ml，常侵犯內(nèi)囊或破入腦室，迅速進(jìn)入較重的意識(shí)障礙、鼾聲、嘔咖啡色物質(zhì)、凝視、腦疝,基底節(jié)區(qū)腦出血CT表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)解剖結(jié)構(gòu),基底節(jié)區(qū)解剖結(jié)構(gòu),腦葉出血,年齡不等：年輕者多由血管畸

5、形、moyamoya引起，老年人常見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈硬化、腦淀粉樣血管病頂葉>顳葉>枕葉>額葉，少數(shù)多葉頭痛、嘔吐、腦膜刺激征+腦葉局灶定位癥狀預(yù)后多數(shù)良好,腦疝發(fā)生機(jī)制,腦葉出血,腦橋出血,出血量小者(5ml): 昏迷出現(xiàn)得早且重,四肢弛緩性癱瘓,針尖樣瞳孔,中樞性高熱,呼吸不規(guī)則,多于24~48h內(nèi)死亡,橋腦出血CT表現(xiàn),腦橋出血1小時(shí)后： 橋腦右后方類(lèi)圓形高密度影,橋腦出血MRI表現(xiàn),橋腦T1高信號(hào)改變，邊界

6、清晰，橋腦容積增大，橋腦前池變窄,小腦出血,發(fā)病突然癥狀: 持續(xù)眩暈/頻繁嘔吐/枕部疼痛/病側(cè)共濟(jì)失調(diào)/吞咽構(gòu)音障礙/意識(shí)變化體征: 眼球震顫/同側(cè)周?chē)悦姘c/頸項(xiàng)強(qiáng)直出血量大者多迅速發(fā)生昏迷，易發(fā)生枕骨大孔疝而死亡,小腦出血示意圖和CT表現(xiàn),腦室出血,原發(fā)性腦室出血：腦室內(nèi)脈絡(luò)叢A/室管膜下A出血破入腦室者癥狀：頭痛、嘔吐、輕者意識(shí)清楚或一過(guò)性意識(shí)障礙體征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征（+）腦脊液血性預(yù)后良好，可以完全恢復(fù)正

7、常出血量大者迅速昏迷、嘔吐、針尖樣瞳孔，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓、高熱、去腦強(qiáng)直，預(yù)后差，迅速死亡,腦室出血,腦室系統(tǒng)解剖示意圖,輔助檢查,首選CT：腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)血腫呈高密度影，周?chē)[帶呈低密度影，占位效應(yīng)， 腦積水。血腫量= ? / 6 *L*S*SliceMRI：診斷腦干出血優(yōu)于

8、CT，可區(qū)別陳舊性出血和梗死DSA：血管畸形等CSF檢查：腦疝及小腦出血者禁做腰穿常規(guī)檢查：凝血功能等,腦出血的三維CT和CT影像,診 斷,50歲以上多有高血壓病史情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等局灶體征頭顱CT確診,鑒別診斷,腦梗塞（腦血栓形成、腦栓塞）蛛網(wǎng)膜下腔出血全身/代謝性疾?。禾悄虿?、肝昏迷、尿毒癥、低血糖、中毒外傷性顱內(nèi)血腫,腦梗死和腦出血CT表現(xiàn),內(nèi)科治療

9、,保持安靜，密切觀察生命體征；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。禁食24~48h，后酌情予以鼻飼營(yíng)養(yǎng)?？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)壓：酌情給予甘露醇/甘油/利尿劑/白蛋白?？刂聘哐獕海?80/105mmHg維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正紊亂。防治并發(fā)癥：感染/高熱/應(yīng)激性潰瘍/癥狀性癲癇/下肢深靜脈血栓形成,外科治療,手術(shù)適應(yīng)癥：無(wú)心、肺、肝、腎嚴(yán)重功能障礙意識(shí)障礙逐漸加重并出現(xiàn)生命體征變化或腦疝小腦半球出血>

10、;15ml，蚓部出血>6ml腦室出血致梗阻性腦積水腦葉/殼核中、大量出血(>40~50ml)有明確的血管病灶手術(shù)方法：開(kāi)顱血腫清除術(shù)/顱骨鉆孔血腫吸除術(shù)/腦室引流,,,Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with cerebral hemorrhage,,,Pre-operation,on-operation,Post-opera

11、tion,Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with Cerebroventricular Hemorrhage,康復(fù)、預(yù)后及預(yù)防,病情穩(wěn)定者應(yīng)及早進(jìn)行：肢體/語(yǔ)言病后30天內(nèi)病死率30~40%預(yù)后與出血量、出血部位及合并癥等有關(guān)。后遺癥：積極控制高血壓，戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免情緒激動(dòng)。,,,急性（中風(fēng)/卒中/腦血管意外）,慢性,,缺血

12、性,出血性,,腦血栓形成,腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作,,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,如腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆,CVD,腦血管疾病的分類(lèi),腦梗死,,腔隙性腦梗死,分水嶺腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血SAHSubarachnoid Haemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血,定義：各種原因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)原發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)出血為主的腦出血，血液穿破實(shí)質(zhì)流入蛛網(wǎng)膜下腔者外

13、傷性SAH：,病 因,先天性動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)，約占50%以上腦血管畸形：動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)：其他：腫瘤/血管炎/顱內(nèi)V血栓/血液病,腦動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制及病理,好發(fā)于動(dòng)脈分叉處：80%~90%位于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)A與后交通A、大腦前A與前交通A分叉處最常見(jiàn)一般為單發(fā)系先天性，通常在青年時(shí)才發(fā)展，50%患者出現(xiàn)癥狀在40歲以后,腦動(dòng)脈瘤-DSA,,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

14、好發(fā)部位,,臨床表現(xiàn),各年齡組均可發(fā)病，動(dòng)脈瘤性SAH好發(fā)于30~60歲，女>男；血管畸形者多見(jiàn)于青少年。發(fā)病突然，有激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因癥狀：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、一過(guò)性意識(shí)障礙、抽搐、局灶體征體征：腦膜刺激征、局灶體征、玻璃體膜下出血、視乳頭水腫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹…常見(jiàn)并發(fā)癥：再出血/腦血管痙攣/腦積水/其他,SAH常見(jiàn)并發(fā)癥,,再出血（Rebleeding）,,再出血好發(fā)人群,腦血管痙攣(CVS),血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜

15、下腔后直接刺激血管或血細(xì)胞破壞產(chǎn)生多種血管收縮物質(zhì)（如氧合Hb、5-HT、NA、NE）刺激血管?血管痙攣發(fā)生率31.6%~66%早發(fā)性痙攣：起病不久，歷時(shí)短遲發(fā)性痙攣：病后4~15天，與再出血鑒別,,腦積水（Hydrocephalus）,早期：梗阻性后期：交通性,輔助檢查,CT：首選診斷方法血性腦脊液：腰穿具決定性意義：三杯試 驗(yàn)呈均勻血性DSA：診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)MRA,CT顯示SAH腦池

16、內(nèi)高密度影,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,CT掃描,,CT掃描,SAH的CT表現(xiàn),,大腦前交通動(dòng)脈瘤側(cè)位像,DSA檢查,顱內(nèi)MCA動(dòng)脈瘤,左頸A造影,斜位動(dòng)脈期左后交通A囊狀動(dòng)脈瘤，頸窄，體寬,大腦中A腦突面分支動(dòng)脈瘤,左頸A造影側(cè)位動(dòng)脈期大腦中A小囊狀動(dòng)脈瘤,若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高,動(dòng)靜脈畸形

17、（AVM）,病后12h離心CSF上清黃變, 2~3w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),AVM的 DSA表現(xiàn),,診斷與鑒別診斷,診斷要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性、腦脊液均勻血性、玻璃體膜下出血與無(wú)明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血鑒別與顱內(nèi)感染鑒別與腦瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別與精神病鑒別,治 療 原 則,控制繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除病因，防止復(fù)發(fā)。,內(nèi)科治療,一般處理：絕對(duì)臥床4~6周，避免一切可引起血壓和顱內(nèi)

18、壓增高的誘因。密切觀察生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。降顱壓治療：酌情給予甘露醇/甘油/速尿/白蛋白防治再出血：抗Fbg溶解藥抑制Fbg溶解酶原形成，推遲血塊溶解，防止再出血。防治遲發(fā)性血管痙攣：尼膜地平CSF置換療法：,手術(shù)治療,DSA確診動(dòng)脈瘤，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后24~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,預(yù) 后,與病因、出血量、出血部位、有無(wú)并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)10%：入院前死亡20%：入院后，再出血/CVS多發(fā)生在