神經(jīng)病學(xué)肌肉病

1、肌肉疾病通常指骨骼肌疾病,概念,骨骼肌是機體運動&能量代謝的主要器官 人體有600多塊肌肉, 重量約占成人體重的40%,肌纖維長數(shù)mm~數(shù)cm, 直徑10~100mm, 內(nèi)含肌 漿, 肌漿內(nèi)有肌原纖維\縱管&細胞器(線粒體等),骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成 肌纖維為多核細胞, 外為漿膜(肌膜) 肌膜下縱向排列數(shù)千個細胞核,第四節(jié) 進行性肌營養(yǎng)不良Progressive Muscular Dyst

2、rophy,P371,一組遺傳性肌肉病變, 多有家族史, 1/3患兒散發(fā) 特點: 緩慢進行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮 病變累及肢體\軀干&頭面肌, 少數(shù)累及心肌,概念,根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假 肥大\病程&預(yù)后等 分為不同的臨床類型,進行性肌營養(yǎng)不良 (progressive muscular dystrophy, PMD),PMD遺傳方式不同, 發(fā)病機制復(fù)雜 細胞膜

3、學(xué)說: 病理基因→肌纖維膜結(jié)構(gòu)&功能改變 Duchenne肌營養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂 Xp21, 編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin, Dys)-人類最 大的基因,(長2 500kb, 含79個外顯子, 編碼3 685個 氨基酸), 組成427kD的Dys, 分布于骨骼肌&心肌細 胞膜質(zhì)膜面, 起細胞支架作用, 維持肌纖維完整性 &抗牽拉功能 dy

4、strophin減少可引起肌無力 肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死,病因&發(fā)病機制,根據(jù)Dys空間結(jié)構(gòu)改變&功能喪失程度, 分兩型: Duchenne型& Becker型,臨床表現(xiàn),最常見類型, X性連鎖隱性遺傳, 主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰, 無明顯地理或種族差異,1. 假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良 (Duchenne mus

5、cular dystrophy, DMD),假肥大,①男性患兒3-5歲開始出現(xiàn)癥狀, 早期踮腳\鴨步\跑步 不穩(wěn)&易跌倒, 肌無力自四肢近端緩慢進展, 下肢重臀中肌無力, 走路向兩側(cè)搖擺(鴨步) 髂腰肌&股四頭肌無力, 登樓&蹲位站立困難, 腰椎 前凸 Gower征--本病特征性表現(xiàn), 腹肌&髂腰肌無力→仰 臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立 翼狀肩胛--前鋸肌&

6、斜方肌無力, 不能固定肩胛內(nèi) 緣→肩胛游離, 雙臂前推時尤明顯,臨床表現(xiàn),翼狀肩胛,步行困難, 腰椎前凸,Gower征示意圖,②肢體近端肌萎縮明顯 90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體積 增大\堅硬&無力, 也見于臂肌\三角肌\岡下肌 約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯,臨床表現(xiàn),③女性為基因攜帶者, 有些攜帶者可有肢體無力 \腓腸肌假肥大&血清CK↑,腓腸肌假肥大,⑤EMG--典型肌源性損害

7、血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍 以上), 尿肌酸↑, 肌酐↓ 病程晚期心臟受累, ECG異常,臨床表現(xiàn),④Duchenne型病情最嚴重, 與患兒家族遺傳代數(shù) 成反比, 受累代數(shù)愈多, 病情愈輕, 散發(fā)病例最 嚴重, 預(yù)后不良,Becker(1957)首先報告, Becker型較少見 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性質(zhì)改變(良性型) 具有DMD基本特征: X連鎖隱性遺傳, 腓腸肌假肥

8、大, 近端肌無力, 血清CK水平↑, 肌源性損害EMG 不同點: 發(fā)病(5-11歲)&死亡年齡(42歲)較晚, 進展慢, 病程>25年, 12歲后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 認知功能缺損, 血清CK↑不顯著, 預(yù)后好,臨床表現(xiàn),(2) Becker型肌營養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD),1. 假肥大型,常見的常染色體顯性遺傳肌病 遺傳缺陷: 4q35染色體, 同源框基

9、因(長約180個 堿基對的DNA序列)重組,臨床表現(xiàn),2. 面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良 (facioscapulohumeral dystrophy),①自兒童期至中年, 多在青春期發(fā)病 肌無力典型局限于面\肩&臂肌, 常見翼狀肩胛, 心臟不受累, 臨床嚴重程度差異頗大,臨床表現(xiàn),②早期癥狀:表情肌無力, 眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難逐漸侵犯上肢帶肌如三

10、角肌/岡上肌/岡下肌, 以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘，特殊肌病面容脛前肌/腓骨肌常受累, 下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害, 病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢, 一般不影響正常壽命,臨床表現(xiàn),③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高,臨床表現(xiàn),包含一組

11、肌營養(yǎng)不良變異型 常染色體顯性或隱性遺傳, 散發(fā)病例不少見 病變主要累及肢體近端 此型有Dys存在, 無Xp21突變 一般包括: 不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng) 不良診斷標準, 但表現(xiàn)肢帶肌無力患者,臨床表現(xiàn),3. 肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdle dystrophy)--Erb型,①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病, 男女均罹患 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌&骨盆帶肌

12、幾乎同等程度受累 首發(fā)癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上樓 &坐位站起困難 肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛, 無假肥大 病情進展緩慢, 病后平均20年喪失行動能力,臨床表現(xiàn),②EMG &肌活檢均為肌源性損害 血清CK輕度↑, ECG正常,常染色體顯性遺傳, 也有散發(fā)病例 30~50歲常見 首發(fā)癥狀: 上瞼下垂&眼球運動障礙, 雙側(cè)對稱 逐漸出現(xiàn)吞咽困難\

13、輕度面肌力弱\咬肌無力& 萎縮\構(gòu)音不清等, 吞咽困難嚴重, 可能需鼻飼或 胃造口術(shù) 血清CK正?；蜉p度升高,臨床表現(xiàn),4. 眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngeal dystrophy),X連鎖隱性(Xq28)遺傳, 常染色體顯性(1q11)很少 兒童期發(fā)病, 緩慢進展 肌萎縮\無力&攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌& 脛前肌常見, 后擴展至肢帶肌) 可見心臟傳導(dǎo)異常&a

14、mp;心肌病, 血清CK輕度↑, 應(yīng) 監(jiān)測心臟功能, 必要時植入起搏器,臨床表現(xiàn),5. 埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy),臨床確診 臨床表現(xiàn)&遺傳方式 基因&抗肌萎縮蛋白檢測 EMG\肌肉病理檢查\血清CK測定,肌無力的病人須注意除外遺傳性病因 必要時應(yīng)檢查家族的其他成員 由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn) 可以采用遺傳學(xué)檢查確定,診斷&鑒別診斷,1.

15、診斷,常染色體顯性&隱性遺傳, 青少年起病四肢近端對稱性肌萎縮, 肌束震顫EMG神經(jīng)源性損害, 肌肉病理群組性萎縮, 符合失神經(jīng)支配基因檢測: 染色體5q11-13的SMN基因缺失 \突變或移碼等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,⑴ 少年近端型脊髓性肌萎縮,無遺傳史, 病情進展較急性, 多發(fā)性肌炎 緩慢 血清CK水平正?；蜉p度升高 肌肉病理符合肌炎改變 皮質(zhì)類固醇療效較好,診斷&am

16、p;鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 慢性多發(fā)性肌炎,鼓勵患者盡可能從事日常活動, 避免長期臥床 不活動?？蓪?dǎo)致病情加重&殘疾 增加營養(yǎng)/避免過勞&防止感染 物理療法&矯形治療可預(yù)防或改善畸形&攣縮, 維持活動功能,防治,1. 本病迄今無特異性治療, 支持療法為主,1. 預(yù)防措施: 檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷,防治,可通過家系分析檢出攜帶者: DMD患者的女性親屬可

17、能是攜帶者,防治,②很可能攜帶者(probable carrier):有2名以上患者的母親, 但母系親屬中無先證者③可能攜帶者(possible carrier):散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹,可分為: ①肯定攜帶者(definite carrier): 有一個或一個以上男性患兒的母親 同時患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2) 應(yīng)用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者 對已懷孕的基因攜帶者進行產(chǎn)前基因檢查, 如發(fā)現(xiàn)

18、胎兒為DMD或BMD, 應(yīng)行人工流產(chǎn), 防止患兒出生,防治,2. 預(yù)防措施,典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾, 長期用足尖走路 使跟腱攣縮, 至9~12歲時不能行走 功能廢用可使肘/膝關(guān)節(jié)攣縮 多數(shù)患兒心肌受累, 少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭 約20歲時出現(xiàn)呼吸困難, 晚期需輔助呼吸 多在25~30歲前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病,預(yù)后,第二節(jié) 周期性癱瘓Periodic Paralysis,P365,周

19、期性癱瘓?zhí)攸c是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無力, 發(fā)作時可伴血鉀水平異常, 發(fā)作間期肌力正常,概念,分為三型,低鉀型(最多見) 高鉀型 正常血鉀型,低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病,病因&發(fā)病機制,部分為甲亢性周期性癱瘓,可為家族性, 我國多為散發(fā)病例,離子通道病(ion channel disease) 離子通道功能異

20、常引起的一組疾病 主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng), 也可累及心臟&腎臟,病因&發(fā)病機制,周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個離子通道病,低血鉀型周期性癱瘓(HoPP): 是1q32染色體編碼 二氫吡啶受體的基因突變 也與11q13-q14 & 17q23.1-q25.3位點突變有關(guān),高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓 --骨骼肌鈉通道病,病因&發(fā)病機

21、制,致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A (編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位),20~40歲多發(fā), 男性較多, 隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓,臨床表現(xiàn),常在夜晚&晨醒時發(fā)病 肌無力由雙下肢→延及雙上肢, 四肢對稱性軟癱, 近端較重, 肌張力減低, 腱反射減弱&消失, 尿便 正常, 發(fā)作持續(xù)6~24h &1~2d, 個別可長達1w,最早癱瘓的肌肉先恢復(fù)。麻痹肌酸痛&僵硬, 發(fā)作間期正

22、常 部分病例心率緩慢\室性早搏等 發(fā)作頻率不等, 數(shù)周\數(shù)年1次或每天發(fā)作,2. 誘因,臨床表現(xiàn),注射胰島素 腎上腺素 皮質(zhì)類固醇 大量葡萄糖,飽餐\酗酒 過勞 劇烈運動 寒冷 感染 創(chuàng)傷 情緒激動 焦慮 月經(jīng),前驅(qū)癥狀 肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿 \面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等 此時活動有時可抑制發(fā)作,我國多見, 男性居多 發(fā)作與甲亢嚴重程度無關(guān) 臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同 發(fā)作多在覺醒時

23、\運動&飽食后, 持續(xù)數(shù)日 心律失常較多 T3\T4\TSH檢測,臨床表現(xiàn),3. 甲亢性周期性癱瘓,血清鉀降至3.5mmol/L以下 可低至1~2mmol/L, 尿鉀減少, 血鈉可升高 ECG典型低鉀性改變 (U波, P-R間期\Q-T間期延長, S-T段下降) EMG電位幅度降低&消失 嚴重者電刺激無反應(yīng),臨床表現(xiàn),4. 散發(fā)性病例發(fā)作期,1. HoPP診斷,發(fā)作性的臨床表現(xiàn) 發(fā)作時伴血清鉀

24、降低 補鉀治療有效 注意家族史,診斷&鑒別診斷,HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥\腎小管酸中毒, 噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復(fù)低血鉀, Guillain-Barré綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱\眼瞼下垂\發(fā)音&吞咽困難, 我國四川常見, 須注意鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemic periodic paraly

25、sis, HyPP) Tyler(1951)首先報告, 罕見, 北歐國家多見, 我國報告不足10例, 常染色體顯性遺傳 10歲前發(fā)病, 男女相等, 運動后發(fā)作, 饑餓\寒冷&攝鉀可 誘發(fā), 肌無力始于下肢→軀干\上肢或頸肌&眼外肌 發(fā)作短暫, <1h, 每日至每年數(shù)次, 應(yīng)與醛固酮缺乏癥\腎功能不全\腎上腺皮質(zhì)功能低下& 過量服用氨苯喋啶等引起高血鉀型癱瘓鑒別

26、,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 正常血鉀型周期性癱瘓(normal kalemic periodic paralysis)--常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定 罕見, 多10歲前發(fā)病, 夜間或晨起時發(fā)作性肌無力, 嚴重時不能移動肢體, 但呼吸&吞咽極少受累 發(fā)作持續(xù)時間長, 數(shù)d至數(shù)w, 通常>10d 患者常極度嗜鹽, 限鹽或補鉀可誘發(fā), 血清鉀正常 發(fā)作時i.v滴注大量生理鹽水

27、癱瘓可恢復(fù)或無反應(yīng),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,1. 發(fā)作的治療,重癥: 10%氯化鉀10~15ml加入500ml輸液中i.v滴注, 口服補鉀,防治,HoPP急性發(fā)作: 10%氯化鉀/10%枸櫞酸鉀20~50ml, 24h總量10g, 分次p.o, 無效時加量, 直至好轉(zhuǎn),① 平時少食多餐, 限制鈉鹽攝入, 避免過飽\受寒 \酗酒&過勞等② 甲亢性HoPP積極治療甲亢 鉀潴留