癲癇神經(jīng)病學(xué)劉軍

1、1,癲 癇EPILEPSY,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)教研室劉 軍,2,定義,1、癲癇發(fā)作：是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致，以不同癥狀和體征組成的發(fā)作性、短暫性、刻板性的臨床現(xiàn)象，起源不同、傳播過程不同，可為運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、意識(shí)、精神、記憶或行為異常。 2、癲癇：反復(fù)癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病。 3、只有大腦、丘腦-皮質(zhì)系統(tǒng)及中腦上部神經(jīng)元的異常放電才會(huì)引起癲癇發(fā)作

2、。,3,流行病學(xué)年發(fā)病率：50-70/10萬年患病率：0.5%我國估計(jì)約有患者600萬。,4,,,Age (years),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,100,150,200,0 5 10 20 40 60 80,Incidence/100 000/ye

3、ar,流行病學(xué),青少年和老年是兩個(gè)高峰年齡段,5,病因分類,癥狀性癲癇：特發(fā)性癲癇： 無腦部結(jié)構(gòu)變化或代謝異常， 與遺傳有關(guān)。,6,癥狀性癲癇腦皮質(zhì)發(fā)育障礙：神經(jīng)元移行障礙 局灶性皮質(zhì)發(fā)育異常腫瘤：較常見，少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤顱腦外傷:顱腦產(chǎn)傷、腦外傷腦血管疾?。?中青少年:血管畸形 中老年:蛛血、中風(fēng)后遺癥、

4、 腦動(dòng)脈硬化,7,癥狀性癲癇感染:腦炎、腦膜炎、腦膿腫 腦寄生蟲病、高熱驚厥遺傳代謝性疾病神經(jīng)變性?。浩渌旱外}、甲減、結(jié)節(jié)性硬化、老年性癡 呆、系統(tǒng)性紅班狼瘡、糖尿病和低血糖,8,特發(fā)性癲癇病因不清楚： 基因突變； 某些先天性因素所致。,9,發(fā)病機(jī)制,1.神經(jīng)元異常放電病因 基因表達(dá)異常 神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)異常 離子通道結(jié)構(gòu)和功能異常↓離

5、子異?？缒み\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電,,,,,化學(xué)門控機(jī)制,電壓門控機(jī)制,10,發(fā)病機(jī)制,2.腦電圖上的癇性放電與臨床發(fā)作： 異常神經(jīng)元放電進(jìn)入局部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，傳播； 興奮性谷氨酸的興奮增強(qiáng) GABA的抑制功能絕對(duì)或相對(duì)減弱3.不同類型癲癇發(fā)作的可能機(jī)制： 局限某一腦區(qū)：局灶性發(fā)作； 雙側(cè)腦部： 全面性癲癇； 邊緣系統(tǒng)擴(kuò)散： 復(fù)雜部分性發(fā)作； 傳到丘腦神經(jīng)元被抑制： 失神發(fā)作。,11,分類,1，發(fā)作類型

6、分類：依據(jù)：臨床表現(xiàn)、腦電圖a.發(fā)作起源一側(cè)或雙側(cè)b.有無意識(shí)喪失部分性發(fā)作：其于一側(cè)，無意識(shí)喪失；全身性發(fā)作：其于雙側(cè)，伴有意識(shí)喪失,12,發(fā)作的分類,13,2，綜合征分類： 將病因、機(jī)制、疾病演變過程、治療效果綜合分類與部位有關(guān)（局灶性、部分性）全身性癲癇不能確定為局灶或全身的癲癇特殊的綜合征,分類,14,臨床表現(xiàn),共性： 發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性個(gè)性： 不同類型所具有的特性,15,臨床表現(xiàn),1.

7、全身性發(fā)作2.部分性發(fā)作,16,一 全身性發(fā)作,1． 全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作2． 強(qiáng)直性發(fā)作3． 陣攣性發(fā)作4． 失神發(fā)作 典型失神發(fā)作 不典型失神發(fā)作5． 肌陣攣發(fā)作6． 失張力發(fā)作,17,全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作GTCS,意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后陣攣的序列特征 1.強(qiáng)直期：骨骼肌強(qiáng)直收縮、眼肌收縮、咀嚼肌收縮、喉肌和呼吸肌收縮、上肢和下肢，持續(xù)10－20秒 2.陣攣期：陣攣有短暫間歇 上兩期均伴有

8、呼吸停止、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、唾液和其他分泌物增多 3.發(fā)作后期：可有短暫陣攣， 后呼吸恢復(fù)、瞳孔、血壓、 心率逐漸正常。,18,失神發(fā)作,1.典型失神發(fā)作：突然發(fā)生，迅速終止的意識(shí)喪失是特征?；顒?dòng)突然停止，發(fā)呆、呼之不應(yīng)，手中物體落地，持續(xù)數(shù)秒鐘，可發(fā)作多次，醒后立刻清醒，不能回憶。EEG呈雙側(cè)對(duì)稱3Hz棘-慢綜合波。2.非典型失神發(fā)作： 起始和終止較慢,19,20,失張力發(fā)作,肌張力突然喪失，患者可跌倒；局限性肌

9、張力喪失可僅引起患者頭或肢體下垂。,肌陣攣性發(fā)作,快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可全身或局部。,21,二 部分性發(fā)作,1.單純部分性發(fā)作2.復(fù)雜部分性發(fā)作3.部分繼發(fā)全身性發(fā)作,22,1． 單純部分性發(fā)作 局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作： Todd麻痹：一側(cè)眼瞼、口角、手或足，面部或肢體 Jackson癲癇：異常運(yùn)動(dòng)從手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部 旋轉(zhuǎn)性發(fā)作 姿勢(shì)性發(fā)作 語言性發(fā)作,23,,感覺性發(fā)作：

10、 麻木、眩暈感、本體感覺、特殊感覺 植物神經(jīng)性發(fā)作： 上腹部不適、惡心、嘔吐等 精神癥狀性發(fā)作：,24,2． 復(fù)雜部分性發(fā)作 50%在顳葉 意識(shí)障礙，不能或部分不能復(fù)述發(fā)作的細(xì)節(jié) 自動(dòng)癥：發(fā)作前有先兆，發(fā)作時(shí)無反應(yīng)，無目的動(dòng)作 僅有意識(shí)障礙：需與失神發(fā)作鑒別 先有單純部分，后出現(xiàn)意識(shí)障礙： 先有單純部分，后出現(xiàn)自動(dòng)癥：3． 部分性發(fā)作繼發(fā)GTCS,25,常見癲癇綜合征臨床表現(xiàn),1

11、.West綜合征:嬰兒痙攣征，1歲內(nèi)男孩多見，三聯(lián)征：頭、頸、軀干或全身頻繁肌痙攣、精神發(fā)育遲滯、高幅失律。2.Lennox﹣Gastaut綜合征：多個(gè)發(fā)作形式并存、精神發(fā)育遲緩、慢棘-慢波和睡眠中10Hz的快節(jié)律。3.中央-顳部棘波的良性兒童癲癇：局灶發(fā)作，發(fā)作性語言停頓、舌口面部麻木、局部顫搐等，中央-顳區(qū)可見一側(cè)或雙側(cè)局灶性棘波。4.枕區(qū)放電的良性兒童癲癇：視覺癥狀、可出現(xiàn)眼肌陣攣等，一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)有棘-慢波或尖波。,26,

12、癲癇的腦電圖表現(xiàn),腦電圖1.是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。2.發(fā)作間期可見棘波、尖波、棘－慢波、尖－慢波等。,27,診斷,1.是否癲癇？ 病史（先兆癥狀、發(fā)作狀態(tài)、發(fā)作后狀態(tài)） 腦電圖 2.確定發(fā)作類型或癲癇綜合征？ 治療和預(yù)后判斷 3.病因診斷？（原發(fā)性/繼發(fā)性疾?。?28,鑒別診斷,假性發(fā)作（癔病）：意識(shí)與腦電平衡、發(fā)作時(shí) 瞳孔變化 暈厥：心源性、腦源性、反射性 偏頭痛：頭痛劇烈、局灶慢波、意識(shí)

13、障礙發(fā)生 緩慢 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：年齡、危險(xiǎn)因素、 缺失性癥狀、腦電,29,治療,1.病因治療：有明確病因者首先病因治療2.藥物治療：發(fā)作期：?jiǎn)未伟l(fā)作、持續(xù)狀態(tài)發(fā)作間期：普通癲癇、難治性癲癇3.手術(shù)治療,30,藥物治療,1.癲癇發(fā)作間期的治療原則 確診后確定是否用藥（發(fā)作>2次/半年需服藥) 根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物 劑量：小劑量逐漸增加，控制癥狀又無明顯副作用，監(jiān)測(cè)血藥濃度 盡量單藥治

14、療（劑量適量，用法得當(dāng)，個(gè)體化） 聯(lián)合用藥： 原則為多類型、針對(duì)藥物副作用、針對(duì)特殊情況； 注意：不用相同藥理作用、避開相同副作用、不能將多 種藥聯(lián)合作為廣譜藥、藥物間相互作用。服藥方法：藥物副作用：肝腎功能、血液系統(tǒng)掌握停藥時(shí)機(jī)及方法：4-5年，緩慢,31,根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物,32,發(fā)作類型 首選藥物 二線藥物良性兒童期癲癇 卡馬西平 丙戊酸鈉Lennox-Gast

15、aut 丙戊酸鈉 卡馬西平 氯硝西泮 乙酰唑胺West綜合征 ACTH + 強(qiáng)的松,根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物,33,藥物劑量,小劑量逐漸加量 藥物血濃度測(cè)定 無效時(shí)撤換或合并用藥 撤藥時(shí)要謹(jǐn)慎 有誘發(fā)因素時(shí)臨量時(shí)增加劑量,34,單用或聯(lián)合用藥,單藥治療——基本原則合并用藥指征: 有多種發(fā)作類型、單藥治療效差 針對(duì)藥物副作用、針對(duì)特殊情況反指征:藥理作用相同、副作用相似

16、 聯(lián)合做廣譜抗癲癇藥、 注意相互作用,35,藥物副作用,36,終止治療,指征：癲癇發(fā)作完全控制4-5年后，根據(jù)病人情況，用1-1.5年減藥至停藥。停藥時(shí)減量：緩慢復(fù)發(fā)：重新開始治療復(fù)雜部分性發(fā)作者： 需長(zhǎng)期服藥,37,難治性癲癇的治療原則 應(yīng)用現(xiàn)有的一線抗癲癇藥物治療不能有效控制的癲癇發(fā)作 合理的多藥治療： 新抗癲癇藥 托吡酯、奧卡西平、拉莫三嗪、左已拉西坦、加

17、 巴噴丁、氨已烯酸、非氨酯,38,發(fā)作期治療單次發(fā)作時(shí)的治療防止外傷保持呼吸道通暢防止再次發(fā)作：肌注苯巴比妥0.1mg,NO!!,39,癲癇狀態(tài)治療 癲癇狀態(tài)：癲癇部分或全身性發(fā)作在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，全身性發(fā)作在兩次發(fā)作之間意識(shí)不清，或一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。是神經(jīng)科常見急診之一，致殘率和死亡率相當(dāng)高。病因：停藥不當(dāng)和不規(guī)則服藥。誘因：感染、精神因素、過度疲勞、孕婦和產(chǎn)婦、飲酒,40,癲癇狀態(tài)治療原則,對(duì)癥處理：

18、 1.監(jiān)測(cè)生命體征：保持生命體征、心肺功能支持 2.終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作： 3.減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害： 4.尋找并盡可能根除病因及誘因： 5.處理并發(fā)癥：,41,強(qiáng)直-陣攣性癲癇狀態(tài)：1.保持穩(wěn)定的生命體征：呼吸、監(jiān)測(cè)等。2.地西泮（安定):10mg-20mg靜脈注射，有效繼續(xù)60－100mg于12小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，注意呼吸情況。3.地西泮加苯妥英鈉：10mg-20mg靜脈注射后0.3-0.6g。4.1

19、0%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌腸，8-12小時(shí)一次。5.副醛：8-10ml植物油稀釋后保留灌腸。 控制后，可使用苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌肉注射，鼻飼抗癲癇藥,癲癇狀態(tài)治療,42,失神性和肌陣攣性癲癇狀態(tài)： 首選地西泮或氯硝西泮靜脈注射，或丙戊酸。部分性癲癇狀態(tài)： 首選地西泮、咪達(dá)唑侖及勞拉西泮，苯妥英鈉或丙戊酸,癲癇狀態(tài)治療,43,難治性癲癇狀態(tài) 持續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、