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文檔簡介
1、腦出血,2016-09-26 李瑩瑩,概述,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。占急性腦血管病的20%—30%。急性期病死率約為30%~40%,是急性腦血管病中病死率最高的。 在腦出血中,大腦半球出血約占80%,腦干和小腦出血約占20%。,病因,最常見:高血壓合并細(xì)小動脈硬化。其他:腦動脈粥樣硬化,顱內(nèi)動脈瘤,動靜脈畸形,血液?。ㄑ巡〉龋K篮蟪鲅?,CC
2、A,煙霧病,抗凝及溶栓治療。,CAA:腦淀粉樣血管病,概念:指淀粉樣物質(zhì)沉積在軟腦膜和大腦皮質(zhì)小動脈中層導(dǎo)致的腦血管疾病。臨床特點:反復(fù)多部位的血管破裂導(dǎo)致多灶性自發(fā)性腦實質(zhì)出血,是老年人腦血管病的一種。引起的腦出血與高血壓無關(guān)。,紅色斑點為淀粉樣蛋白在血管壁沉積,煙霧病(Moyamoya?。?又稱:腦底異常血管網(wǎng)病以腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞,顱底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償性增生形成腦
3、底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。臨床表現(xiàn)為缺血性(10歲以下兒童)和出血性(成人特別是女性)兩組癥狀。,腦底異常血管網(wǎng),發(fā)病機制,顱內(nèi)動脈壁薄弱,中層肌細(xì)胞和外模結(jié)締組織較少,且無外彈力層。1:長期高血壓致腦細(xì)小動脈玻璃樣變及纖維素性壞死,管壁彈性減弱;2:在血流沖擊下,彈性減弱的病變血管向外膨出形成微小血管瘤;3:高血壓致遠(yuǎn)端血管痙攣,引起小血管缺血缺氧壞死;4:高血壓腦出血高發(fā)部位:基底節(jié)區(qū)——出血動脈:豆紋
4、動脈,基底節(jié)區(qū)出血占全部腦出血的70%(以殼核出血最為常見)。,因殼核、丘腦出血常累及內(nèi)囊,并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn),又稱內(nèi)囊區(qū)出血。,腦出血后,出血形成的血腫和血腫周圍腦組織水腫,引起顱內(nèi)壓升高,使腦組織受壓移位,形成腦疝。腦疝是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。,臨床表現(xiàn),輕重取決于出血量和出血部位。臨床特點1:多見于50歲以上有高血壓病史者,男性多見,冬季發(fā)病率高;2:體力勞動或情緒激動時發(fā)病,多無前驅(qū)癥狀3:起病急,癥狀數(shù)分鐘
5、至數(shù)小時達(dá)高峰;4:有局灶定位癥狀和全腦癥狀;5:發(fā)病時血壓明顯升高。,不同部位出血的表現(xiàn),殼核出血:最常見,約占腦出血的50%-60%臨床表現(xiàn):三偏征;雙眼球不能向病灶側(cè)同向凝視;優(yōu)勢半球損害可有失語。出血量小者(<30ml)臨床癥狀較輕,出血量大者(>30ml)可有意識障礙,引起腦疝甚至死亡。,殼核出血CT顯示,丘腦出血,約占腦出血的20%。常有三偏征,感覺障礙重于運動障礙。深感覺障礙(運動覺,位置覺,振動覺)更明顯,可
6、伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過敏。特征性眼征:如雙眼不能向上凝視優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語,丘腦性癡呆。,丘腦出血CT顯示,腦干出血,約占腦出血的10%,絕大多數(shù)為腦橋出血,偶見中腦出血,延髓出血罕見。腦橋出血:突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。出血量>5ml者,病人立即昏迷,雙側(cè)瞳孔立即縮小如針尖樣,嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓,多于48h內(nèi)死亡。,小腦出血,約占腦出血的10%。眩
7、暈和共濟(jì)失調(diào)明顯,伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀:如眼球震顫、站立不穩(wěn)等,無肢體癱瘓。出血量大者,尤其是小腦蚓部出血,出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高,昏迷,雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣,呼吸節(jié)律不規(guī)則,枕骨大孔疝形成而死亡(壓迫腦干)。,腦室出血,約占腦出血的3%-5%,分原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性:多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂所致 繼發(fā)性:腦實質(zhì)出血破入腦室。出血量少時,僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性,易誤診為蛛網(wǎng)膜下
8、腔出血。出血量大時,很快昏迷,雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小,四肢肌張力增高,腦膜刺激征陽性,早期出現(xiàn)去腦強直發(fā)作;常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征,預(yù)后差,多迅速死亡。,腦葉出血,約占腦出血的5%-10%,常由CAA,腦動靜脈畸形,高血壓,血液病所致。以頂葉出血最常見,其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床表現(xiàn),出血量估算方法,多田公式計算法(ml):出血量 = π/6 ×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×
9、層面數(shù)×切片厚度注意:1:我院切片厚度為0.75cm 2:最大血腫面積層面的長寬一定要是 一個層面的,如何計算?,實驗室及其他檢查,1頭顱CT: 確診腦出血的首選檢查方法,可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、腦水腫情況及是否破入腦室等,有助于指導(dǎo)治療、護(hù)理和判斷預(yù)后 發(fā)病后即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。,2頭顱MRI: 對檢出腦干、小腦的
10、出血灶和監(jiān)測腦出血的演變過程優(yōu)于CT,比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。,3腰椎穿刺: 腦脊液壓力增高,血液破入腦室者腦脊液呈血性。重癥確診者不宜進(jìn)行此項檢查,以免誘發(fā)腦疝。·4DSA: 可顯示腦血管的位置、形態(tài)和分布等,易發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及Moyamoya病等腦出血的原因。·5其他檢查:血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等,有助于了解病人的全身狀態(tài)。,診斷,高血壓病史的中老年人,情緒
11、激動或體力活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐(顱內(nèi)壓增高)和偏癱、失語(局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀)、可伴有意識障礙結(jié)合頭顱CT檢查,治療原則,防止再出血,控制腦水腫,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),防治并發(fā)癥,治療要點,一般治療,臥床,保持呼吸道通暢,觀察生命體征,吸氧,肢體功能位,預(yù)防感染,維持水、電解質(zhì)平衡,脫水降顱壓,積極控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。腦水腫高峰期:出血后48h達(dá)高峰,維持3-5天后逐漸降低。腦水腫
12、可致顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦疝,導(dǎo)致患者死亡。常有藥物:20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米,調(diào)控血壓,腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物,而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時,可增加再出血的風(fēng)險,應(yīng)及時控制血壓。,腦出血后血壓升高,是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng),以保持相對穩(wěn)定的腦血流量,當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。,當(dāng)血壓≧200/110mmHg時,應(yīng)采取降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。收縮壓
13、在180-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg,暫不用降壓藥物。,腦出血病人血壓降低速度和幅度不宜過快、過大,以免造成腦低灌注,血壓過低者,應(yīng)進(jìn)行升壓治療以維持足夠的腦灌注,急性期血壓驟然下降提示病情危重,腦出血恢復(fù)期應(yīng)將血壓控制在正常范圍,止血和凝血治療,僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時,對高血壓性腦出血無效。,外科治療,殼核出血>30ml,小腦或丘腦>10ml,或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者,考慮行開顱血腫清除、腦
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