腦出血護理

1、腦出血的護理,內(nèi)一科 馮莉娟,1、腦出血的定義2、腦出血的病因及臨床表現(xiàn)3、腦出血的治療4、腦出血病人的監(jiān)測內(nèi)容5、腦出血的護理診斷、護理措施、護理評價6、腦出血的健康宣教,腦出血的護理,腦出血的定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，發(fā)病率為每年（60-80）/ 10萬，在我國約占全部腦卒中的20%-30%。 雖然腦出血的發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率高于后者，急性期病死率為30%-40%。,,

2、,,,腦出血的病因,病因：高血壓是腦出血最常見的病因。多數(shù)是高血壓和腦動脈粥樣硬化同時并存。腦出血的其他病因還有血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、 腦動脈炎、夾層動脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、抗凝及溶栓治療等。,腦出血的發(fā)病機制,發(fā)病機制：（1）長期高血壓可促使深穿支動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤，當(dāng)情緒激動、活動用力時，使血壓進一步升高，病變血管易于破裂而發(fā)生腦出血。（2）高血壓引起腦小動脈痙攣，造成其遠端腦組織缺

3、氧、壞死而出血。（3）腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層，易破裂出血。（4）大腦中動脈與其所發(fā)出的深穿支動脈與豆紋動脈呈直角，故豆紋動脈所受的壓力高，因此當(dāng)血壓驟然升高時，豆紋動脈出血最常見，導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)即內(nèi)囊附近易出血。,腦出血的發(fā)病機制,（5）一般高血壓性腦出血在發(fā)病后30分鐘內(nèi)停止出血，血腫保持相對穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損僅在出血后30-90分鐘內(nèi)進展。少數(shù)高血壓性腦出血發(fā)病后3小時內(nèi)血腫迅速擴大，血腫形態(tài)往往不規(guī)則

4、，密度不均勻，尤其是嚴重高血壓控制不良時，其臨床神經(jīng)功能缺損的進展可延長至24-48小時。（6）多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，腦葉、腦干及小腦齒狀核各占10%。腦疝是腦出血最常見的直接致死原因。,高血壓性腦出血以50-70歲左右病人最常見，冬天、春季容易復(fù)發(fā)。出血前多無預(yù)兆；少數(shù)患者有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。多在活動和情緒激動、勞累、用力排便時驟然起

5、病。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸，脈搏緩慢有力，顏面潮紅，全身大汗。腦出血患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等。,臨床表現(xiàn),,2.局限性定位表現(xiàn) 取決于出血量和出血部位。基底核區(qū)出血：包括殼核出血、丘腦出血和尾狀核出血。其中殼核和丘腦是高血壓性腦出血最常見的兩個部位，

6、約占腦出血病例50%~60%，系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。,臨床表現(xiàn),腦干出血：約占腦出血病例的10%,多由基底動脈腦橋支破裂所致，常破入第四腦室，患者迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻

7、痹或核間性眼肌麻痹。,臨床表現(xiàn),腦室出血：約占腦出血病例的15%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。,臨床表現(xiàn),,小腦出血：約占腦出血病例的10%，多由小腦上動脈分支破裂所致，常有頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調(diào)明顯，病情發(fā)展快，發(fā)病后或病后12-

8、24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。丘腦出血：約占腦出血病例的10%~15%。常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。可呈偏身舞蹈—投擲樣運動，也可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。,臨床表現(xiàn),CT檢查 頭部CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查，可顯示邊界清楚的均勻高密度血腫，可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量，以及是否破入腦室。,輔助檢查,MRI檢查 可發(fā)現(xiàn)CT不能確

9、定的出血。對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。MRI對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演變過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT.MRI可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病變。腦脊液的檢查：腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免引起腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹慎進行。,輔助檢查,1.血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細胞可暫時升高，血糖和尿素氮水平可暫時升高，凝血活酶時間和

10、部分凝血活酶時間異常，提示有凝血功能障礙。,其他檢查,腦出血的治療,腦出血的治療：治療原則為安靜臥床，脫水降顱壓、控制血壓、防止繼續(xù)出血，加強護理防治并發(fā)癥（消化道出血、肺部感染等）以挽救生命，降低死亡率、致殘率，減少復(fù)發(fā)。 1、內(nèi)科治療 2、手術(shù)治療 3、康復(fù)治療,內(nèi)科治療,1、一般處理：一般臥床2-4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。有意識障礙、消化道出血者應(yīng)禁食24-48小時，注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸

11、入性肺炎和早期積極控制感染。明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛藥。2、降低顱內(nèi)壓：腦水腫可使顱內(nèi)壓升高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。3、調(diào)整血壓：一般認為腦出血患者血壓升高是機體針對顱內(nèi)壓，為保證腦組織血供的血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，隨著顱內(nèi)壓的下降、血壓也會下降，因此降低血壓應(yīng)首先以進行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但如果血壓過高，又會增加再出血,內(nèi)科

12、治療,的風(fēng)險，因此需要控制血壓。調(diào)控血壓時應(yīng)考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內(nèi)高壓、出血原因及發(fā)病時間等因素。一般來說，收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg時，用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降壓；當(dāng)收縮壓> 180mmHg或平均動脈壓>130mmHg時，同時有顱內(nèi)壓升高癥狀時，可間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物來降低血壓，要保證腦組織的灌注。降壓目標(biāo)值：160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。降血壓不能

13、過快，要加強監(jiān)測，防止因血壓下降過快引起腦灌注不足。腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。,內(nèi)科治療,止血治療：主要在急性出血期使用。止血藥物如6-氨基乙酸、血凝酶（或蘇靈）等對腦出血有止血的作用。如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療.例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。,口服藥物,口服藥物護理：氨氯地平：為鈣拮抗劑，具有擴張外周血管和冠狀動脈，減少心臟

14、負荷，減少心肌耗氧量的作用。用法：成人5mg~10mg,一日一次。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)有惡心、腹痛、面紅、心悸等。纈沙坦：適用于治療高血壓，服藥后2小時內(nèi)開始出現(xiàn)降壓作用，4~6小時達到高峰，降壓作用可持續(xù)24小時以上。用法：成人80mg,一日一次。不良反應(yīng)：偶有血管性水腫、腹瀉、肝功能異常等。依那普利：能降低外周血管阻力和肺毛細血管楔嵌壓，從而降低心臟前、后負荷，可用于高血壓和充血性心力衰竭的治療。用法：成人2.5~10

15、mg,一日1~2次。不良反應(yīng)：可有頭昏、頭痛、嗜睡、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)。,輔助治療,亞低溫治療：是腦出血的輔助治療方法，有一定效果。亞低溫治療對腦血流有調(diào)節(jié)作用、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓等?？稍谂R床當(dāng)中使用（如冰毯、冰帽等）。,手術(shù)治療,手術(shù)治療包括直接開顱和微創(chuàng)血腫清除術(shù)。直接開顱術(shù)是在直視下徹底清除血腫，迅速解除占位效應(yīng)和止血。微創(chuàng)清除術(shù)是用顱骨鉆孔將引流管置入顱內(nèi)血腫區(qū)將淤血排出體外。,微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點,微創(chuàng)手術(shù)與開顱相比

16、較的優(yōu)點：其創(chuàng)傷小，簡便易行，手術(shù)時間短，在發(fā)病后12---24小時病情穩(wěn)定時手術(shù)，入顱速度快、痛苦小、費用低。腦出血患者70%以上年齡＞60歲，多伴有潛在的心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病，很難承受全身麻醉下的開顱手術(shù)，因此高齡、危重病人適宜微創(chuàng)手術(shù)治療。,微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥,微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥：根據(jù)出血量：小腦≥15ml，腦葉、基底節(jié)區(qū)≥30ml，可選擇微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥：出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深度昏迷者，

17、發(fā)病后血壓持≥200/120mmHg，伴有嚴重的心、肝、肺、腎等疾病及凝血功能障礙者，不適于手術(shù)治療。,康復(fù)治療,康復(fù)治療： 腦出血后，只要病人的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復(fù)治療。早期分階段、綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。 每日給予患者空氣壓力波治療，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。臥床期間定時進行患者肢體的主動活動或被動活動，如上肢、下肢關(guān)節(jié)的伸屈活動。,康復(fù)治療,運動時間由短到長，運動強度由低到高

18、的順序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動順序進行。順序如下：床上移動翻身—坐位—雙膝立位平衡—坐到站—站立平衡—步行—上下樓梯。在康復(fù)鍛煉過程中，應(yīng)強調(diào)的是重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌力訓(xùn)練。包括上下樓梯訓(xùn)練、脫衣穿衣訓(xùn)練、患側(cè)肢體活動、上下肢功能鍛煉等。,上下樓梯訓(xùn)練,脫衣穿衣訓(xùn)練,患側(cè)肢體活動,上下肢功能鍛煉,,腦出血病人的監(jiān)測要點,1、生命體征監(jiān)測2、意識監(jiān)測3、呼吸功能監(jiān)測4、瞳孔監(jiān)測5、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,生

19、命體征監(jiān)測,體溫:人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態(tài)和新陳代謝。正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態(tài)。發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、 中度發(fā)熱（38-39℃）、 高熱（39-40℃）、 超高熱（>40.1℃） 熱型：中樞性高熱（退熱藥效果差）和感染后發(fā)熱。,脈搏監(jiān)測,脈搏:應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱 正

20、常脈搏60～100次/min。 腦出血病人脈搏特點： 脈搏減慢結(jié)合瞳孔、呼吸的變化提示腦疝 脈搏細弱、血壓下降提示中樞衰竭，是病危的表現(xiàn),呼吸功能的監(jiān)護,（1）觀察呼吸幅度深淺、頻率快慢，節(jié)律有無改變。 （2）正常肺部聽診呼吸音呈清音. （3）肺部Ｘ線檢查，兩側(cè)胸廓基本對稱，氣管位置居中，雙肺野紋理清晰。 （4）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）：正常值>95%,血氧飽和度是反映人體呼吸功能及氧含量是否正常

21、的重要生理參數(shù)，它是顯示我們?nèi)梭w各組織是否健康的一個重要生理參數(shù)。嚴重缺氧會直接導(dǎo)致窒息、休克,呼吸功能的監(jiān)護,等。（5）血氣分析：血氣分析是醫(yī)學(xué)上常用于判斷機體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的有效檢測方法。正常人PaO2 80~100mmHg.PaCO2正常值35~45mmHg血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀的指標(biāo)。Ⅰ型呼吸衰竭 PaCO2正?；蛳陆?， PaO250mmHg, PaO27．45為堿中毒PH<7．3

22、5為酸中毒,意識監(jiān)測,1.嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。2.昏睡 較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。3.昏迷 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動

23、，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦表情。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。 深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。,瞳孔監(jiān)測,正常瞳孔 正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏，在自然光線下直徑約為2.5-4mm。通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量

24、。 采用0－5級的六級分級法評估肌力。0級 完全癱瘓I級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。Ⅱ級 肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。Ⅲ級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級 肢體能對抗阻力但力量較弱。Ⅴ級 正常肌力。,護理評估,既往史:重點詢問病人既往有無高血壓病史或腦動脈硬化史。發(fā)病后的主要特點：有無頭痛、嘔吐，肢體無力，目前治療和用藥情況等。體格檢查：入院生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓

25、等）?？魄闆r（患者意識、瞳孔、肌力、肢體活動情況）、有無“三偏征”。,評估,腦出血的護理診斷,P1：急性意識障礙  與疾病發(fā)作有關(guān) 。P2：清理呼吸道無效 與氣道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)P3：有再出血的危險 與血壓升高有關(guān)P4：有壓瘡的危險   與長期臥床有關(guān)。P5：軀體移動障礙 與意識障礙、肢體運動障礙有關(guān) 。P6: 語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān)。P7：體溫過高

26、 與病變累及體溫調(diào)節(jié)中樞、肺部感染有關(guān)。 P8：頭痛 與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)。P9：便秘 與長期臥床、飲食和排便習(xí)慣的改變有關(guān)。,腦出血的護理診斷,P10：焦慮 與癱瘓、失語和擔(dān)心預(yù)后相關(guān)。P11：下肢靜脈血栓形成 與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)P12：潛在并發(fā)癥1：腦疝 與再出血及顱內(nèi)壓增高有關(guān) 潛在并發(fā)癥2 上消化道出血 與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。

27、 潛在并發(fā)癥3 墜積性肺炎 與長期臥床有關(guān),P1：急性意識障礙,與疾病發(fā)作有關(guān) 護理目標(biāo)：患者意識障礙無加重 I:（1）休息與安全，急性期絕對臥床2-4周，抬高床頭15- 30度 ，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫。必要時加床檔、適當(dāng)約束，保證環(huán)境安靜、安全，嚴格限制探視，避免各種刺激，避免咳嗽和用力排便。（2）保持呼吸道通暢，平臥位、頭偏向一側(cè)、開放氣道、清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰，防止舌后

28、墜、窒息。 O：患者住院期間意識障礙減輕或無加重,P2 :有再出血的危險,與血壓過高有關(guān)。護理目標(biāo)：患者了解注意事項，無再出血的發(fā)生。I:1、絕對臥床休息2—4周，保持情緒穩(wěn)定。 2、遵醫(yī)囑按時給予脫顱壓和利尿劑。 3、減少探視，保持病室安靜。 4、指導(dǎo)病人低鹽低脂飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢，勿用力解大便，必要時使用開塞露。 5、注意神志清、瞳孔、脈搏、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時上報。O: 頭顱C

29、T示 血腫有所吸收,P3：清理呼吸道無效,與氣道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān) 護理目標(biāo)： 患者保持呼吸道通暢 I： （1）每日室內(nèi)空氣消毒二次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)溫度18~20度、濕度50%~60%，每日開窗通風(fēng)兩次，并注意保暖，每日空氣消毒二次，限制陪護人數(shù)。（2）每2h翻身、拍背1次，必要時給予吸痰，及時清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。（3）做好口腔護理，每日口腔護理兩次，保持口腔內(nèi)清潔、干燥，預(yù)防和

30、減少口腔細菌的滋生。 O：患者住院期間無呼吸道阻塞發(fā)生,P4：有壓瘡的危險,與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)： 住院期間病人無皮膚損傷、無壓瘡發(fā)生 I：（1）保持床單位整潔、干燥、無皺褶、可用滑濕粉或爽身粉。骨突處可涂凡士林軟膏，以保護潤滑皮膚。（2）大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞的浸漬。（3）避免局部組織長期受壓，定時翻身叩背，每2小時一次。（叩擊時，手掌握成空杯狀，以手腕的力量，從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速

31、而有節(jié)奏的叩擊背部，叩擊時間應(yīng)每次以5～15分鐘為宜，應(yīng)該在餐后2小時或餐前30分鐘進行，叩背時注意觀察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反應(yīng)）（4）骨突部位墊以棉圈或氣墊、氣圈，有條件可使用氣墊床或翻身床。,,（5）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。 1、患者平臥時如需抬高床頭時，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。 2、為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者

32、軀體，避免拖、拉、拽等作用。（6）定時為患者按摩受壓處部位，促進靜脈血液回流。（7）病床加床檔，并懸掛跌倒、墜床標(biāo)識、防壓瘡標(biāo)識。以保證病人的安全。O：患者住院期間無壓瘡的發(fā)生,P5：軀體移動障礙,與意識障礙、肢體運動障礙有關(guān) 護理目標(biāo)：病人在協(xié)助下可以進行活動。 I：（1）向家屬解釋軀體移動障礙的原因及活動軀體的重要性。 （2）每2小時協(xié)助病人翻身1次，翻身后癱瘓肢體放置功能位，按摩受壓部位皮膚。 

33、;（3）觀察病人活動功能改善情況及經(jīng)常受壓皮膚情況。 O：病人可在幫助下進行活動。,P6：語言溝通障礙,與語言中樞功能受損有關(guān)護理目標(biāo)：學(xué)會正確的發(fā)音，正確模仿常用單詞，用句子表達自己的要求和愿望，提高復(fù)述和對答能力。I：（1）建立非語言性的溝通，用紙、筆或動作手勢，圖片或帶文字的小卡片來跟患者進行溝通，并鼓勵病人用姿勢或者動作表達自己的想法。 （2）多鼓勵病人，讓患者增強自信心，當(dāng)患者進行嘗試并且獲得成功的時侯，一定要

34、表揚。 （3）盡早使用簡潔語句，盡量放慢速度，重復(fù)，讓患者更加容易理解。 （4）讓熟悉患者的人陪伴，這讓能更快讀懂患者的心聲，也能更加容易表達出患者的想法，讓醫(yī)務(wù)人員更好治療。 （5） O： 患者能簡單發(fā)音并表達自己的要求和愿望。,P7：體溫過高,與病變累及體溫調(diào)節(jié)中樞、肺部感染有關(guān)。護理目標(biāo)：患者體溫保持正常I：（1）觀察體溫的變化，評估病人高熱的程度 （2）體溫超過38.5攝氏度，采取物

35、理降溫，給予溫水擦浴或是冰塊降溫，必要時用退燒藥，半小時后復(fù)測體溫，注意保暖。 O： 患者住院期間體溫保持正常,P8：頭痛,與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護理目標(biāo)：患者頭痛癥狀減輕I:（1）評估記錄頭痛的部位及程度。 （2） 頭部抬高15°-30°，觀察病人頭痛的情況及有無腦疝的先兆癥狀（頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等） （3）遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑

36、：20%甘露醇250ml靜滴每6小時1次，速尿20mg靜注每6小時1次 O：經(jīng)住院治療后，病人頭痛明顯減輕,P9：便秘,與長期臥床、飲食和排便習(xí)慣的改變有關(guān) 護理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生便秘 I：1）食物中添加含纖維素豐富的蔬菜、水果， 如： 油菜、芹菜、香蕉、桔子等。（2）教會家屬腹部按摩的方法，順序：從升結(jié)腸 --橫結(jié)腸---降結(jié)腸---乙狀結(jié)腸，手法：由輕到前在臍周順時針按摩1—2次，每

37、次15-30分鐘；必 要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或軟便劑 O：患者住院期間不發(fā)生便秘,,P10： 焦慮,與癱瘓失語和擔(dān)心預(yù)后關(guān)。   護理目標(biāo)： 病人能面對現(xiàn)實，進行自我調(diào)節(jié)，保持情緒穩(wěn)定 I： 1、耐心向病人詳細介紹同類病已治愈的典型病例。  2、教會病人用手勢和表情表達自己的情感和需要。&#

38、160; 3、提供良好的護理服務(wù)，多與病人溝通 O：患者住院期間焦慮癥狀消除,P11： 下肢靜脈血栓形成,與長期臥床有關(guān)。   護理目標(biāo)：患者無下肢靜脈血栓形成 I： 1、遵醫(yī)囑每日給予雙下肢空氣壓力波治療，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。 2、抬高患肢，增加靜脈回流。 3、臥床期間定時進行下肢肢體的主動活

39、動或被動活動，如膝、踝及指關(guān)節(jié)的伸屈活動，舉腿活動。O：患者住院期間無下肢靜脈血栓形成,P12：潛在并發(fā)癥1：腦疝,與再出血及顱內(nèi)高壓護理目標(biāo)：住院期間無腦疝發(fā)生出血發(fā)生。 I：（1）嚴密監(jiān)測生命體征、瞳孔和意識的變化，每小時巡視一次，并及時做好記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等，及時通知醫(yī)師處理。,,（3）保證病人絕對臥床休息，避免探視，保持病房安

40、靜。床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦的供氧，減輕腦水腫（4）遵醫(yī)囑使用脫水劑，使用脫水劑要保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。 O：患者住院期間無腦疝并發(fā)癥的發(fā)生,潛在并發(fā)癥2：上消化道出血,與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間無消化道出血發(fā)生（1）發(fā)生上消化道出血時應(yīng)暫禁食水，補充血容量。 （2）密切監(jiān)測生命體征、神志及皮膚色澤及四肢端溫度等，觀察嘔吐物的次數(shù)、顏色、性

41、質(zhì)、量。O:患者住院期間無上消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生。,潛在并發(fā)癥3：墜積性肺炎,與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間無墜積性肺炎的發(fā)生I:(1)翻身、叩背：對長期臥床的病人，要協(xié)助患者翻身拍背，叩擊時，手掌握成空杯狀，以手腕的力量，從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊背部。通過拍背，使支氣管、細支氣管內(nèi)痰液因震動而產(chǎn)生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。（2）霧化吸入：霧化吸入

42、是治療呼吸道疾病的有效手段之一，可以將藥物直接輸送到支氣管及肺泡，達到抗感染、解痙平喘，稀釋痰液及擴張支氣管等目的。一日2次、每次30min。O:患者住院期間無墜積性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生,心理護理,腦出血病人急性期后常因留有后遺癥，肢體功能和語言功能恢復(fù)慢，而易產(chǎn)生煩躁、抑郁情緒，從而影響治療、護理及病人的生活質(zhì)量因此應(yīng)鼓勵病人增強生活的勇氣與信心，消除不良心理反應(yīng)。告訴病人只要堅持功能鍛煉，許多癥狀體征可在1~3年內(nèi)逐漸改善，以免因心

43、理壓力而影響腦功能的恢復(fù)?？膳e實例鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心解答患者提出的問題，贏得其信任。,健康宣教,休息與活動指導(dǎo): 絕對臥床休息2—4周，不宜過度搬運；翻身時保護頭部動作要輕，以防加重出血，昏迷病人平臥頭側(cè)位取下活動假牙，以防誤吸，保持呼吸道通暢。病情穩(wěn)定后即可抓緊早期鍛煉，越早療效越好。,健康宣教,高血壓的預(yù)防： 進餐不宜過飽，忌暴食，少食油食，甜食。宜食芹菜，胡蘿卜，香蕉，花生，黑木耳，

44、蜂蜜等，不宜食動物油，巧克力，濃茶。 秋季是最容易發(fā)生腦出血的季節(jié)，注意保暖，衣褲、領(lǐng)帶不要過緊，彎腰不宜過度，不宜突然改變體位，以防止誘發(fā)腦出血，以防止情緒過分激動。要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥，不能隨便增減量。,,健康宣教,飲食指導(dǎo): 急性期病人給于高蛋白飲食，如瘦肉，紅蘿卜。以清淡，低鹽為宜（每日食鹽攝入量應(yīng)在2-5g）多食蔬菜水果、含纖維多的食物，避免辛辣食物，戒煙保持大便通暢。喂水不宜過急，遇嘔吐或反嗆

45、時應(yīng)暫停，防止食物嗆入氣管，引起窒息或吸入性肺炎。若昏迷患者不能進食應(yīng)給予鼻飼流食，如牛奶，豆?jié){，藕粉，每日4-5次，每次200-300毫升。,,健康宣教,出院指導(dǎo)： 避免情緒激動，保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合。 飲食清淡、戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 適量運動，遵醫(yī)囑按時按量服藥，定期復(fù)查。 康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)生指導(dǎo)下，循序漸進，持之以恒。 定期測量血壓，了解血壓情況防止再出血。,急性期功能鍛煉,要絕對臥床休息。每

46、2小時翻身1次，保持各肢體處于功能位。功能位是將患肢平放，手關(guān)節(jié)稍背屈，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，上肢稍高于肩部水平，避免關(guān)節(jié)內(nèi)收，下肢用夾板將足底墊起，使踝關(guān)節(jié)呈90度角，避免足下垂，膝關(guān)節(jié)下墊一小枕，使腿微屈，并支托外側(cè)，避免下肢外旋。,,,恢復(fù)期肢體功能鍛煉,腦出血病人通過治療后，身體會逐漸恢復(fù)的，在恢復(fù)過程中，患者還需要臥床休養(yǎng)的。通過一些功能鍛煉后，能有助于患者恢復(fù)的，有效的家庭護理鍛煉可以讓病人達到生活自理的，所以功能鍛煉是很重要的。

47、 步棸/方法：,恢復(fù)期肢體功能鍛煉,如果腦出血的病人癱瘓在床時，肢體功能鍛煉的活動是病人早日下床的前提，如果長期不活動肢體，病人就很難站起來?？梢宰尣∪似教珊蛡?cè)躺在床上，頭抬高15—30度，腿膝關(guān)節(jié)稍彎曲一點，腿和小腿保持90度，腳尖向上，手前臂也稍彎曲一點，手握一卷東西。每次保持這個姿勢約10分鐘，每次4—5次。功能鍛煉包括上肢功能鍛煉和下肢功能鍛煉。,,上肢功能鍛煉方法：指導(dǎo)病人從大關(guān)節(jié)的被動鍛煉 ，逐漸到小關(guān)節(jié)的被動鍛煉，

48、從肩、肘、腕到指關(guān)節(jié)，注意動作輕柔，鍛煉時遵循循序漸進的原則。每天協(xié)助病人做2—3次，站在病人一側(cè)，一只手握住病人患側(cè)的手腕，另一只手放在肘關(guān)節(jié)上方，將病人的手做上下、左右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運動。,,,,,,下肢功能鍛煉方法：指導(dǎo)病人取仰臥位，從髖關(guān)節(jié)開始，到膝、踝關(guān)節(jié)，按每個關(guān)節(jié)的生理功能做屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋運動，下肢著重在床上做挺腰、抬臀、抬腿等運動，待能坐穩(wěn)半小時后，開始訓(xùn)練站立。,,,,,,注意事項：以上功能鍛煉每天3—4次

49、，隨著病人的康復(fù)逐漸增加次數(shù)，同時還要鼓勵病人自行進行功能鍛煉，并盡早下床活動，在下床活動時，要扶住病人，避免摔倒。同時還可以做針灸、中頻等康復(fù)的方法。,病列分析,患者，男，郭XX,于10月15日18：00無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體運動障礙，伴頭痛，程度中等，無頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣喘、大小便失禁、四肢抽搐等。在當(dāng)?shù)匚刺幚怼＜胰税l(fā)現(xiàn)后急打120送入我院。神志清，精神差，未進食水、大小便正常。既往高血壓病史3年，最高達180/90mmHg

50、,不規(guī)律口服“硝苯地平片”血壓控制不詳。查體：T：36.4℃， P:85次/分， R：20次/分，Bp:160/110mmHg ，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：額紋對稱，雙側(cè)瞳孔,病列分析,等大等圓，d=3.5mm,對光反應(yīng)靈敏，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min,心電監(jiān)護應(yīng)用，心電監(jiān)護示波：竇性心律，律齊。

51、雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌稍右偏，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，肌張力均增高，雙側(cè)深淺感覺未見明顯異常，頸軟，無抵抗。輔助檢查：心電圖：竇性心律， 大致正常心電圖 。頭顱CT：左側(cè)腦出血 。初步診斷：左側(cè)腦出血 。,病例分析,診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī) 2、Ⅰ級護理 3、氧氣吸入2L/min 4、心電監(jiān)護

52、應(yīng)用。 5 、陪護二人 6、低鹽低脂飲食；治療措施：入院后給予脫顱壓、預(yù)防腦水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等藥物應(yīng)用，對癥、支持、營養(yǎng)治療。如：脫水降顱壓 20%甘露醇250ml 靜滴 q8h 100滴/分 呋塞米注射液40mg 靜推 qd,病例分析,腦細胞保護劑 0.9%氯化鈉250 吡拉西坦注射液8.0

53、靜滴 50滴/分qd 0.9%氯化鈉250 七葉皂苷鈉20mg 靜滴 50滴/分保護胃粘膜 0.9%氯化鈉100 冸托拉唑40mg 靜滴 50滴/分 qd醒神開竅 0.9%氯化鈉250 清開靈注射液40ml 靜滴 50滴/分口服藥物 莫沙比利片 10mg 三次/日,病情變化,10.15 21:00 患者主述頭痛，難以入睡，遵醫(yī)囑給予曲馬多注射液0.1

54、g 肌注10.15 22:00 患者主訴頭痛癥狀較前減輕。10.18 10:00 患者入院來未排大便，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予酚酞片一 日二次 一次2片 口服10.20 08:00 查房患者仍未排便 09:00 遵醫(yī)囑給予開塞露一支納肛，并教會家屬腹部按摩的方法。10.20 12：00 患者臥床自行排出大便。,病情變化,10.19 08:00 患者在醫(yī)師

55、陪同下復(fù)查頭顱CT， 結(jié)果示：出血量未見明顯增加 10:00 遵醫(yī)囑給予右側(cè)肢體空氣壓力波治療一日二次 每次 45分鐘10.20 09:00 經(jīng)康復(fù)科會診后給予低頻脈沖電治療、中醫(yī)推拿、針灸等康復(fù)治療。10.25 09:00 患者病情穩(wěn)定，改為二級護理。11.15 患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院，建議繼續(xù)康復(fù)治療，一月后復(fù)診。,護理評估,既往史

56、：高血壓病史3年現(xiàn)病史：患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對光反射靈敏，T36.4℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:160/110mmhg,心電圖示波：竇性心律，律齊。左側(cè)肌力正常。右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，肌張力均增高 。輔助檢查：頭顱CT提示左側(cè)腦室出血，血常規(guī)WBC增高,護理評估,頭顱CT或MRI（首選檢查項目）　病后立即出現(xiàn)高密度影像。,輔助檢查,該病人存在的護理診斷,P1：頭痛 與腦出血顱

57、內(nèi)壓增高有關(guān)。P2：軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關(guān)。P3：焦慮 與知識缺乏、突然發(fā)病和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P4: 有再出血的危險 與血壓升高有關(guān)。P5: 睡眠形態(tài)紊亂 與顱內(nèi)壓升高引起的頭痛有關(guān)。P6: 有壓瘡的危險 與長期臥床有關(guān) P7：下肢靜脈血栓形成的危險  與長期臥床、肢體癱瘓有關(guān)P8：便秘 與長期臥床、飲食和排便習(xí)慣的改變有關(guān)P9: 知識缺乏 與缺乏疾病

58、相關(guān)知識有關(guān)P10:潛在并發(fā)癥：腦疝、 上消化道出血 與再出血及顱內(nèi)高壓，應(yīng)激性潰瘍有關(guān),10.15 P1：頭痛,與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)。10.15 21：00 患者主述頭痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。 護理目標(biāo)：患者頭痛癥狀減輕I：（1）評估記錄頭痛的部位及程度。 （2） 頭部抬高15°-30°，觀察病人頭痛的情況及有無 腦疝的先兆癥狀（頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，

59、呼吸不規(guī)則，意識障礙 加重，一側(cè)瞳孔散大等）,,（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑：20%甘露醇250ml靜滴每6小時1次，速尿20mg靜注每6小時1次。遵醫(yī)囑給予 曲馬多注射液0.1肌肉注射。 O：10.15 22:00 患者主訴頭痛癥狀減輕,10.15 P2： 軀體移動障礙,：與肢體癱瘓有關(guān) 護理目標(biāo)：病人在協(xié)助下能定時翻身、更換體位。 I： （1）向家屬解釋軀體移動障礙的原因及活動軀體的重要性。觀察

60、病人活動功能改善情況及經(jīng)常受壓皮膚情況。 （2）每2小時協(xié)助病人翻身1次，翻身后癱瘓肢體放置功能位，按摩受壓部位皮膚。 （3）結(jié)合康復(fù)科給予針灸、按摩、中頻治療。 O：11.10患者經(jīng)住院康復(fù)治療后，右上肢肌力達到2級，右下肢肌力達到3級，指導(dǎo)出院后繼續(xù)進行功能鍛煉,10.15 P3： 焦慮,與知識缺乏、突然發(fā)病和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。  

61、 護理目標(biāo)：焦慮減輕，可積極配合治療 I： 1、耐心向病人詳細介紹同類病已治愈的典型病例。  2、多于患者溝通，讓其參與自己的治療當(dāng)中。 3、讓同病室已好轉(zhuǎn)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 4、提供良好的護理服務(wù)，多與病人溝通，密切觀察患者情緒的變化。O：10.18 患者情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀減輕，可積極配合治療。,10.15 P4 :有再出血的危

62、險,與血壓過高有關(guān)。護理目標(biāo)：患者了解注意事項，無再出血的發(fā)生。I:1、絕對臥床休息2—4周，保持情緒穩(wěn)定。 2、遵醫(yī)囑按時給予脫顱壓和利尿劑。 3、減少探視，保持病室安靜。 4、指導(dǎo)病人低鹽低脂飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢，勿用力解大便，必要時使用開塞露。 5、注意神志清、瞳孔、脈搏、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。O:10.19 患者復(fù)查頭顱CT顯示出血量未見明顯增多,10.15 P5 ：睡眠形

63、態(tài)紊亂,與顱內(nèi)壓高引起的頭痛有關(guān)患者不能入睡，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。護理目標(biāo)：可安靜臥床休息或入睡I:1、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用。 2、護理操作集中進行，為病人創(chuàng)造良好的入睡環(huán)境，做到五輕：操作輕、說話輕、走路輕、開門輕、關(guān)門輕。 3、必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注。O: 10.18 患者能安靜休息，睡眠質(zhì)量尚可。,10.15 P6： 有壓瘡的危險,與長期臥床運動功能障礙有關(guān)護理目標(biāo)：

64、0;住院期間病人無皮膚損傷、無壓瘡發(fā)生 I：（1）保持床單位整潔、干燥、無皺褶、可用滑濕粉或爽身粉。骨突處可涂凡士林軟膏，以保護潤滑皮膚。（2）大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞的浸漬。（3）避免局部組織長期受壓，定時翻身叩背，每2小時一次。（叩擊時，手掌握成空杯狀，以手腕的力量，從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊背部，叩擊時間應(yīng)每次以5～15分鐘為宜，應(yīng)該在餐后2小時或餐前30分鐘進行，叩背時注意觀察患者的呼吸、

65、咳嗽、咳痰等反應(yīng)）加用床檔，防止翻身時墜床，保證病人的安全。（4）骨突部位墊以棉圈或氣墊、氣圈，有條件可使用氣墊,,床或翻身床。（5）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。 1、患者平臥時如需抬高床頭時，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。2、為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體，避免拖、拉、拽等作用。（6）定時為患者按摩受壓處部位，促進靜脈血液回流

66、。O：11.15 患者住院期間無壓瘡的發(fā)生,10.15 P7：有下肢靜脈血栓形成的危險,與長期臥床、肢體功能障礙有關(guān)護理目標(biāo)： 無下肢靜脈血栓形成 I：1、遵醫(yī)囑每日給予雙下肢空氣壓力波治療，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。 2、抬高患肢，增加靜脈回流。 3、臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，如膝、踝及指關(guān)節(jié)的伸屈活動，舉腿活動。O：11.15 患者住院期間無下肢靜脈血栓形成,10

67、.15 P8： 有便秘的危險,與長期臥床、飲食和排便習(xí)慣的改變有關(guān)護理目標(biāo)：病人能自行排便 I：（1） 10.18 10:00 患者入院來未排大便，遵醫(yī)囑用藥，酚酞片1日二次，一次二片，口服。 10.20 08:00 患者仍無解大便，遵醫(yī)囑給予開塞露1支，納肛。 （2）教會家屬腹部按摩的方法，順序：從升結(jié)腸 --橫結(jié)腸---降結(jié)腸---乙狀結(jié)腸，手法：由輕到前在臍周順時針按

68、摩1—2次，每次15-30鐘； （3）食物中添加含纖維素豐富的蔬菜、水果。如： 油菜、芹菜、香蕉、桔子等。 O：10.20 12:00 患者自行排出大便,,10.15 P9： 知識缺乏,與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)   護理目標(biāo)：患者在住院期間了解誘發(fā)腦出血的因素 I：1、與病人溝通時，把腦出血的相關(guān)知識滲透到談話中

69、，并解釋常用藥物的作用 及副作用。 2、做好心理護理，掌握病人的心理狀態(tài)，指導(dǎo)并消除病人的不良心理反應(yīng)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合康復(fù)治療。 3、在各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的講解工作，經(jīng)常與病人交換疾病的看法。 O：11.1 患者在很大程度上了解腦出血的相關(guān)知識,10.18 P10：潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血,與再出血及顱內(nèi)高壓，應(yīng)激性潰瘍有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間無腦疝發(fā)生，無消