腦出血防治與護(hù)理

1、腦出血的診治與護(hù)理常規(guī),,趙琴,一、腦出血定義,腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬人口/年，占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。 腦出血的治療：對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。,二、腦出血病因,腦出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血原發(fā)性腦

2、出血占（80-85）%,50%患者腦出血由高血壓引起，30%由淀粉樣腦血管變性引起。繼發(fā)性腦出血可能由動脈瘤、動靜脈血管畸形、口服抗凝藥物治療、抗血小板治療、凝血障礙、肝硬化、小圓細(xì)胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥或腦子宮內(nèi)膜異位癥引起。,危險因素,高血壓吸煙酗酒口服抗凝藥,三、發(fā)生部位,基底節(jié)區(qū)約70%腦葉、腦干和小腦齒狀核約各占10%豆紋動脈占42%基底動脈腦橋支占16%大腦后動脈丘腦

3、支占15%小腦上動脈支占12%頂枕葉和顳葉白質(zhì)分支10%,四、發(fā)病機(jī)制,腦動脈壁薄弱，基層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層。長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤血壓驟然升高豆紋動脈自大腦中動脈成直角分出，為腦出血的好發(fā)部位，外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出，受高血壓流沖擊，易發(fā)生粟粒狀動脈瘤,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓，而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)出血48h后進(jìn)入腦水腫高

4、峰期，臨床癥狀和體征可加重,發(fā)病機(jī)制,早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細(xì)胞清除，被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，稱為中風(fēng)囊，內(nèi)可見黃色液體,五、病理生理變化,,腦水腫的形成,,早期血腫的擴(kuò)大,,血液流變學(xué)的變化,,炎癥反應(yīng),六、診斷,（一）一般性診斷 1、臨床特點(diǎn) （1）多在動態(tài)下急性起??；

5、 （2）突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。,,2、輔助檢查 （1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等； （2）影像學(xué)檢查： ① 頭顱CT掃描：可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 ② 頭顱MRI檢查

6、： 對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。 ③ 腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。,,（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。 在沒有條件或不

7、能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：臨床可用 多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下： 出血量 = 0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù),,（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) 1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。 （1）對側(cè)

8、肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。 （2）對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。 （3）對側(cè)偏盲。 （4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 （5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙等。 2、丘腦出血：約占20%。 （1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。 （2）運(yùn)動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。 （3）丘腦性失語：言語

9、緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。 （4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。 （5）眼球運(yùn)動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。,,3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。 （1）中腦出血：①突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；③嚴(yán)重者很快出現(xiàn)

10、意識障礙、去大腦強(qiáng)直。 （2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。 出血量較大時，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。 （3）延髓出血：①突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表

11、現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。,,4、小腦出血：約占10%。 （1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。 （2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。 （3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。5、腦葉出血：約占5%～10%。 （1）額葉出血：①前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；②對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。 （2）頂葉出血

12、：①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；②對側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。（3）顳葉出血：①表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②對側(cè)上象限盲；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；④可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。 （4）枕葉出血：①對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；②多無肢體癱瘓。6、腦室出血：約占3%～5%。 （1）突然頭痛、嘔吐，迅速昏迷或昏迷逐漸加深。 （2）雙

13、側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。 （3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。 （4）腦脊液壓力增高，呈血性。 （5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。,七、治療,治療目的：挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率具體措

14、施：（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 （3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。,,4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼

15、。 （5）對癥治療：煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 （6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 （7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。,,2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵

16、循下列原則： （1）腦出血患者不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。 （2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓

17、<95mmHg，不需降血壓治療。 （3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,,3、降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。 降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。 4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1

18、周。 5、亞低溫治療：亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種有前途的治療措施，越早用越好。 6、康復(fù)治療： 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。（二）手術(shù)治療 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓

19、術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。,八、護(hù)理,（一）一般內(nèi)科護(hù)理（1）按急癥一般護(hù)理常規(guī)。 （2）急性期危重患者按危重病期護(hù)理，住監(jiān)護(hù)室，病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，光線柔和；室內(nèi)應(yīng)備有救物品，必要時設(shè)特護(hù)。陰閉患者病室安靜、涼爽、光線宜暗、溫度不宜過高，避免對流風(fēng)；脫證患者應(yīng)住溫暖、安靜、溫度適宜病室。（3）臥床休息，取適宜體位。頭部略高，應(yīng)避免搬動。若嘔吐、流

20、涎較多，可將頭側(cè)向一邊，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應(yīng)加床欄保護(hù)。注意做好防護(hù)工作，在病人活動時有專人陪同，防止跌倒損傷。（4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實(shí)施早期保護(hù)性護(hù)理措施，保持肢體功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。,,（5）患者病后多虛，極度易復(fù)患外感，對風(fēng)邪尤應(yīng)敏感，生活中注意為病人保暖，護(hù)理操作中盡量減少掀動被服的次數(shù)和裸露肢體的時間，隨天氣變化為病人增減衣被和調(diào)節(jié)室溫。（6）加強(qiáng)口腔、皮膚及眼睛的護(hù)理。用鹽水或銀花

21、、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；保持床單清潔，定時為患者翻身拍背按摩骨突部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（7）密切觀察患者意識、神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象、四肢活動等病情變化。若發(fā)生頭疼、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血等，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理，并詳細(xì)記錄。,,（二）中醫(yī)特色：臨證（癥）施護(hù)：1、陽閉證，突然昏仆、不省人事、高熱者，可予頭部行冰袋冷敷，并將頭部墊高約2~3cm。遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉、豐隆、風(fēng)

22、池、內(nèi)關(guān)、照海等穴位。2、脫證突然昏仆、不省人事、目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕，可炙神闕、氣海、關(guān)元穴，以益氣固脫，回陽救逆。3、尿潴留者，可按摩中極、關(guān)元，氣海穴等，虛者加艾炙，必要時行留置導(dǎo)尿。定時進(jìn)行膀胱沖洗，更換尿袋，導(dǎo)尿時間不宜過長。4、便秘者，遵醫(yī)囑可給麻仁丸或給予大黃煎水灌腸或番瀉葉5g泡水飲服?？煽诜彏a劑或用開塞露灌腸，病人出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，涂潤滑劑以免紅腫、潰爛，保持肛周清潔、干燥。,,（三）飲食護(hù)理：

23、無意識障礙和吞咽困難患者可定時予清淡、少油膩、低脂、易消化，富有營養(yǎng)的食物；不能進(jìn)食者或吞咽困難者可予鼻飼流食如混合奶、米湯、果汁、豆?jié){等。慢性恢復(fù)期應(yīng)注意滋補(bǔ)，或普通飲食，吞咽不便者酌情選擇半流或稀軟之品并少食多餐，進(jìn)食不宜過快禁忌肥、甘、甜、膩、辛辣等助火生痰之品，可選用山楂、木耳、蘿卜、冬瓜、玉米、桂圓等，有降壓降脂、軟化血管和補(bǔ)益作用的糧食、菜果。雞屬鳳禽，尤其是公雞，有動風(fēng)這虞，應(yīng)慎用。中藥宜少量多次頻服，可用吸管進(jìn)藥

24、或濃煎后滴入，盡量防止嗆咳，必要時鼻飼喂下，服藥后減少搬動病人，注意病人有無異常反應(yīng)。呃逆、嗆咳取半臥位或輕拍背部防止吸入性肺炎的發(fā)生。,,（四）心理疏導(dǎo)急性期神志清楚者耐心做好思想工作，解除病人因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂慮等情緒，做好家屬的思想工作，避免一切精神因素對病人的刺激。增強(qiáng)治療信心，密切配合治療與護(hù)理?；謴?fù)期向病人做好衛(wèi)生宣教工作，避免大怒、大喜、大悲、大恐等刺激，尤其要“制怒”，從而使氣血運(yùn)行通暢，減少復(fù)發(fā)因素。,