英國預防醫(yī)院感染循證指南導管相關血流感染的預防指南培訓

1、導管相關性血流感染的預防與處理,蘭州大學第二醫(yī)院 牟成華,內容摘要,概 述,定義、診斷標準,,預防指南,病 因,血管內導管類型,,,血管內導管相關感染的概念,,導管相關感染,出口部位感染：指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。,導管病

2、原菌定植：導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長（>15 CFU)。,導管相關性血流感染-CRBSI,是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 計算方法：每1

3、000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數 CRBSI=------------------------------ X 1000,,感染例數,中心靜脈導管留置日,CRBSI是醫(yī)源性感染最常見的原因之一美國每年有25萬例CRBSI發(fā)生，死亡率12-25% 每例CRBSI平均增加住院天數7天CRBSI患者常常局部無感染跡象，抗菌藥物治療無效，但拔出導管病情即好轉。,,導管相關性血流感染,美國每年醫(yī)院感染造成經濟損失的評價,,

4、診斷標準,,,,,3、1歲以下患兒，且具以下一個或多個癥狀： 發(fā)熱>38℃ 體溫過低 呼吸暫停 心動過緩 4、除血管導管外沒有其他明確的感染源,2、病人有以下一個或多個癥狀： 發(fā)熱>38℃ 寒顫

5、 血壓過低 48小時內2次或以上的血培養(yǎng)找到相同微生物,1、至少一瓶血培養(yǎng)試實驗室報告有致病微生物報告,,,,,,,,病原學診斷（導管保留）,CRBSI的診斷標準,,,,,,,CRBSI的診斷標,病原學診斷（不保留導管）,2024/2/23,病因,皮膚置管部位侵入導管接頭處侵入遠處感染的血流播撒污染液的直接輸入,細菌,自行種植,污染的消毒劑,敷料,正常皮膚菌群,相互感染,,,,,,,皮膚,影響C

6、RBSI發(fā)生的因素,內源性因素程度：年齡、營養(yǎng)情況、原發(fā)病 PICC置管時間：導管留置時間越長，感染率越高導管腔數：3個腔＞2個腔＞1個腔敷料：使用消毒劑紗布穿刺部位：外周靜脈選擇 下肢高于上肢 中心靜脈選擇 股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈,,英國預防醫(yī)院感染循證指南 ---- 導管相關血流感染

7、的預防指南,（2014版）,IVAD1 參與護理血管導管患者的醫(yī)務人員應經過培訓， 并經評估可以勝任正確使用和持續(xù)依從預防血管導管相關感染指南?IVAD2 醫(yī)務人員應該了解不同導管、連接裝置、 輸液系統的留置時間，消毒劑與其他液體兼容性等制造商建議，確保安全使用這些物品?IVAD3 出院前，須告知攜帶血流導管患者及其陪護有關預防感染和導管管理的相關知識與技能?,,核心措施1-醫(yī)務人員及患者的教育,教育項目的效果,為ICU護士制定的1

8、0頁自學模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000 導管日教育后：3.7/1000導管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,?,病人/護士比率和人員水平,在ICU內，中心靜脈導管相關BSI爆發(fā)與病人數與護士數比例有關,Fridkin SK, et al. ICHE, 1996,?,IVAD4 雙手必須去污，接觸導管及導管穿刺點前后， 用含乙醇的擦手劑擦手，當手部

9、有污物或可能被血液體液污染時， 應使用液體肥皂和水洗手。IVAD5 插入、護理血管內導管及靜脈給藥時，使用 無菌技術?,,核心措施2-無菌操作,無菌操作前準備,手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣,IVAD6 使用滿足處置患者需要的最少端口的導管?IVAD7 最好使用指定的單腔導管，用于腸外靜脈營養(yǎng)或者輸注脂質溶液?IVAD8 對需長時間留置血管導管的患者，使用經隧道置管或植入性血管裝置?IVAD9 需要中期留置導管的

10、患者，使用經外周靜脈穿刺留置導管(PICC)?,,核心措施3-導管類型的選擇,,IVAD10 預計留置血管導管時間>5 d 的成年患者，采取了綜合策略降低導管相關血流感染， 但導管相關血流感染的發(fā)生率仍持續(xù)高于當地基準值時使用抗菌藥物包被導管?,避免股靜脈置管-更高的感染率 -更易引發(fā)深靜脈血栓,,核心措施4-選擇置管部位,IVAD11 評估感染風險與器械并發(fā)癥危險性，選擇適當的穿刺部位?IVAD1

11、2 除非有醫(yī)學禁忌， 應使用上肢非隧道置管?,帽子--需蓋住所有頭發(fā)口罩--需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣、無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置,,核心措施5-最大化無菌屏障,穿刺操作時采用最大無菌屏障,內布拉斯加州立醫(yī)學中心CVC穿刺包,IVAD14 在插入中心靜脈導管之前，用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒皮膚，待干后穿刺?IVAD15 在插入外周靜脈導管之前

12、，用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒皮膚，待干后穿刺? 新建議 IVAD16 不在穿刺部位常規(guī)使用抗菌油膏預防導管相關血流感染,,核心措施6-消毒皮膚,,使用CHG皮膚消毒劑預防CVC-BSI,RCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護的對照. 8個研究，4143根導管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann I

13、ntern Med, 2002,?,原則：消毒范圍盡可能大，大于透明敷料的大小，消毒時，盡可能使用機械摩擦力臨床建議 CVC消毒范圍：15×15cm PICC消毒范圍：穿刺部位的上下＞20cm范圍，左右盡可能全面消毒。,,使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。,洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用,IVAD17

14、使用無菌紗布、透明或半透明聚氨酯敷料覆蓋穿刺IVAD18 透明或半透明聚氨酯敷料應每 7 天更換一次， 如果敷料不完整或者潮濕積液時應提前更換?IVAD19 如果患者多汗或者穿刺點出血或滲出時使用無菌紗布敷料，當敷料潮濕、松動、有臟物或檢查穿刺部位時，應更換敷料?并盡快替換為透明敷料?,,核心措施7-導管與置管部位的護理,,覆蓋透氣透明無菌貼膜,,IVAD20 成年患者可考慮使用含洗必泰的海綿敷料，以減少導管相關血流感染?新建議

15、IVAD21 考慮在成年患者中使用洗必泰進行日常消毒， 并將其作為降低導管相關血流感染的一項策略?IVAD22 除非有提前更換的指征， 隧道置管或植入性導管裝置的置入部位每 7 天更換一次敷料;置管部位全部愈合后，即不再需要敷料?IVAD23 更換敷料時使用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒中心靜脈導管穿刺部位，并待干?IVAD24 更換敷料時，單次使用 2%葡萄糖洗必泰 70%異丙醇(洗必泰過敏患者使

16、用碘伏乙醇)消毒外周靜脈導管穿刺部位，并允許晾干?,IVAD26 不將更換中心靜脈導管作為預防導管相關血流感染的一個常規(guī)方法?IVAD27 導管相關血流感染患者不可使用導絲輔助更換導管IVAD28 至少每班觀察外周靜脈置管部位， 發(fā)現外周靜脈炎時需記錄?當發(fā)生并發(fā)癥或者不再需要時應及時拔出導管?IVAD29 除非有臨床指征， 不常規(guī)更換外周靜脈導管，但制造商另有建議例外?,,核心措施8-導管更換策略,,導管維護的規(guī)定,外周留置針

17、成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換CVC,PICC,及透析導管不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換動脈導管和壓力傳感器不常規(guī)更換動脈導管一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,A,把評估導管留置必要性作為日常導管維護的一部分,B,一旦不再需要，立即拔除導管。,,每日評估,穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結。 導管

18、有無移動，脫出，回血。 敷料有無潮濕，脫落，污染。 肝素帽或正壓接頭有無松動、破損。,IVAD30 使用 2%葡萄糖洗必泰 70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒連接端口及導管接頭，導管接頭至少消毒 15 s，并待干后使用?IVAD31 不常規(guī)使用抗菌藥物預防導管相關血流感染?IVAD32 在插管前或應用中心靜脈導管時，不應常規(guī)鼻腔給藥或全身使用抗菌藥物預防細菌定植或血流感染?,,核心措施9-導管管理的一般總則,,用力擦

19、拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Children’s Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,,IVAD33 不應常規(guī)全身使用抗凝劑預防導管相關血流感染IVAD34 使用無菌生理鹽水沖管和封管IVAD35 引入新的血管內裝置或組件時，應監(jiān)測導管相關感染的發(fā)生率。IVAD36 當使用更安全的銳器裝置時， 醫(yī)務人員需確保系統的各組件兼容并固定，盡量減少

20、泄露和破裂?,12%CRBSI來源于污染的輸液接頭,微生物導致CRBSI,<1%污染液體,60%皮膚組織,12%污染的接頭,你是否了解- 正壓接頭的高感染風險,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU,,,開始應用正壓接頭,停止應用正壓接頭,M

21、aragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection contro

22、l and hospital epidemiology 2006;27(1),,正壓接頭增加CRBSI風險,*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,正壓無針接頭,分隔膜接頭,,無針輸液接頭,使用無針連接系統接入靜脈輸液管。使用無針連接系統時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）,通過使用適當的消毒劑(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（

23、IA類）,無針接頭每72小時更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。,,IVAD37 輸液管道每96小時更換一次，不應太頻繁，除非生產商另有要求?IVAD38 血、血制品輸入結束時或開始輸注的24h內應更換輸液管道(以較早者為準)IVAD39 輸入腸外營養(yǎng)及脂肪乳劑時需每24小時更換輸液管道?IVAD40 使用質量改進系統，支持恰當使用和管理血管內裝置(中心和外周靜脈導管)，并確保及時拔出?,,質量管理

24、應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作、詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估，以及置管后隨訪等。應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制,核心措施10-監(jiān)測與質量管理,提倡建立包括感染疾病專家、質量監(jiān)控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫(yī)院獲得性血行感染的病因學和發(fā)生率相關的數據系統,留置導管術時采用最大無菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮膚消毒

25、Chlorhexidine skin antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護理Post-insertion care,,預防CR-BSI： bundle,導管相關血流感染CR-BSI,一種常見的醫(yī)院感染一