導(dǎo)管相關(guān)血流感染分析解析

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防,,,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）： 指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）： 指由外周靜脈穿刺

2、插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 簡(jiǎn)稱(chēng)：CRBSI）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或

3、真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一） 1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無(wú)其他原因可解釋 。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)

4、 CRBSI=------------------------------ X 1000,,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。,實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）,從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。,CRBSI預(yù)防措施,2011年美國(guó)CDC指南CRB

5、SI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,Insertion bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰沐浴或擦身（ICU）,,,,,,,容易產(chǎn)生遺漏,,,,手掌,手背,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生,可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)

6、。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）,酒精類(lèi)手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),手衛(wèi)生,在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。（IC類(lèi)）置入動(dòng)脈、中心靜脈導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。（IA類(lèi)）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，

7、在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。（II類(lèi)）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。（IC類(lèi)）,病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到,病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來(lái)源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）,,最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施,CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無(wú)菌屏障,最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾。,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,1.在選

8、擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）,盡量使用鎖骨下靜脈,皮膚消毒,在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無(wú)關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒

9、應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。,穿刺部位敷料的應(yīng)用,當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過(guò)每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。,對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)，如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正

10、確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,輸注裝置的

11、更換對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類(lèi)）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類(lèi)）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚（丙泊酚）時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。,22,無(wú)針輸液接頭,使用無(wú)針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無(wú)針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類(lèi)）通過(guò)使用適

12、當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類(lèi)）,,為了降低感染率，無(wú)針接頭的 更換頻率不應(yīng)小于72小時(shí)一次。,正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn),*—2005年1月引入正壓無(wú)針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,正壓無(wú)針接頭,分隔膜接頭,24,沖封管裝置,首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率,,,抗生素封管、抗菌

13、導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無(wú)菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類(lèi))研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無(wú)被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來(lái)自醫(yī)院藥房。,全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素,

14、不可為了預(yù)防導(dǎo)管微生物定植或CRBSI，而在置管前或血 管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類(lèi)),CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換,禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 (IB類(lèi))禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類(lèi))對(duì)非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用

15、導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類(lèi))對(duì)于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類(lèi))如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)替換故障的非隧道式導(dǎo)管。 (IB類(lèi))使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。 (II類(lèi)),患者清潔,使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI(Ⅱ類(lèi)）,洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降B低CRSI的發(fā)生率減少抗生素的使